第223条 若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓汤方
猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎，各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。
一、学思
1、若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
2、“小便不利”与“渴欲饮水”两个症状常在一起。
就本条来说，“小便不利”，废水排不出去，新水就不能吸收，机体组织就缺水，人就渴欲饮水，所以，“渴欲饮水”是“小便不利”造成的。猪苓汤主之，以利小便。
那么，猪苓汤的“小便不利”是怎么造成的？不是亡津液造成的，是因为肾虚或膀胱虚而至肾脏或膀胱功能低下造成排尿困难。
3、猪苓汤的适用证候：小便不利、渴欲饮水、有热、烦、下腹不适（或有些注家所谓的“热在下焦”）
4、此“水饮内停故见小便不利”非“误下之后，胃气受损”之故。乃误下之后，肾脏或膀胱受损之故。切切。
5、猪苓汤之小便不利是下焦脏器如肾、膀胱等出现病变。
机体病的有一定时间了，才会影响到肾、膀胱。
二、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
它这个前头不也有那么一段嘛，“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”，它本来是太阳病，里有停水，表不解的这么一种病，可是他能吃，胃气强，突然之间，就汗出而解，所以胃气强、谷气盛也能袪水的，后世说这个胃属土啊，它能治水啊，所以不应该下，你下了，胃虚了就不能治水了，是不是？
那么这一段就是这样，不当给吃泻药产生变证，它给你举了三个：
头一个是虚烦；
第二个伤了津液了，那么口中干欲饮，这涉及到白虎加人参汤，本来是白虎汤证的；
第三个，由于虚其胃而使小便不利，小便不利，内里头停水影响表热、外热，外有郁热，所以脉浮发热。那么有了停水了，就小便不利，咱们说这个水不化气了，人就烦、渴，跟五苓散那个渴一样。
小便不利这个废水排不出去呀，这个新水它就不吸收，不吸收这个组织上缺少水，它反映到人体呢，人就觉渴，所以这种渴它就是小便不利造成的。那么这样地呢必须用猪苓汤，以利小便。
可是这个猪苓汤对五苓散来说呀，里头药物不同啊，咱们可以分析。
这个五苓散治气上冲，因为用桂枝了，所以它有头晕、心悸。这个五苓散证，有头晕，为什么呢？它这个胃有停水，胃停水多，而且它又有苍术，它是这个偏于有表证的小便不利。
那么这猪苓汤就不是了，猪苓汤这几味药啊都是寒性利尿药，一方面利小便，一方面解热。它不是气上冲，它水不在上头，没有在上头，所以我们用猪苓汤啊全是在由于小便不利而下腹膀胱地方有这种炎症时，用这个是最好的，尤其咱们这个沁尿系感染，就用这个猪苓汤加生薏仁，如果这个人呀，大便也稍干一点，就少加大黄，这个大黄啊不要重，搁一钱，现在说就是3克了，因为大黄这个药啊，重用它通大便，少用它就走前阴，它不泻的。
一般就是用猪苓汤搁生薏仁就行，这个生薏仁呀要搁，就得重用。所以这个猪苓汤治这个淋病啊、泌尿系感染啊这个急性的肾盂肾炎什么的都好使，可得加味，加薏苡、赤小豆都行，那薏苡仁最好，它小便一利，热也解了，渴也不渴了。
那么这个治渴的利尿药，它一定有猪苓，猪苓这味药它止渴，它利尿之中起解渴的作用，五苓散里头也有猪苓。
那么它把桂枝换成这个滑石了，那么这个滑石也是寒性利尿药，那么它也不用苍术，另外加上阿胶。
阿胶这个药啊，它是个养血的，它止血嘛。那么由于被热所伤，加上阿胶，对于阴分它也好，所以有小便走血的时候，这个药也有可用的机会。
三、李冠杰讲康平本伤寒论
第221条和222条、223条呢，在《康平本》里边是同一段内容。那么我们呢，读原文的时候把它们放到一块，那么学习呢，它们之间也是有联系的。
阳明病、脉浮而紧、咽燥口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重、若发汗则躁、心愦愦反谵语、若加温针、必怵惕烦躁不得眠、若下之则胃中空虚、客气动膈心中懊憹、舌上胎者、栀子豉汤主之、（221）若渴欲饮水、口干舌燥者、白虎加人参汤主之、（222）若渴欲饮水、脉浮发热·小便不利者，猪苓汤主之、（223）
......
（见前第221条解读内容）
第223条：
“若渴欲饮水（这有一个旁注“脉浮发热”），小便不利者，猪苓汤主之”。
那么这一段条文，咱们可以把它看做一段，因为在《宋本》里边把它分开了。这条条文跟上边的第222条类同，实际上是一样，它也是应该衔接在“身重”之后的。那么它就是指的“身重”之前的这个阳明里热证，如果同时又伴有“渴欲饮水，小便不利”，那么则属于猪苓汤主治之证。
其实这个地方，你稍微仔细一看，就能看出来，要如果说没有“身重”之前的那些症状存在的话，这个地方说是“猪苓汤主之”，不太对啊，五苓散也完全可以出现这种症状啊。
这个旁注“脉浮发热”，要如果说咱们仅就它这个内容来看呢，没有什么不妥，因为前边症状里边就有“脉浮而紧，发热汗出”嘛。但是，它加在这个地方，特别是当又把这个段落断开，把整个的猪苓汤这一块成为一个单独的223条，再把这个旁注窜入到正文里边，形成了一个单独的段落以后，它对整体理解这个条文，就形成了一个比较严重的误导了。这样就形成了一个，它包括了什么意思呢？就是说“脉浮发热”，按照咱们对《康平本》地解读，这个关于猪苓汤的论述的条文，它的完整意思是什么？我们把前面“身重”之前的内容拿过来，为了方便大家理解：
“阳明病，脉浮而紧，咽燥口干，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重；若渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。这段条文本来应该是这样子的。
那么我们换个说法：这实际上论述的是猪苓汤可以治疗白虎汤证伴有渴欲饮水、小便不利，也就是伴有体液代谢不良的这种情况。实际上这样，猪苓汤证的适应范围就宽很多了。绝对不是把这个“若渴欲饮水”从这个地方断开，加上一个“脉浮发热”，绝对不是这么个意思。
我们的视野再宽一点，在《金匮要略》里面“消渴、小便不利、淋病脉证并治第十三”，在这个章节里面，《宋本》里面第223条又重新出了，文字是一样的。就是把旁注的内容窜入到正文里面，这是一个单独段落。但是，到了《金匮要略》里面，它就没有了第221 条和第220条的参照了，那么对猪苓汤证的理解，影响就更大了。所以说，这样一点一点地把经方理论的内涵给剥离出去了，把这么丰满的猪苓汤证，到最后你必须得做一番解释，才能理解一部分的这么一种情况了。
猪苓汤证的病理应该是：
里虚热证合并水实证（也就是停饮证）。
下面我们对这个条文做一个小结，把其中的一些问题在这个小结里做一个直译（把它理顺一下）：
阳明病，如果症状表现为脉浮而紧，咽燥、口苦，腹满而喘，发热、汗出，不恶寒、反恶热，身重者，为白虎汤证（这个为白虎汤证，完全是咱们加上的，因为他后边有佐证，不是随便说往经典里边加东西，一个是后边有依据；再一个呢，我们把它翻译成白话以后，这个地方加上它，整个前后是互应的）。
此时如果误以发汗的方法治疗，则可能会出现烦燥、心愦愦、反谵语的情况；
如果用温针治疗，则可能出现怵惕烦燥、不得眠的情况；
如果用泻下的方法治疗，则会胃中空虚，热扰胸膈，心中懊恼，舌上苔的，都为“栀子豉汤”的主治之证。
在未经误治的情况下，如果同时还伴有渴欲饮水，口干、舌燥的，为白虎加人参汤主治之证。
如果渴欲饮水，小便不利的，为猪苓汤主治之证。
那么这样呢，这个条文就比较准确了。
由于这个条文在《宋本》当中进行了不合理的划分，所以历代的学者对于这个条文的解读，多数都有偏差。那么正确理解这个条文的关键在哪儿呢？就是要把握经方病理要素当中的寒、热与虚、实。那么这个条文所论述的，实际上是以“里虚热”为主的病理状态。所以说发汗后、温针后、泻下后都要以治疗虚热证的栀子豉汤来治疗。
所以说这个条文对于深入理解“栀子豉汤证”，有着重要的意义。
另外对于白虎加人参汤证，特别是对“猪苓汤证”的理解。因为《宋本》不当的分段，产生了严重的误导，正确地解读《康平本》里的这一大段内容，可以全面理解这些方证。
下面我们看一看猪苓汤。
猪苓汤方剂在《康平本》里面，出现在第319条，它的位置在这本书里面是比较往后的。这个条文对于猪苓汤的论述是比较明确的。那么在这儿把猪苓汤给大家做一个全面地分析，做一个方解：
猪苓汤由五味药组成：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各等份，原量是各一两。那么这个方剂当中，猪苓和泽泻都是寒性的利尿药；茯苓性平，在这个方剂当中，它既有利尿的作用，同时也有安神的作用；因为猪苓汤在其它条文论述当中，有一个“不得眠”的问题。阿胶是一味寒性的止血、补血的药物，并且它有一定的补益作用，也就是补虚的作用。但从经方对这个药物的应用来看，实际上阿胶止血和补虚的作用，应该大于补血的作用。现在社会上有很多人服阿胶，认为服这东西可以补血。但实际上，阿胶的补血作用在中药里面，起码在经方的应用里面，它的补血作用不是很大。大家看一看，凡是有阿胶的方剂里面，主要的作用就是止血、补虚，这是比较主要的（真正补血的是当归、川芎、地黄这类的药）。滑石是一味寒性的、有清热利尿通淋作用的一味药。
咱们在这儿，把阿胶和滑石药性认识一下，对方证的理解就比较深刻一些。在经方当中，用到滑石的方剂，有六到七首，其中有一个方剂，滑石是往里面加的（就是什么情况下加多少滑石），咱们也把它算一个。其中的大部分方证都是虚热证。从这个地方，比如说像百合病里面，有两三首的方子都有滑石。百合病是一个典型的虚热证，你再去看看其他的有滑石的方剂啊，都是对的虚热证。从这儿就能看出，滑石的清热作用和石膏差不多少，但是它跟石膏相比的话，它更适合虚热证；如果伴有停饮证的话，其作用要比石膏好一些。
那么猪苓汤在临床当中，它的表现的症状，就是临床统计资料当中显示，主要是：
尿频、尿急、尿痛、尿有灼热感，这是表现最多的症状；其次是小便不利、血尿、腰痛、发热、浮肿、纳呆、失眠。
从舌质上看：以红舌为主，淡舌比较少一些，还有个别的黑舌、紫舌，都非常少，主要是表现红舌。红舌里面又有暗红、舌尖红、微红、红绛等，有一些微小的区别。
舌苔：有一些表现为无苔，还有薄黄、黄厚、黄腻、白厚、白苔的，从无苔反倒占得分量比较大这点来看啊，这也说明人体呢，比较偏于虚证。
那么脉象呢：有数、细、沉、弦、滑脉。偏偏没有统计到王叔和加的那个脉象，就是这个“浮脉”没有统计到，但是这不一定绝对不会出现啊。
那么在猪苓汤证的病理状态下，可能会出现什么样的一些现代疾病：
肾炎、肾结石、肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾结核、肾功能衰竭、膀胱结石、腰痛、尿道炎、特发性血尿、膀胱肿瘤、膀胱炎、泌尿系感染、乳糜尿、肾病综合征、前列腺炎、尿道炎、感冒发热多日不愈、小儿肠炎、肝硬化，流行性出血热伴尿少期、心源性水肿。
四、金·成无己《注解伤寒论》
此下后，客热客于下焦者也。邪气自表入里，客于下焦， 三焦俱带热也。
脉浮发热者，上焦热也；
渴欲饮水者，中焦热也；
小便不利者，邪客下焦，津液不得下通也。 与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。
甘甚而反淡，淡味渗泄为阳，猪苓、茯苓之甘，以行小便；
咸味涌泄为阴，泽泻之咸，以泄伏水；
滑利窍，阿胶、滑石之滑，以利水道。
五、清·吴谦《医宗金鉴》
本条与第221条、223条同讲。
【注】
此承前条互发其义，以明其治也。
前条表证居多，戒不可误下；
此条表里混淆，脉证错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。
若以脉浮而紧，误发其汗，则夺液伤阴。
或加烧针，必益助阳邪，故语烦躁，怵惕愦乱不眠也。
或以证之腹满，恶热，而误下之，则胃中空虚，客气邪热，扰动胸膈，心中懊，舌上生胎，是皆误下之过，宜以栀子豉汤一涌而可安也。
若脉浮不紧，证无懊憹，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为太阳表邪已衰，阳明燥热正甚，宜白虎加人参汤，滋液以生津。
若发热渴欲饮水，小便不利者，是阳明饮、热并盛，宜猪苓汤利水以滋干。
然阳明病，法当多汗，因汗出多，致小便少而渴者，不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥，无水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不利也，恐猪苓汤更利其小便，则益竭津液而助燥矣。（学思：最后这一段非常好呀！好在让你分清小便不利的原因还有“亡津液”故也。非水蓄之小便不利也。）
【按】
太阳病，烦热、无汗而渴，小便利者，大青龙汤证也；
小便不利者，小青龙汤去半夏加花粉、茯苓证也。
太阳病，烦热有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎汤证也；
小便不利者，五芩散证。
阳明病，烦热、无汗而渴，小便利者，宜葛根汤加石膏主之；
小便不利者，以五芩散加石膏、寒水石、滑石主之。
阳明病，烦热，有汗而渴，小便利者，宜白虎汤；
小便不利者，以猪苓汤。
少阳病寒热无汗而渴，小便利者，当以小柴胡汤去半夏加花粉；
小便不利者，当以小柴胡汤加茯苓。
太阴无渴。
少阴阳邪，烦呕小便赤而渴者，以猪苓汤；
少阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。
厥阴阳邪消渴者，白虎加人参汤；
厥阴阴邪，转属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈。
证既不同，法亦各异，当详审而明辨之。
【集注】
喻昌曰：发热以上与前条同，而汗出，不恶寒，反恶热，身重，四者皆阳明之见证，所以汗、下、烧针俱不可用。舌上胎，则膈热甚，故涌以栀子豉而微去其膈热，斯治太阳而无碍阳明矣。
若前证更加口干、舌燥，则宜用白虎汤以解热生津；
更加小便不利，则宜以猪苓汤，以导热滋干也。
其汗多而渴，不可与猪苓汤者，以热邪传入阳明，必先耗其津液；加以汗多复夺之于外，又利小便更夺之于下，则津液有立亡之患，故示戒也。
程应旄曰：热在上焦，故用栀子豉汤；
热在中焦，故用白虎加人参汤；
热在下焦，故用猪苓汤。
六、清·柯琴《伤寒来苏集》
上条根首条诸证，此条又根上文饮水来。
连用五若字，见仲景说法御病之详。
栀豉汤所不及者，白虎汤继之，白虎汤不及者，猪苓汤继之，此阳明起手之三法。
所以然者，总为胃家惜津液，既不肯令胃燥，亦不肯令水渍入胃耳。
余义见猪苓汤证。
七、清·黄元御《伤寒悬解》
本条与第221条、222条同讲。
阳明病，脉浮而紧，有太阳证；咽燥、舌干，有少阳证；腹满，有太阴证。发热汗出，不恶寒，反恶热，则胃热外发矣。
但有太阴腹满，则土湿颇旺，未免身重耳。
湿盛阳虚，汗、下、烧针，俱属不可。
若发汗，则阳亡躁生，神败心惛，而反谵语。
若加烧针，汗去阳亡，必休惕烦躁，不得眠卧。
若下之，则阳亡土败，胃中空虚，不能堤防阴邪，下焦客气，遂逆动于膈下，拒格胸中之阳，心中懊憹，而生瘀浊。心窍于舌，瘀浊在心，舌上苔生者，宜栀子豉汤，涌瘀浊而清烦热也。
若下后阴亡，渴欲饮水，口干、舌燥者，宜白虎加人参汤，清金而泻热，益气而生津也。
若下后阳败而土湿，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，宜猪苓汤。二苓、滑、泽，利水而泻湿，阿胶润木而清风也。
土湿木遏，郁生下热，是以发热。
木气堙塞，疏泄不行，故小便不利。
木郁风生，肺津伤耗，是以发渴。
风气发扬，是以脉浮。
腹满身重之人，下之阳败湿增，故见证如此。
八、清·曹颖甫《伤寒发微》
本条同第222条同讲。
此承上节汗、下、温针而为救逆之方治也。
上节为湿热内蕴，浮阳外越之证，若阳不外越而津液内伤，则有渴饮口干舌燥之变。
若浮热在表，水湿内蕴，则有渴欲饮水、小便不利之变。
此二证并较前证为轻。
津液内伤，则以清胃热生津液主治，故宜白虎加人参汤，用人参者，为燥气留于气分也。
热浮于外，水郁于里，则以导水邪清血热主治，故宜猪苓汤，用阿胶者，为湿热留于营分也。
九、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
关于这一条有两种解释。
一种解释认为，若阳明之热影响到下焦，热与水结，会使小便不利而蓄水。
小便不利的原因有阳虚有寒，有阴虚有热。
阳虚有寒的要用温药温通，如五苓散；
阴虚有热的要用猪苓汤，脉浮发热说明患者有热。
另一种解释认为，此条属于白虎汤证，由于饮水过多而小便不利，要用猪苓汤清热、育阴、利水。（学思：此解释谬矣）
阳明上焦火郁用栀子豉汤，下焦水郁用猪苓汤，中焦有热用白虎加人参汤。
猪苓汤方由茯苓、猪苓、阿胶、滑石、泽泻组成。茯苓、猪苓、泽泻三个利水药，作用同中有异。茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻也是利水的，此为共性。但茯苓、猪苓在利水时可以交通心肾，茯苓宁心，猪苓入肾，使心肾相交；泽泻在利水时可以养阴，使阴水上行。滑石利水同时使阳气下降，也有调和阴阳的作用，阿胶为血肉之品，可以滋阴。
五苓散用茯苓、猪苓、泽泻利水，桂枝通阳，白术健脾。
陈修园总结猪苓汤为育阴利水清热，真武汤为扶阳振水驱寒。
少阴病阴虚有水用猪苓汤，阳虚有寒有水用真武汤。肾能主水在它的阴阳，少阴为阴阳之根、水火之本，既有阳虚停水的情况，也有阴虚停水的情况。
猪苓汤临床用途广，如肾盂肾炎会出现尿血，如果出现脉弦而细，心烦失眠，舌红少苔，尿血，腰痛，应用此方很有效。
可以加两味药：旱莲草20~30g，三七粉1g冲服，服后有明显疗效。
此方还可以治疗肾结核，妇女泌尿系感染如尿频、尿急、尿痛、小便灼热。
十、子恒注
此条同222条一样，应紧接在第221条之后，作为误下后出现的变证之一。
如果误用下法治疗之后，出现脉浮，发热，口渴欲饮水，小便不利等表现，主方选择猪苓汤。
误下之后，胃气受损，水饮内停故见小便不利（学思：此“水饮内停故见小便不利”非“误下之后，胃气受损”之故。乃误下之后，肾脏或膀胱受损。）；
同时，阳明邪热及误下均会损伤津液，故见渴欲饮水而伴发热。
阴虚而阳气不敛，故见脉浮。
治疗应该养阴的同时清热、利水，属于猪苓汤证。
