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油面风医案一例 谢某某，男，14岁。绵阳东辰中学学生，体瘦，自小脾胃功能较差，患者自2019年在无明显诱因情况下，双侧眼睑出现散在白色皮疹，严重时满布上下，眼睑可分布凸起的鳞屑如冰霜样，局部眼睑皮肤发红干燥，严重影响美观，在市三甲中医院诊断为“油面风”，给予中药治疗（具体用药不详），初起治疗有效，但症状反复无常，未根治，近1年治疗逐渐无效，眼睑皮损扩大，进而出现手足发凉，遂在市三医院（综合三甲医院）检查，市三医院以“雷诺现象”进行风湿免疫检查，未见异常，故未予治疗。患者经同学家长推荐，于3月5日推荐我处就诊。 本次就诊： 患者因“反复眼睑白色皮疹3年，加重1年”就诊。四诊查察。 患者双眼睑白色散在皮疹，双侧眼睑淡红，略干燥，呈类似苔癣样改变，睑缘可见散在凸起的白色鳞屑，鳞屑固定无脱落，局部无瘙痒、疼痛感，无其他不适和异物感。后颈部见一2X2cm大小红色多角形扁皮丘疹，质地韧，表面粗糙，呈苔癣样改变，皮损处无不适感。自感手足发凉，余无不适，未见红白交替的“雷诺现象”，小便可，大便干，舌红，苔黄厚腻，脉洪有力。三医院血常规和风湿免疫检查未见明显异常。 审视病情，患者病程日久，除皮损外并无其他典型的油面风伴随症状，但其舌红，苔黄厚腻，脉洪有力，故依旧从起舌脉治疗，考虑此为湿热内聚，热重于湿之证，先以清热凉血为主，遂以日本汉方“温清饮”起手治疗。 当归片15g、川芎18g、生白芍20g、生地30g、黄连15g、黄芩18g、黄柏18g、栀子18g、川银花10g、连翘10g、荆芥15g、防风18g、薏苡仁30g、柴胡15g、桔梗18g、地骨皮18g、丹皮20g、水牛角15g、茯苓18g、川红花15g、桑白皮30g、枇杷叶15g、炙大黄4g、刺蒺藜18g、泽泻18g、滑石18g、石菖蒲18g。 嘱，三剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次200ml。忌食生冷瓜果，甜腻饮食，少食辛辣发散之品，并嘱咐家属因苦寒伤胃，服药6天后休息1-2天再行复诊，无须过急。 用药后，患儿眼睑部皮疹时起时消，但小便可，大便软，偶有一日2次大便，其分别间隔一周后于3月12日及3月20日复诊，查察舌脉，苔黄渐退，脉洪较前有所减弱，考虑为药效渐进之像，故上方不变，连用两次，每次三剂，医嘱不变，药后复诊。 四诊，3月26日复诊，四诊查察，用药后患儿眼睑部皮损基本控制消散，仅见散在白色皮损，舌红，苔白厚腻，右脉洪而有力，左脉濡。 审视病情，患儿症状控制，舌苔由黄转白，左脉由洪转濡，为热像渐退，湿阻气机之象，病证由热重于湿，转为湿重于热，故调整治疗，以四物消风散加利湿之品，养血祛风，清热利湿。 当归片18g、生地30g、赤芍18g、川芎12g、荆芥18g、防风12g、白鲜皮18g、蝉蜕6g、柴胡12g、大枣15g、地肤子30g、珍珠母30g、苦参6g、皂角刺18g、乌梢蛇6g、刺蒺藜18g、薏苡仁30g、泽泻18g、滑石20g、石菖蒲18g。 三剂，水煎服，医嘱大体不变。 五诊4月2日复诊，本次就诊，症状变化明显，本周用药过程中，右眼皮损基本控制，无新发，左眼稍重，但意外惊喜，患者后颈部2X2cm大小的红色皮损由红转为肉色，表面粗糙感降低，舌红，苔白厚腻较前减轻，双手脉濡。 考虑本次效果明显，且方中以趋湿为主，故连开四剂，药毕复诊。
（4月2日眼部和颈部皮损） 六诊4月9日复诊，患者后颈部皮损已基本恢复为正常颜色，在手电照射下方能看见原有皮损，局部触摸有一定粗糙感，双眼睑淡红色退去，颜色和周围皮肤颜色一致，右眼睑皮损状态仍稳定，左眼睑皮损反复，左睑缘白色皮疹稍增多，本周饮食差，不思饮食，小便可，大便溏，舌红，苔白润，脉濡。 审视病情，患者舌苔已转为白润，湿气已去之八九，而出现饮食少，大便溏，此为余湿内停中焦以及长期药物的影响脾胃所致，遂以苓甘五味姜辛汤合参苓白术散加减，以建中阳，渐消水饮，方中加当归、升麻、乌梅、炙白芍，以分离三焦之水，当归通，升麻散，乌梅收，炙白芍敛，再以玄参、麦冬稍稍养阴清热，兼顾可能的余留之热。 潞党参35g、茯苓18g、炒白术15g、白扁豆15g、陈皮12g、山药30g、甘草6g、北五味12g、干姜3g、大枣20g、当归15g、升麻12g、乌梅12g、炙白芍25g、玄参20g、麦冬18g、灯心草6g、神曲10g。 两剂，水煎服，两日一剂，一日三次。考虑用药时间长，故仅开药两剂，给脾胃自我恢复之机，以观后效。
（4月9日眼部和颈部皮损） 七诊4月16日复诊，患者背部皮损无变化反复，而右眼睑皮损有少许增多，左眼皮损明显减少，近日有轻微鼻塞流涕的外感症状，舌苔白腻，脉浮。 思考病情觉得有所疑问，按道理前期治疗均是按部就班的药进病退，为何又有新的皮损出现，以及腻苔等湿聚之像，遂详细追问病史，得知本周患者在校运动后连续服用了一段时间未加热的凉牛奶，故特别强调一定严格忌口生冷，以防湿聚病变。 处方仍以四物消风散，两剂，方中本也有荆防之品，能兼顾轻微外感，未再额外加药。在本次复诊过程中，家属也表现出了对于病情反复的担忧，略感焦躁，考虑患儿总体病情趋于稳定，故建议药毕后休息一周，给肠胃以充分的自我休息，如症状渐退，后续继以健脾收湿即可，如果药停病复，则再寻他法。
（4月16日眼部和颈部皮损） 4月27日，星期五，家属微信告知，孩子返家之后见面部和背部皮疹及皮损尽数消失，皮肤色泽如常，高兴万分，予照片确认后，发现皮肤的确恢复正常，询问孩子胃口，肠胃功能已正常，整个服药期间也未自述手足发凉的问题，固告知可以停药，后续自我饮食调节，继续保持生冷忌口，少食辛辣甜腻之品即可，如有病情复发及时复诊，微信随访。 此例，历时四年的“油面风”病症，经过1个多月的治疗，愈。
（4月27日眼部） 按语： 油面风又称面游风，是头发，面部皮肤瘙痒潮红，有油腻黄屑或干燥细碎白屑的一种慢性炎症性皮肤病，和现代医学的脂溢性皮炎相似。本例患者，虽无瘙痒，但局部皮肤发红，时起白屑，就诊时舌红，苔黄厚腻，脉洪有力，还是基本符合油面风的诊断，故也依从中医院给出的诊断，后续辨证以治之。 本病治疗用方有几点心得总结如下： 患者前期舌脉湿热之像非常明显，故用重剂以清之，方以日本汉方“温清饮”主之，温清饮出自明·龚延贤《万病回春·血崩门》，原方以四物汤温补养血，以黄连解毒汤清热凉血，以治妇人血崩。而日本汉方“一贯堂”，将本方广泛用于皮肤病，甚至用于改善“一贯堂医学”三体体质（脏毒症、瘀血证、解毒症）中的解毒症体质，并在本方上合以柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤、连翘解毒汤等应用甚广，我们在临床上以“温清饮”治疗皮肤病，也是吸取了日本汉方医的理论。 本例患者，病程长达四年之久，仍有明显的火热之象，而温清兼顾的温清饮对于此类慢性炎性皮肤病，尤其兼有津液损伤，皮肤干燥之像者为必用之方。方中以四物汤生血、润燥、活血，以改善肝之血流；以黄连解毒汤入心包，清三焦郁火，化五脏之热。本方用于皮肤病时汉方医多加银翘、荆防、薏苡仁用于改善体质，另习加柴胡；而本例患者黄厚腻苔，脉洪有力，虽平素体质肠胃略差，但考虑其服用三年中药均可耐受，此和其年轻体胜的自然体质有关，故而敢于“打破一切坛坛罐罐，推倒旧砖瓦，建立新生活”，在汉方温清饮的基础上合以犀角地黄汤，并对药对进行了加强，给柴胡配桔梗，增强升提之力，使药以达面部，桑皮配枇杷叶以清肺热，以求肺主皮毛，让药达眼睑末梢，丹皮配骨皮，增强清郁热之力，以红花、酒军、蒺藜，既治血热瘀滞，又防药凉留淤，最后用茯苓、泽泻去湿，以滑石、石菖蒲去腻(苔)。 患者连用三周，推陈出新，黄苔一扫而光，后续也未再出现，脉像由双手洪大有力，逐渐减退，进而左手脉最先转为濡脉，而左手偏“血”，右手偏“气”，这样的脉像表示血热已去，湿郁热存，故而治疗由清热为主，改为趋湿为主，方以四物消风散加减。 消风散出自《外科正宗》本为治疗风热瘙痒之首方，合以四物汤则有了养血祛风之效，因患者热像已退十之八九，故配伍时去原方知母、石膏，仅留苦参兼清血热，加乌梢蛇，皂角刺、透骨搜风，以求能寻得本病顽疾之所在，余下药物仍以祛湿润肤为主。 因为本方本就是以治疗皮肤病为主，在实际应用中，可能因为眼睑等位于高巅之上，故见效较慢，而位于颈部的皮损最先表现出了效果，颈部皮损由红转白，进而恢复肉色，其高凸粗糙的皮损也渐渐消退为正常皮肤，也正是这一迹象证明了治疗方向的正确。而舌像也由腻苔慢慢褪去，在第六次复诊时腻苔尽消，舌苔变为白润苔，表明湿邪已去，治疗改为健脾除湿为主，方以参苓白术散合苓甘五味姜辛汤加减。 参苓白术散世人皆知，无需过多解释，而苓甘五味姜辛汤温中焦，化水饮，对于轻微少许余留水湿效果甚佳，方中配以当归、升麻、乌梅、炙白芍等品，能化三焦、膜原之湿，在治皮肤病中，余尤喜乌梅，常以乌梅汤治疗顽疾固癣。 最后，患者因为贪食生冷导致病症反复，幸而及时制止，避免了功亏一篑；而适时的中病即止停药，让身体自我恢复，脾胃自建，阴阳平复，后续顽疾无药自愈，自以为是画龙点睛之笔。 本案治疗虽不敢自诩完美，但见招拆招，颇有两军对峙，遣将布阵之感，最后完美收官，既是患者之愿，也是医者之幸。 |
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