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急性心衰与慢性心衰遇上低血压，有何异同？ 两例精彩的病例分别来自上海交通大学医学院附属瑞金医院方跃华教授和南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院周芳教授。方跃华教授首先带来1例慢性心衰合并低血压病例。此例患者主因“活动时胸闷气急1年，加重伴咳嗽咳痰1周”入院。患者长期血压偏低，一般90/55 mmHg左右，入院时查体为86/56 mmHg。诊断为：心功能III级，扩张型心肌病，室性期前收缩，慢支、肺气肿、肺部感染，高尿酸血症。治疗心衰的很多药物具有降血压的效果，因此如何平衡心衰和血压之间的治疗十分关键。患者入院后5天治疗慢性心衰失代偿的症状有所缓解，调整药物为小剂量沙库巴曲缬沙坦、琥珀酸美托洛尔、螺内酯、呋噻米。患者出院后长期门诊规范随访，逐渐调整沙库巴曲缬沙坦剂量至200mg Bid，随着心功能的改善，血压不降反升，出院后5个月复查心脏超声示二尖瓣反流由中度变为轻度，6分钟步行试验也由出院时的375m增加至470m。方跃华教授指出，对于低心排量引起的慢性低血压，患者对低血压耐受性好，增加心排量是硬道理，同时患者的规范随访也起到了积极作用。 周芳教授分享了1例急性心衰合并低血压病例。患者因“咳嗽3月，下肢水肿伴呼吸困难1月，加重1周”入院，入院时血压84/56 mmHg，完善检查后诊断为：扩张型心肌病，心功能Ⅳ级，肺部感染。患者入院时处于急性心衰发作状态，血压偏低，治疗时存在很大困难。患者入院后予琥珀酸美托洛尔、呋塞米、螺内酯、多巴胺、左西孟旦、地高辛、沙库巴曲缬沙坦等治疗，患者急性心衰逐步缓解。为评估患者血流动力学状况，完善右心导管检查，同时因患者心脏纤维化广泛，建议考虑心脏移植，目前患者等待心源，出院随访中。周芳教授表示，对于急性心衰合并低血压患者，要积极寻找并干预病因，在血流动力学指导下，更有利于选择适合的药物治疗，而在药物治疗效果较差的情况下，应开展IABP等机械循环支持治疗，必要时考虑心脏移植治疗。 合理评估、综合判断，才能抢得先机 两个精彩的病例引发了参与嘉宾长时间的讨论，积极分享各自的观点与经验。袁璟教授表示对于慢性心衰合并低血压患者，首先要排除诱因，如感染、原发疾病、药物的使用等，而临床中患者有的表现出对低血压良好的耐受，有的则低血压症状明显，需要针对不同患者进行个体化治疗，能够使用RAS抑制剂等药物的患者可以从小剂量开始，但后续要滴定，并非小剂量一直维持，因为随着心功能的恢复，血压会有回升；因此患者在出院后随访过程中，患者健康教育必不可少。董蔚教授在分析急性心衰合并低血压情况时指出，对于此类患者明确病因是首要的，在治疗过程中，多巴胺等正性肌力药物与负性肌力药物如何取得平衡是个难点，血压无疑是一个重要的衡量指标；同时需要指出的是，血压并非唯一的靶标，而应该结合患者症状、灌注情况、尿量等开展多维度评估。 黄峻教授倾力助阵，后续精彩不容错过 黄峻教授通过一段视频，为大家阐述了心衰遇上低血压应如何处理。黄峻教授指出，对于医生来说，临床上心衰合并低血压比合并高血压更难处理，对于急性心衰合并低血压，要注意完善患者的评估与分级，合理应用正性肌力药物以及体外循环支持装置等；对于慢性心衰合并低血压，要从症状、坐位、卧位、立位等多方面评估血压，稳定型低血压患者可以从小剂量开始应用“金三角”药物。 徐东杰教授指出，心衰合并低血压预后较差，治疗时需要打破恶性循环，创造条件，优先使用对预后转归有好处的药物；在药物使用过程中，常规测定的血压为外周血压，可能患者中心动脉压尚可，因此要同时关注患者症状，在患者可以耐受的情况下，可能需要较长时间的药物剂量调整过程。金玮教授总结时表示，策划《心衰遇见系列》的初衷是希望通过分享病例、专家分析与讨论、大咖阐述观点等环节，让广医护人员了解心衰，综合思考并认真对待心衰；此次参会的四家医院都是首批通过中国心衰中心认证的单位，应该起到引领和示范作用，充分运用网络平台展开教学与交流，在后续的主题网络会议中，将继续讲述在不同情况下心衰应如何选择诊疗策略，助力心衰中心建设，推进心衰诊疗的规范化。 |
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