「危」莫大于心死 急性心衰该如何用药

临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰，或者心功能障碍。那么这些心衰的患者你会治吗？

基础治疗

阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦，除了具有镇静作用外，吗啡还可通过降低呼吸中枢和咳嗽中枢的兴奋性，减慢呼吸和镇咳，松弛气管平滑肌，改善通气功能。此类药物也被认为是血管扩张剂，降低前负荷，减少交感兴奋。应用吗啡。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。

CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。

用法：2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴老年患者慎用或减量。

利尿剂

襻利尿剂

作用于肾小管，静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷。

适用于急性心衰伴肺循环和 (或) 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。

常用药物：呋塞米

用法：先静脉注射 20-40 mg，继以静脉滴注 5-40 mg/h，其总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg，起初 24 h 不超过 160 mg。

噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂

仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。临床研究表明。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。

用法：氢氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺内酯20~40mg/d。

托伐普坦

新型利尿剂。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率 (Ⅱb 类，B 级)。

用法：起始剂量 7.5-15.0 mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至 30 mg/d。

小贴士

应用利尿剂需注意以下几种情况

1. 伴低血压（收缩压<90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用；

2. 大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如ACEI、ARB、血管扩张剂引起低血压的可能性；

3. 应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。

4. 出现利尿剂抵抗，可尝试以下方法：

①增加利尿剂剂量；

②静脉推注联合持续静脉滴注；

③2 种及以上利尿剂联合使用；

④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽；

⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。

血管扩张药物

此类药可用于急性心衰早期阶段。可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。

收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg 的患者通常可安全使用；收缩压在 90～110 mmHg，应谨慎使用；收缩压＜90 mmHg，禁忌使用。此外，HF-PEF 患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。如舒张压在60mmHg以上，通常冠状动脉血流可维持正常。

主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽 (重组人 BNP) 等，不推荐应用 CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。

硝酸酯类

在减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效。但应用类药物时应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。

用法：

硝酸甘油：起始剂量 5-10ug/min，每 5-10 min 递增 5-10ug/min，最大剂量为 200 ug/min；亦可每 10-15 min 喷雾 1 次 (400ug)，或舌下含服 0.3-0.6 mg/ 次。

硝酸异山梨酯：静脉滴注剂量 5-10 mg/h。需注意的是长期应用可发生耐药

硝普钠

适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。

用法：起始剂量 0.3ug·kg-1·min-1 开始，可酌情逐渐增加剂量至 5ug·kg-1·min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过 72 h。

萘西立肽 (重组人 BNP)

该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质。扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。

实际该药兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和较高神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。VMAC和PROACTION的研究推荐其应用于急性失代偿心衰。该药不改善预后。

用法：先给予负荷剂量 1.5-2ug/kg 静脉缓慢推注，继以 0.01 ug·kg-1·min-1 静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般 3 d。

ACEI

急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用 (Ⅱb 类，C 级)。AMI 后的急性心衰可试用 (Ⅱa 类，C 级)，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定 48 h 后逐渐加量 (Ⅰ类，A 级)，不能耐受 ACEI 者可应用 ARB。

小贴士

下列情况下禁用血管扩张药物：

1. 收缩压＜90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者；

2. 严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病；

3. 二尖瓣狭窄患者也不宜应用。

正性肌力药物

适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压 (≤85 mmHg) 或 CO 降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。

多巴胺 (Ⅱa 类，C 级)：其作用与剂量有关。

用法：

小剂量 (＜3ug·kg-1·min-1) 应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用；

大剂量 (＞5 ug·kg-1·min-1) 应用有正性肌力作用和血管收缩作用。

一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。

多巴酚丁胺 (Ⅱa 类，C 级)：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。需注意的是正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

用法：2-20 ug·kg-1·min-1 静脉滴注。

磷酸二醋酶抑制剂 (Ⅱb 类，C 级)：主要应用米力农

用法：首剂 25-75ug/kg 静脉注射 (＞10 min)，继以 0.375-0.750 ug·kg-1·min-1 静脉滴注。

左西孟旦 (Ⅱa 类，B 级)：是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩。正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。

用法：首剂 12ug/kg 静脉注射 (＞10 min)，继以 0.1 ug·kg-1·min-1 静脉滴注，可酌情减半或加倍。

小贴士

急性心衰患者应用此类药需全面权衡：

1. 是否用药不能仅依赖1、2次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；

2. 血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；

3. 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；

4. 此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；

5. 血压正常有无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

血管收缩药物

如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。

抗凝治疗

抗凝治疗 (如低分子肝素) 建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。

本文参考自《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》