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国医大师丁樱系河南中医药大学第一附属医院教授、主任医师，在治疗蛋白尿方面积累了丰富的临床经验，现将丁樱治疗小儿蛋白尿经验总结如下。 蛋白尿是各种原发性或继发性肾小球疾病的主要临床表现之一，不但短期内难以控制且易反复，即使一般症状好转消失，尿蛋白也可长时间存在。部分患者隐匿起病，仅以蛋白尿为早期表现，发病之初无其他任何自觉症状。蛋白尿尤其是大量蛋白尿危害甚笃，不仅能引起水肿、胸腹腔积液、营养不良、血栓形成等并发症，而且能促进肾小球硬化及肾纤维化，加速肾损害进展。因此，积极治疗蛋白尿、减少尿蛋白排泄，可以保护肾功能，防止肾小球硬化，延缓慢性肾衰进展，从而改善患儿的预后。 证治分型 蛋白尿见于不同的肾脏疾病中，丁樱常根据其伴随的不同临床表现，确立为以下数型进行施治。 脾肺气虚型临床症见面目浮肿、神疲乏力、面色萎黄、气短懒言、易患感冒、食少纳呆、自汗便溏、腰背酸软，舌质淡胖，边有齿痕、苔白而润，脉细弱无力，治以健脾补肺、益气固表。方药常选用玉屏风散合参苓白术散或补中益气汤加减：黄芪20g，党参12g，白术12g，茯苓12g，防风6g，扁豆12g，山药12g，薏苡仁12g，芡实9g，金樱子9g，益母草12g，苏叶6g，杏仁6g。自汗明显者加浮小麦15g，生龙骨15g，生牡蛎15g；食少纳呆加焦麦芽12g，焦神曲12g，焦山楂12g；腰背酸软加杜仲9g，牛膝9g，续断9g（以上剂量为6岁小儿用量，其他年龄适当增减，下同）。 脾肾阳虚型临床症见神疲乏力、面色㿠白、畏寒肢冷、腰膝酸软、纳呆便溏，甚或五更泄泻、小便频数、夜尿频繁、口淡不渴、手足不温、足跟常痛，舌质淡有齿痕、苔白滑，脉沉无力，治以健脾补肾、温肾壮阳。常选右归丸、无比山药丸加减：黄芪20g，党参12g，桑寄生12g，菟丝子12g，肉苁蓉9g，巴戟天9g，怀牛膝9g，仙灵脾9g，山萸肉9g，泽泻12g，熟地12g，茯苓12g，山药12g，杜仲9g，芡实9g，金樱子9g；夜间遗尿者加桑螵蛸12g，沙苑子12g；手足欠温者加桂枝6g，细辛3g。 肝肾阴虚型临床症见五心烦热、心烦急躁、潮热盗汗、颧红如妆、头晕耳鸣、目睛干涩、视物不清、腰酸腰痛、咽干口渴、小便短少、可伴血尿、舌红少苔、脉细数，治以滋补肝肾、滋阴清热。方药常选用一贯煎合知柏地黄汤加减：知母9g，黄柏9g，生地12g，熟地12g，山药12g，山萸肉9g，丹皮9g，地骨皮12g，土茯苓12g，泽泻9g，当归9g，枸杞子12g，麦冬12g，川楝子6g，芡实9g。伴血尿者加女贞子12g，墨旱莲12g，三七粉3g；咽痛者加凌霄花15g，冬凌草15g，桔梗6g。 气阴两虚型临床症见神疲懒言、气短乏力、食少纳差、腰痛腿软、颧红盗汗、手足心热、口渴欲饮、蛋白尿时轻时重、劳累后加重、大便干结、咽痛咽红，舌质略红、苔薄，脉细弱无力，治以益气养阴、补益脾肾。常以参芪地黄汤合生脉饮加减：太子参12g，生黄芪20g，菟丝子12g，桑寄生12g，麦冬12g，五味子6g，生地12g，山萸肉9g，山药12g，丹皮9g，茯苓12g，泽泻9g，旱莲草12g，益母草12g。咽部不适加凌霄花15g，木蝴蝶6g。 阴阳两虚型临床症见精神困倦、食少乏力、面色㿠白、畏寒肢冷、腰膝酸软、手足心热、渴欲饮水、小便短少，舌淡红少苔、胖润有齿痕，脉象沉细无力，治以阴阳双补、调补脾肾，常以地黄饮子加减：生熟地各12g，麦冬12g，石斛9g，五味子6g，巴戟天9g，附子6g，桂枝6g，茯苓12g，山药12g，山萸肉9g，肉苁蓉12g，枸杞子9g，菟丝子12g，知母9g，丹皮9g。腰膝酸软加怀牛膝9g，杜仲9g；食欲不振加炒麦芽12g，炒神曲12g，焦山楂12g。 肝郁不舒型临床症见肢体浮肿、胸胁窜痛、少腹胀闷、胸闷喜太息、情志抑郁、心烦易怒、易发脾气、欲卧不能卧、欲行不能行、食欲不振，女孩乳房胀痛、月经不调，舌淡苔白，脉弦。各种肾脏疾病长期蛋白尿经久不消，对儿童常产生严重的心理负担，致肝气不舒、肝气抑郁。治以疏肝解郁、行气利水，常以逍遥散或柴胡疏肝散加减：柴胡9g，白芍12g，当归9g，白术12g，茯苓12g，薄荷6g，香附子9g，川芎9g，陈皮9g，益母草12g，生姜6g，甘草6g。无名烦躁者加合欢花12g，佛手12g；失眠多梦者加炒枣仁12g，柏子仁12g。 风邪外感型临床症见发热、恶寒或恶风、面目浮肿、咳嗽、鼻塞流涕、咽部不适，有风寒、风热之分。风寒外感者痰白而稀常流清涕、咽部不红、口淡不渴，舌质淡，苔薄白、脉浮紧；风热外感者痰黄而稠，常流浊涕，咽红咽痛、喉蛾肿大、心烦口渴、小便短赤、舌质红、苔薄黄、脉浮缓而数。风寒外感者治以散寒解表、宣肺利水，方选三拗汤合防己茯苓汤加减：麻黄6g，杏仁9g，汉防己9g，黄芪20g，茯苓12g，桂枝6g，苏叶9g，防风9g，益母草12g，生姜6g，甘草6g，大枣5枚。风热外感者，方选银翘散加减：金银花15g，连翘15g，荆芥9g，薄荷6g，牛蒡子9g，桔梗6g，芦根15g，淡竹叶12g，蝉衣6g，僵蚕9g，甘草6g，车前草15g，猫爪草15g。咽喉肿痛加蒲公英15g，猫爪草15g。 湿热内蕴型临床症见肢体困重、脘腹胀满、胸闷不饥、心胸烦热、口苦口腻、口渴不欲饮、腰酸腰痛、皮肤疖肿、小便短赤、大便黏滞不爽，舌尖红、苔黄厚或黄腻，脉濡缓，治宜清利湿热、解毒清热。三仁汤合四妙散加减：薏苡仁12g，土茯苓12g，滑石15g，杏仁9g，法半夏6g，厚朴6g，白豆蔻6g，竹叶12g，通草6g，萆薢12g，石韦12g。皮肤疖肿、疮疡者，常合用五味消毒饮；若有小便频急、灼热涩痛者，多合用八正散加减。 瘀血阻滞型临床症见肢体浮肿、面色晦暗或面色灰滞、唇甲紫绀、肌肤甲错、腰部疼痛、疼有定处、痛处拒按，按之痛甚，轻则俯仰不便，重则不能转侧，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、苔白，脉涩，治以活血化瘀、通经活络。方选血府逐瘀汤加减：川芎9g，当归9g，赤芍12g，生地12g，桃仁9g，红花6g，枳壳9g，桔梗6g，柴胡9g，川牛膝9g，丹参15g，鸡血藤15g，三七粉3g，益母草12g。 治疗特色 别具一格，从肝论治丁樱认为，各种肾脏疾病所致的蛋白尿日久难消，宜从肝论治，灵活应用调肝的药物，使肝气得舒、疏泄功能正常，常能获得佳效。水肿、蛋白尿的发病，一般认为与肺脾肾的关系最为密切，丁樱在研究和临床中发现，与肝的关系亦至关重要。如前所论，肝肾同源，肝气的疏泄功能正常，精微物质才能封藏于肾而不外泄，若肝失疏泄、肝气郁滞则会影响津液的输布及精微物质的封藏，而致津液停滞、精微物质流失，从而导致水肿及蛋白尿的发生。除了肝的功能失调直接导致蛋白尿的发生之外，肝脏还通过与肺脾肾的广泛联系影响水津的代谢，影响精微物质的敷布、统摄及封藏。肝脏功能失调常致肺脾肾功能失调，使水液不循常道，精微物质下泄，是水肿、蛋白尿发生的重要机制。各种肾脏疾病、长期水肿蛋白尿经久不消，对儿童常产生严重的心理负担，致肝气不舒、肝气抑郁，直接或间接影响肾的蛰藏，往往使病情加重或经久不愈。因此，丁樱在治疗水肿及蛋白尿时，非常重视对肝的调理，以复其疏泄之职。对肝气郁滞者，常辨证加入柴胡、香附子、合欢皮；肝阳上亢者，常加入天麻、钩藤、川牛膝；肝胆湿热者，常加入柴胡、黄芩、龙胆草等。还特别强调心理疗法，使患儿心情舒畅，忘掉疾病所带来的痛苦，对肾系疾病的恢复有明显的促进作用。 善用藤药，畅通肾络各种原发性或继发性肾脏疾病蛋白尿，往往反复发作，或长时间不消失、病程长、容易复发、缠绵难愈。中医学有“久病入络之说”，认为邪入络脉是造成病变迁延难愈的主要病机。外感六淫及水湿、湿热及瘀血等病邪，久居体内、阻遏气血，使气血不畅、肾络瘀阻、络脉瘀滞不通，是导致水肿、蛋白尿经久不消，甚至出现肾功能衰竭的关键所在。因此，小儿肾系疾病特别是蛋白尿久不缓解的患儿，治疗上给予通经活络、祛除络中病邪，使肾络通畅，是治疗蛋白尿的重要治法。丁樱认为病久之邪，深入于络，肾络不通，非一般活血药物所能畅通，故有络邪易入难出之谓。通过多年临床实践，观察到藤类药物常能够深入络脉，畅通肾络，逐出滞留其间的病邪。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤蔓之属，缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，为通络之佳品，临床常辨证使用雷公藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤等藤类药品。对于外感风邪、伏于肾络，每遇外感诱发或加重者，常用青风藤、海风藤以祛风通络，除肾络伏风；湿热内蕴、阻于肾络者，以忍冬藤、络石藤清热利湿、解毒通络；瘀血阻滞、肾络不通者，以红藤祛瘀活血、化瘀通络；病程日久耗伤气血，血虚致瘀阻于肾络者，以鸡血藤、首乌藤养血补血、活血通络。雷公藤为所有藤类药物的代表，常应用于各种证型之中。现代研究认为，雷公藤具有较强的抗炎、抗自由基、抗氧化及免疫抑制作用，对免疫介导的肾小球疾病可发挥抗炎和免疫调节作用，因而可减轻肾脏病理改变，减轻蛋白尿。 活血化瘀，贯穿始末肾病患儿由于肝脏合成有关凝血的物质增加，抗凝血酶Ⅲ自尿中丢失，血浆纤溶酶原活性下降，高脂血症时，血黏稠度增加、血小板聚集性增强，感染或血管壁损伤，激活内源性凝血系统，皮质激素的应用促进高凝，利尿剂的应用致血液浓缩等多种因素，导致患儿普遍存在明显的高凝状态。肾病高凝状态属于中医瘀血范畴，同前所述，肾病形成瘀血的病理环节很多，瘀阻肾络、精流不畅从而形成蛋白尿，并使之顽固难消。瘀血是导致肾病蛋白尿缠绵难愈、反复难消的重要病理因素。瘀血化水，水病累血，相互影响，存在于肾病的整个病程之中，因此，丁樱强调活血化瘀应贯穿肾系疾病蛋白尿治疗的始终。常在辨证施治的基础上，全程加入活血化瘀药物，常选药物有当归、丹参、桃仁、红花、丹皮、赤芍、川芎、泽兰、益母草等；尿血者以三七、蒲黄炭、茜草为佳，化瘀止血、止血而不留瘀；瘀血重者，给予水蛭、虻虫、制大黄破血逐瘀；血中胆固醇过高，高凝血瘀者喜用既有消肉食积滞又有活血化瘀功效的生山楂；气滞血瘀者常加入既有活血又有行气作用的郁金、三棱、莪术等。临床研究亦证实，活血化瘀药能够改善患者的高凝倾向，抑制肾病病理改变，并可明显提高肾病蛋白尿的缓解率，缩短缓解时间，减少复发率。（都修波 闫永彬 河南中医药大学第一附属医院儿科医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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