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自主神经系统（ANS）是中枢神经系统的一部分，负责调节身体对内部和外部环境变化的内部反应。由于这些反应必须是瞬时的，并且需要在 '运行中 '进行修改，因此它们需要是自动的，因此不受自愿控制。然而，有一个压倒一切的情感和更高的中枢成分来修改这些自动反应。 自主神经系统的执行由两大部门组成：交感神经和副交感神经。交感神经系统有一个颈椎（C1-C6）和胸腰椎（T1-T12和L1-L4）的外流。副交感神经系统有一个颅骶部的流向。自主神经系统的交感和副交感通常倾向于产生相反的作用，并串联起来。在静止状态下，一个器官系统的最佳功能是由先天的交感和副交感神经的存在来保证的，这种存在导致两个系统的相互刺激的稳定状态。根据情况的变化，一个系统会取代另一个系统，以产生必要的功能变化。 自律神经系统在对神经内分泌轴的反应中也有精妙的联系。交感神经的刺激导致肾上腺髓质被激活，向血液中释放大量的去甲肾上腺素和肾上腺素，在这些情况下造成交感神经反应的放大。这种独特的协调主要是通过下丘脑实现的，它是神经和内分泌反应的大枢纽。在脑干中，主要的整合核是孤束核（NTS），它通过第9和第10颅神经接受传入。NTS的各种亚核对来自心脏、大血管、呼吸系统和胃肠系统的内脏或化学感受器敏感。尾部NTS整合这些不同的刺激，并将回路投射到下丘脑、杏仁核、脑岛、扣带回和额叶皮层，反过来从这些区域接受丰富的互感神经。投射到延髓的呼吸核，整合呼吸功能。此外，还有对延髓周围地区和第三脑室周围的各种亚核的来回投射。因此，下丘脑是关键的协调中心，整合来自边缘皮层、神经内分泌系统和其他区域的冲动。从这里到NTS的投射决定了微调的ANS输出。 在重症监护环境下，理解急性自主神经失调的重要意义在于高级皮质中心和某些关键的脑干核团在整合自主神经输出方面发挥的重要作用。一般来说，高级皮质中心对脑干核团起到抑制作用，以抑制ANS输出。正是当与这些抑制性冲动脱节时，低级中心就会不受控制地发射，产生自主神经风暴。  重症监护环境下自主神经失调的机制  自主神经风暴的一个主要原因是自主神经系统与高级抑制中心的断裂。阵发性自主神经不稳定伴肌张力障碍（PAID）综合征可以用这种机制作最好的解释。 由于NTS是ANS的主要整合器，对NTS的任何直接损伤，如脑干卒中、脑炎、脱髓鞘或中枢与NTS的双侧阻断，导致传入刺激的丧失，并可引起自主神经功能的失调。这就是对急性压力感受器失效综合征的最好解释。 颈椎高位病变--创伤性、梗塞或脱髓鞘病变--也可引起周围ANS的断层。这最初会导致脊髓休克，出现完全的运动麻痹、反射障碍和自律性障碍。后来，先天性脊柱反射弧接管，恢复了一定程度的功能。然而，该系统将不能对血容量或温度的变化作出适当的反应，因此容易出现脉搏、血压和体温的剧烈波动，包括胃肠道和膀胱功能紊乱。 周围神经的急性受累，如自身免疫性脱髓鞘或毒性暴露，如果这些神经也受到影响，会导致急性ANS失调。这通常发生在小纤维受累的病理过程中。在吉兰巴雷综合征（GBS）中有20%-30%的急性自主神经受累。偶尔，在泛自主神经失调综合征中，自主神经可能是主要的目标，这可能作为病毒后的情况或作为自身免疫现象而急性发生。 一般来说，在神经肌肉病变中，如重症肌无力症，只有骨骼神经肌肉接头受累，自主神经系统不受影响。然而，在肉毒杆菌病和Lambert-Eaten综合征中，自主神经失调可能是一个主要的和伴随的现象。 最后，自主律神经递质可以被某些药物或毒素弄得无效。这可能是由于阻断或受体的过度刺激。可卡因过量可产生交感神经过度兴奋。三环类抗抑郁药过量可因其抗胆碱能作用而导致心律失常。有机磷中毒在神经肌肉接头处产生过量的乙酰胆碱（由于胆碱酯酶的抑制），导致副交感神经过度活跃。蘑菇中毒可以产生类似的影响。 重症监护情况下的ANS评估 对自主神经功能及其各种成分的正式和系统的床边测试只能在一个稳定、清醒的病人身上进行。这在急性和重病患者中是不可能的，因为他们往往是无意识的。因此，自主神经功能紊乱必须在适当的环境下从一系列的症状中推测出来。 暗示ANS受累的症状综合征可以是不明原因的心动过速或心动过缓、严重的高血压或低血压、没有急性心肌梗死的奇怪的心电图变化、不规则的呼吸模式与高热或低热、腹泻或收缩姿势。这些症状可以是偶发的，也可以是连续的自发的，或由轻微的刺激如触摸、转动、光线、声音或抽吸引发的。 最近，Baguley等人试图简化重症监护环境中这种自主神经失调特征的命名和诊断标准。他们提出使用阵发性交感神经过度活跃评估量表（PSH-AM）来评估自主神经功能障碍的诊断可能性。该量表利用临床特征量表（CFS），包括心率、呼吸率、收缩压、出汗、体温和发作时的姿势，与诊断可能性工具（DLT）相结合。CFS和DLT的组合给出了一个PSH的诊断可能性测量。然而，这个量表只在中度至重度脑外伤患者身上测试过。需要进一步的研究来验证它在其他非创伤性临床环境中对自主神经风暴的使用。 在鉴别诊断中应始终考虑ANS失调的类似疾病。这可能发生在颅内张力急性升高（ICT）、神经性恶性综合征（NMS）、恶性高热、5-羟色胺综合征或甲状腺风暴。 PSH或PAID综合征 PAID是一种阵发性自主神经功能亢进的综合征，其特点是心率、呼吸率、血压变化、体温变化和出汗，与肌张力障碍有关。它是由脑部病变引起的，这可能是由于创伤、感染、出血、梗塞、脑瘤、脑缺氧或变性。 关于PAID的病理生理学有各种理论，但最好的解释是二脑（丘脑或下丘脑）的自主神经中心或其与皮层、皮层下和脑干连接的功能失调。Bullard提出了一种释放现象，即皮层和皮层下对植物性功能的控制发生丧失，包括对血压和体温的调节。Boeve等人扩展了这一概念，推测其机制可能涉及激活（或抑制）中央交感神经兴奋区域，如室旁下丘脑核、外侧延髓灰质、外侧副核或喙髓。在PAID发作期间，皮质激起的肾上腺髓质儿茶酚胺的释放可能有助于血压的升高以及心动过速和呼吸急促。 在实验和临床上可以看到，中脑的病变阻断了对脑桥和前庭神经核的正常抑制信号，使这些神经核变得调和活跃，向脊髓控制回路传递促进性信号。脊髓反射变得过度兴奋，由通常低于激发运动反应的阈值的感觉输入信号诱发。 兴奋与抑制比率（EIR）模型被用来描述这种阵发性交感神经过度活动的病理生理学。在该模型中，运动和交感神经过度活动由两个参数解释，这两个参数作用于脊髓水平，并由更高的中心进行额外的调节：(i)调节脊髓传入的兴奋性和抑制性影响的比例增加的程度和速度（EIR）和(ii)个人对非毒性刺激产生过度反应的倾向（称为异感倾向）。 Baguley 等人还着手标准化 PAID 综合征的命名法，以前也称为下丘脑失调综合征、间脑自主神经性癫痫或自主神经失调。他们提议使用术语 PSH。Scott 等人最近发表的一篇论文表明，PSH 更可能出现在弥漫性、多灶性脑损伤患者和年轻昏迷患者中。尽管传统上被描述为后天性脑损伤的并发症，但 PSH 的主要原因是创伤性脑损伤。 PSH 诊断的最新共识要求它是在获得性脑损伤背景下的排除性诊断。对于正常的非疼痛刺激，肯定有阵发性交感神经过度活跃。上述 CFS 定义的临床特征将出现连续 3 天或更多天，每天发作 2 次或更多次，并且这些特征在获得性脑损伤后持续至少 2 周。 治疗PAID的常用药物有硫酸吗啡、甲磺酸溴隐亭、盐酸普萘洛尔、盐酸氯尼汀、劳拉西泮和丹曲林钠。支持性治疗包括注射肉毒杆菌、夹板、鞘内巴氯芬和预防有害刺激。预防外部刺激，如降低体温、适当补充液体和热量以及高压氧治疗，有助于改善预后。图1是根据目前现有文献设计的管理过程的简化流程图。
自身免疫性脑炎的自主神经风暴 自身免疫性脑炎 (AIE) 现在是脑炎的主要原因。在加州脑炎项目中，NMDA受体脑炎和其他自身免疫性脑炎的病因已经远远超过感染性脑炎。随着诊断技术的进步，现在印度也诊断出更多的AIE病例。大多数 AIE 会导致边缘叶脑炎伴癫痫发作、精神病和健忘症。然而，NMDAR 脑炎 (NMDARE) 是一种典型的 AIE，会导致自主神经风暴。 自主神经阶段的特征是“风暴”，包括体温调节障碍（体温过高或体温过低）、中枢神经源性通气不足、血压波动、心率波动或 Takotsubo 心肌病。其他表现包括过度流涎、尿失禁和勃起功能障碍。心脏功能障碍可能严重到足以导致心搏停止，可能需要起搏器。NMDA 受体主要分布在大脑的自主神经和边缘回路中。因此，NMDARE 导致中央自主神经网络 (CAN) 的严重失衡和副交感神经-交感神经冲动对心脏的扰动。 杏仁核和脑岛可能在心血管系统的 CAN 调节中起着核心作用。杏仁核在边缘回路中起着激活剂的作用，而岛叶皮质在回路的传出支中起着核心作用。 交感神经输出似乎主要位于右侧岛叶皮层，副交感神经输出似乎主要位于左侧岛叶皮层。刺激左侧岛叶皮层的实验研究表明，窦房结功能障碍会导致副交感神经反应，例如心动过缓、心搏停止或心脏传导阻滞。相反，刺激右侧会导致交感神经激活，伴有高血压和心动过速。 呼吸障碍也很常见。可以观察到中枢神经源性通气不足 (CNHo) 或过度通气 (CNHe)。CNH 更为常见，通常会导致需要长时间的机械通气。中枢神经源性过度通气会导致睡眠期间持续存在的持续性过度通气。在没有药物诱发、感染、癫痫或代谢原因的情况下，患者会出现低碳酸血症、高动脉 PaO2 和呼吸性碱中毒。NMDAR 抗体与神经元表面 NMDA 受体结合，导致谷氨酰胺-GABA 失衡。谷氨酰胺能通路过度激活和 GABA 抑制，导致运动皮层过度兴奋。这种功能性神经递质失衡可能使患者易患低通气或过度通气综合征。CNHe 可能需要输注异丙酚和咪达唑仑进行控制。 过度流涎是 NMDARE 的另一个麻烦症状。这可以通过肉毒杆菌毒素注射来管理。大多数这些自主神经异常必须由多学科团队管理。然而，免疫调节治疗仍然是 NMDARE 的主要治疗方法。有些病例是副肿瘤性的，并与卵巢畸胎瘤有关。在这种情况下，还需要去除下面的畸胎瘤。 GBS 的自主神经功能障碍  GBS 是最常见和最严重的急性麻痹性神经病，全世界每年约有 100,000 人患上这种疾病。急性自主神经功能障碍可与呼吸衰竭和血栓栓塞相媲美，成为患有这种疾病的患者的重要死亡原因。据报道，65% 的 GBS 患者会出现自主神经障碍。要寻找的 GBS 最常见的自主神经表现包括： a. 高血压和过度的交感神经外流：节前交感神经轴突的脱髓鞘或节后轴突的轴突变性可能导致反馈控制的改变或产生不适当的异位放电，从而引起波动。此外，去甲肾上腺素水平的升高与交感神经外流的增加有关。连续的血压监测和使用静脉注射拉贝洛尔、艾司洛尔或硝普钠可用于治疗平均动脉压（MAP）超过125mmHg的情况。 b. 低血压和交感神经功能减退：用静脉输液和升压药治疗 C。副交感神经功能障碍和心律失常：可能由患病神经中的异位活动产生的过度不受管制的迷走神经活动可能导致突发性心动过缓和心搏停止，有时需要起搏器。最近，有人提出，米勒-费舍尔综合征所涉及的抗GQ1b抗体与导致自主神经功能障碍的小纤维神经病变之间存在关联。 d. 膀胱和肠道功能障碍：逼尿肌反射消失导致溢流性尿失禁和膀胱运动麻痹伴尿道周围横纹肌去神经支配导致膀胱功能障碍。α-肾上腺素能拮抗剂治疗有帮助。 GBS 的主要治疗方式包括静脉注射免疫球蛋白 (IVIg) 和血浆置换术。IVIg 在总体成本和重复住院方面显示出更好的结果。 急性压力感受器衰竭 这是最剧烈但罕见的情况之一，可以在重症监护环境中产生自主神经风暴。 压力感受器本质上是颈动脉窦、心脏和大血管中的拉伸敏感受体，它们向中央 ANS 核提供输入信息以防止血压升高。它们通过舌咽神经和迷走神经（传入神经和传出神经）发挥作用，输出主要由 NTS 调节。当这些冲动受损时，会导致心率和血压大幅波动，并伴有心悸和出汗。 在选择性压力感受器衰竭的情况下，相对于传出神经，只有传入副交感神经受到影响。在这种情况下，在兴奋和交感神经过度兴奋时会出现极高的心动过速和严重的高血压。这伴随着在睡眠或镇静时，严重的心动过缓和低血压，甚至心搏停止。这是由于在选择性压力感受器衰竭中可见的恶性迷走神经。 在非选择性压力感受器衰竭中，传入和传出副交感神经系统均受到影响，而交感神经传出神经不受累。这导致在兴奋期间不受抑制的交感神经过度驱动引起的心动过速和高血压的激增。然而，由于副交感神经传出也被阻断，这里不会发生严重的心动过缓和低血压事件。 急性压力感受器衰竭可发生在颈动脉支架置入术或动脉内膜切除术、颈部手术或放疗、舌咽和迷走神经受累的脑干卒中以及 GBS 的自主神经变异中。 在这种情况下，最常见的鉴别诊断是嗜铬细胞瘤、甲状腺危象、纯自主神经衰竭或阿片类药物等药物。只有当肾上腺或肾上腺外嗜铬细胞瘤被排除后，才应考虑将压力感受器衰竭作为鉴别诊断。两者在仰卧位时都会产生极高水平的去甲肾上腺素和肾上腺素。 压力感受器衰竭引起的高血压危象的首选治疗方法是可乐定。这是一种选择性 α2 激动剂，可在突触前发挥作用，阻止去甲肾上腺素的释放。 在选择性压力感受器衰竭的情况下，恶性迷走神经可导致严重的心动过缓和低血压；这可以用氟氢可的松治疗，同时增加盐和液体的摄入量。在严重的情况下，睡眠或镇静时的恶性迷走神经甚至会产生严重的心动过缓或心搏停止，可能需要安装心脏起搏器。 其他情况下的自主神经紊乱 如前所述，继发于外伤、脱髓鞘或自身免疫现象的高位颈髓损伤可导致自主神经功能紊乱。 继发于安非他明、可卡因、三环抗抑郁药或有机磷中毒过量的药物中毒会破坏自主神经功能，应在适当的情况下予以考虑。阿片类药物戒断也可以模仿自主风暴。 自主神经功能障碍也是现在已被充分描述的病症、危重病神经病 (CIP)/肌病 (CIM) 的一部分。CIP 和 CIM 共同的主要临床体征是对称性和弛缓性肌肉无力以及深腱反射消失。它最常见于脓毒症或脓毒性休克的情况。自主神经失调在严重脓毒症的急性期起着重要作用，因为它的特点是在心脏和血管交感神经调节受损的情况下出现高浓度的循环儿茶酚胺，从而导致严重脓毒症的循环衰竭。皮肤活检是一种安全的方法 、微创、无痛的 CIP 诊断方法。 结论 重症监护环境中的各种情况下都可能发生急性自主神经功能障碍。其中最重要的是严重的头部损伤、缺氧性脑病、NMDA 或病毒性脑炎以及 GBS。尽管已经为 PSH 提出了诊断可能性量表，但其在创伤性脑损伤之外的实用性仍有待观察。及早识别自主神经风暴或紊乱有助于积极和适当地治疗这种危急情况。渡过这场危机，无论病因是什么，都有助于提高取得良好结果的机会。 |
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