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【概述】 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤,多发生于30至45岁之间的妇女主要由于子宫平滑肌,细胞增生所形成,其确切名称应为“子宫平滑肌瘤”。本病的发生,可能与卵巢激素有关,因为多发生于妇女卵巢功能旺盛年龄。绝经期雌激素水平下降后,肌瘤一般停止继续生长渐萎缩,根据肌瘤的生长部位不同,临床上可分为“子宫体肌瘤”子宫颈肌瘤。依其发展方向不同,可分为黏膜下,间质性浆膜下肌瘤。以间质性肌瘤为多见,多数子宫肌瘤无症状,一般在盆腔检查时才发现肌瘤大的,症状与体征较明显,故诊断并不困难,在中医妇科学中本病属于“癥瘕”,“石瘕”范畴,其临床表现多为月经变化主要为月经量增多亦有经期延长或阴道不规则出血,较大的子宫肌瘤可在腹部摸到,大型子宫肌瘤可引起,某些压迫症状,如压迫膀胱时引起尿频尿急或尿潴留,压迫直肠时引起便秘腹胀,压迫盆腔组织可引起下腹部疼痛,腰部酸痛等症状。此外如贫血白带增多,不孕;若反复经血过多者,亦可出现头晕,心悸,乏力面色萎黄,舌质淡等气血两虚的症状。本病由于子宫内存在实质性的病变,中医认为与气滞血淤,或痰湿壅聚有关,妇女因经期产后,气血运行不畅余血未净,淤结胞宫,形成肿块;或因素体气虚不能正常运行痰湿,痰湿之邪壅阻冲任,结于胞宫而成肿块,淤与痰湿均属有形之实邪,但所以导致这种邪气之凝聚,往往由于身体不健,或肿瘤生长后,而致失血过多,这均可导致气血虚衰。故构成本病之机理,每呈虚实夹杂的情况。在《灵枢·水胀篇》有与子宫肌瘤临床症状相符的记述,并提到本病的病因病理。如“石瘕生于胞中,寒气客于子门子门闭塞,气不得通恶血当泻不泻,血不以留止,日以益大状如怀孕,月事以时下指出胞宫为寒邪所侵子门闭塞,气血受寒而凝结,运行不畅,淤结而发生本病,又因胞宫为寒邪所侵之后,冲任二脉亦受累,引起月经失调。
【诊断要点】 根据症状或体征即可诊断: (一)主要症状为月经过多,其典型特征是: 1.有长期反复的阴道出血,长者可达数年之久。 2.阴道出血量较多,尤其是黏膜下肌瘤,肌壁间肌瘤次之。 3.常表现为不规则阴道出血和血性白带。 4.除月经过多外,部分病人可有痛经或坠痛,肿瘤局部有压痛,并伴有发热呕吐,体温上升,需与妊娠合并其他急腹症鉴别。 5.出血多可有继发性贫血症状。 (二)体征 1.腹部检查,如果肌瘤较大,可在下腹部摸到质硬无压痛的包块表面可有不规则的球形或有结节感。 2.妇科检查:子宫不规则增大肌壁间或黏膜下肌瘤,有时可使子宫呈均匀增大,浆膜下肌瘤可触及子宫上有结节状,肿物,质硬,检查时,推动肌物,宫颈也随之移动,黏膜下肌瘤如突出子宫口可触到,或用窥器检查时看到。 (三)探针探测宫腔,利用探针探测宫腔,如是肌壁间及黏膜下肌瘤,可使宫腔变深,或宫壁侧有块状物突出,或宫腔变形。 (四)子宫碘油造影:是子宫肌瘤较好的诊断方法之一,可观察宫腔形状黏膜下肌瘤可见到充盈缺损。 (五)超声波检查:利用超声波检查,是诊断子宫肌瘤最常用的方法之一,绝大多数患者都可以得到确诊,并可确定子宫肌瘤的部位与大小,可将肌瘤与囊肿及妊娠子宫鉴别。 (六)并发症:子宫肌瘤患者合并不孕,如合并妊娠时,相互之间会产生一定影响。妊娠可使肌瘤发生红色变性,引起急性腹痛等症状,肌瘤对于妊娠亦造成不良影响,妊娠早期肌瘤易引起流产;晚期可引起早产或胎位不正,嵌顿于盆腔内的肌瘤,可以阻塞产道造成难产。多发性子宫肌瘤可影响子宫正常收缩,使产程延长,发生产后出血,同时影响胎盘的正常剥离。 【辨证论治】 (一)辨证要点 1.辨气血:包块坚硬不移,推揉不散,病在血分,证属癥;聚散无常;推揉转动,病在气分,证属瘕。 2.辨虚实:病之初期肿块胀痛明显者,此为邪实为主;中期包块增大,质地较硬,隐隐作痛,月事异常,面色欠润者,多属邪实正虚,后期胀痛甚剧肿块坚硬如石,全身赢弱者,多属正虚。 3.辨善恶,癥瘕发展缓慢,按之柔软活动,精神如常,面色光泽者,多为善证,预后良好。若癥瘕日益增大,按之坚硬疼痛剧烈,伴有或崩或漏,或五色带下,形瘦面黯者,多为恶证。 (二)治疗原则:活血化淤,软坚散结,攻坚破积为本病治则,但应注意攻邪,扶正两个方面,体质强者攻积为主,当遵“衰其大半而止”之者,不可猛攻峻伐,以免损伤无气。正如《妇科经论·癥瘕祛壁证》引李东坦之言,“久以胃气为本,治法当固元气佐伐之剂,必需待岁月,若期速效以竣剂,反致有误也”。 (三)分型治疗 1.气滞型 症状:积块不坚,推之可移,时聚时散,痛无定处,或有经行后期,量少,经行腹痛,或带下量多,小腹胀满,胸闷嗳气,精神抑郁,苔薄润,脉沉弦。 治法:行气导滞,破淤消癥。 方药:大七气汤加减。 处方:香附15克,青陈皮,木香、三棱各10克,术12克,桔梗10克,肉桂5克,枳壳15克,川楝子30克,甘草6克。 加减:月经后期,量少者,加当归,川芎,川膝各10克,少腹痛甚,按之有块者,加荔枝核,橘核仁各15克,玄胡15克包块疼痛拒按者,去木香,川楝子,加刘寄奴15克,姜黄10克,乳香,没药各6克;白带多者加贯众10克,蕺菜15克,苡仁30克,蒲公英30克,谷芽30克。 2.血淤型 症状:胞中积块坚硬推揉不散,固定不移疼痛拒按,月经延后或量多,色紫黑夹有血块,面色黯晦,肌肤乏润,口干不欲饮水,舌质紫暗边有淤点脉象沉涩。 治法:活血化淤,破积消癥。 方药:轻证用桂枝茯苓丸加味。处方:桂枝10克,茯苓15克,丹皮10克,赤芍15克,桃仁10克,三棱10克,莪术12克,川牛膝15克。 重证:用大黄蟅虫丸加减。处方:大黄1克,水蛭10克,杏仁10克,白芍15克,蛇虫10克,桃仁10克,蛴螬10克,蟅虫10克,干漆10克,莪术1克,甘草6克。 加减:月经过多崩漏不止者加蒲黄15克,五灵脂炭15克,血余炭15克,茜草炭15克;带下量多者加苡仁30克,山药,扁豆各15克,芡实15克;月经量少或闭经者加丹参30克,泽兰15克,川牛膝15克;腰痛甚者加寄生30克,续断15克;经行腹痛甚者加玄胡15克,乳香,没药各6克,纳呆食少者加陈皮10克,砂仁12克,炒谷芽各30克。 3.痰湿型 症状:下腹部包块按之柔软,时或作痛或伴月经失调。闭经带下量多,色白质黏腻,或形体肥胖,肤色晄白,平素痰多,胸闷欲呕,头眩耳鸣,恍惚不寐,小便不多,舌苔白腻,脉细濡或沉滑。 治法:理气化痰破淤消徵。 方药:开郁二陈汤加减。 处方:法半夏15克,陈皮12克,茯苓15克青皮10克,香附15克,川芎10克,莪术15克,木香10克,苍术10克,三棱10克,枳实10克,鳖甲15克。 加减:脾胃虚弱,神疲纳差者,加党参15克,白术15克,痰湿日久化热者加红藤,败酱草各30克,桃仁10克,炮甲10克,体壮形实者加青礞石20克,葶苈子10克。 4.湿热淤结型 症状:下腹部包块疼痛而胀,时有腰骶疼痛,白带量多,色黄臭秽,可伴见经期延长,月经量多,经期疼痛加重溲黄,苔黄腻,脉弦。 治法:清热解毒利湿祛淤散结。 方药:银甲丸加减。 处方:银花15克,连翘15克,蒲公英30克紫花、地丁15克,红藤15克,大青叶15克,茵陈20克,椿根皮20克,鳖甲15克,生蒲黄15克,炮甲10克,三棱10克,莪术15克,桃仁10克,红花15克,川芎15克。 加减:腰痛甚者加续断15克,寄生30克,枸脊15克,防己15克;带下量多,色黄臭秽者,加鱼腥草,贯众各15克,败酱草30克,纳呆胸闷者加白蔻仁15克,砂仁10克,川朴15克,小腹痛甚者加玄胡15克,白芍30克,甘草10克,乳香,没药各6克。 附:单方、验方。 (1)化淤止血软坚汤《罗元凯方》。 处方:益母草30~40克,岗稳根(草药)140克,桃仁10克,海藻、续断各15克,乌梅15克,荆芥炭10克,生牡蛎,珍珠母各30克,何首乌30克。 主治:适用于子宫肌瘤,月经期出血过多或延长者。 (2)化淤消癥汤。《罗元凯方》。 处方:桃仁,橘核,乌药,海藻各15克,三棱,莪术,郁金各10克,生牡蛎,珍珠母,党参各30克,桑寄生,制首乌各30克。 主治:适用于子宫肌瘤之非月经期。 按语:二方皆为治疗子宫肌瘤属于气滞血淤型者。 (3)燥湿化痰散结汤。(罗元凯方)。 处方:苍术,白术,橘核,乌药,桃仁,桂皮,法半夏各15克,陈皮10克,生牡蛎,珍珠母,茯苓,黄芪各30克。 主治:本方适用于痰湿结聚型的子宫肌瘤者。 (4)桂枝茯苓丸加味汤。 处方:桂枝30克,茯苓,桃仁,赤芍各20克,丹皮15克,头10克,艾叶40克,鸡血藤60克,透骨草30克,追地风0克,五加皮20克,炮甲10克。 用法:纱布包后水煎,使其发热,在包块上外敷,日二次,每包可用一周10日为一疗程。本方:适用于血淤型子宫肌瘤。 (5)丹参15~25克,赤芍,橘核,山豆根各10~20克,香附,桂枝,山慈菇各6~12克,桃仁10~15克,三棱120克,荔枝核15~20克。水煎服,早晚各1次。或于月经净后第七天灌汤,经期停药,药量由小逐渐增加。 本方:适用于子宫肌瘤,卵巢囊肿。 (6)化淤消癥汤。 处方:生黄芪30克,白术15克,三棱,莪术各10克,鸡内金15克,浙贝母,鳖甲各15克,生牡蛎,首乌,寄生,荔枝核丹参各30克,当归15克。 主治:癥瘕:子宫肌瘤,卵巢肿瘤,盆腔炎症性包块等。 (7)宫瘤消癥汤。 组成:党参15克,生黄芪60克,桂皮10克,茯苓15克,赤芍15克,牡丹皮12克,桃仁12克,三棱15克,莪术15克,远志15克,小茴10克,拌当归18克。 功能:补气活血,消癥散结。 主治:子宫肌瘤,附块包块,卵巢囊肿等。 服法:日1剂,水煎服。或碾末水洗为小丸亦可。 |
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