 髋部疼痛在运动人群中很普遍，约占成人运动损伤的5%-6%，占儿童运动损伤的10%-24%，尽管疼痛的确切来源有许多可能的来源。髋臼撞击综合征(FAIS)，通常被定义为股骨和髋臼之间的异常接触，最近引起了越来越多的关注，因为它是关节炎前期人群中大多数髋关节病变的原因。髋关节形态在髋关节骨关节炎的发展中起着重要作用，即使是无症状的髋臼撞击综合征(FAIS)是一种在年轻和活跃的患者中日益流行的病理，其原因既有髋关节形态异常，也有髋关节运动异常。疾病的发展可能在短期内损害患者的生活质量，从运动和活动的限制，以及从长期到早期的髋关节炎发作。然而，可能存在几种加重髋关节疼痛的并发或致病的病理。例如，腰盆僵硬会增加髋关节的压力，以实现必要的屈曲。耻骨联合和骶髂关节的病理可能通过异常的肌力同时存在于耻骨联合和骶髂关节。此外，股骨和髋臼后倾或前倾都可能导致与传统的凸轮/钳形损伤无关的撞击。最后，骨性或囊膜性病理引起的髋关节微不稳定性日益被认为是引起髋关节疼痛的原因之一。 脊柱-骨盆排列不平衡与骶骨病理 骨盆在矢状面平衡中的作用是最近越来越多的研究领域。脊柱骨盆参数，包括骨盆入射角、骶骨倾斜度和骨盆倾斜度，影响患者如何在其轴向和附件骨骼上分配体重。  从腰椎侧位X线片测量(A)骨盆入射角、(B)骶骨倾斜、(C)骨盆倾斜度和(D)腰椎前凸。 其中，骨盆入射角是唯一与体位无关的参数。重要的是，骨盆入射角越大，保持直立姿势所需的腰椎前凸度(尤其是近端)越大。理论上，骨盆入射角低的患者可以通过增加骨盆的前倾角来进行补偿。这一运动可能导致髋臼前部过度覆盖，从而使骨盆容易撞击髋关节。格布哈特等人推测骨盆撞击的微妙平衡，高入射角对腰椎施加更多的机械力，而低入射角通过髋关节施加更大的力，并伴随着凸轮和钳子的形态。 Weinberg等人在临床上证实了这些发现，表明骨盆入射角的降低与混合型FAI相关。Fader等人进一步探索了这种关系，并观察到有症状的FAIS患者坐着时有更大的骶骨倾斜度，骨盆倾斜度也有代偿性增加。这说明了这样一个概念，即腰盆僵硬可能导致代偿性更大的髋关节屈曲，从而使凸轮病变更倾向于接触髋臼。因此，最近的证据表明，腰椎病理或手术的患者，特别是融合患者，在髋关节镜检查后的临床结果较差。除了确定潜在的脊柱骨盆矢状位失衡外，还应彻底检查骶髂关节，因为它有可能引起全身性髋关节疼痛。在脊柱-骨盆生物力学中，骶髂关节在运动过程中通过吸收扭转和传递载荷而起着关键作用。事实上，Krishnamoorthy及其同事最近的一项研究表明，与没有SI关节异常的患者相比，接受髋关节镜治疗FAIS并在术前X线片中偶然发现SI关节异常的患者的预后较低。其他研究表明，17%-25%的患者伴有髋关节和SI关节病变。越来越多的证据表明FAIS和其他髋关节异常患者伴发的腰椎病变可能表明两者之间的因果关系，这应该在未来的研究中进一步评估。 2 运动性耻骨疼痛和耻骨炎 运动性耻骨痛是一种病理，经常影响那些重复旋转和切割的运动，包括足球和曲棍球。腹直肌和髋收肌腱(胸肌、股薄肌、长收肌/短收肌和大收肌)附着在耻骨升支上，提供骨盆稳定性。运动性耻骨痛被定义为这些靠近其骨骼附着点的肌腱结构的损伤，导致疼痛和不稳定。在FAIS患者中经常并存，据报道高达43.48%的FAIS患者(24-27岁)。FAIS的髋关节运动减少的患者被认为可以通过耻骨联合来补偿运动。通过耻骨联合的代偿性运动增加导致应力和应变增加，这可能导致耻骨联合的病理。  骨盆正位X线片，显示骨性水肿(红色箭头)和耻骨联合硬化性改变，与耻骨骨炎相一致。 耻骨联合的慢性代偿性运动可导致耻骨骨炎，定义为关节炎症改变。以前的研究表明，MRI显示耻骨联合异常的FAIS患者，在关节镜下治疗FAIS撞击后，术后功能结果较差。虽然耻骨骨炎的患病率很低(2.3%)，但如果不加以处理，这种病理的存在可能会限制手术获得的功能收益。 运动性耻骨疼痛或耻骨骨炎患者的检查结果包括耻骨触诊、腹直肌下直肌或内收肌疼痛，以及腹直肌下外侧缘抗拒仰卧起坐加剧。撕裂和损伤附近的其他肌腱结构，包括股直肌和髂腰肌腱病，也与前髋部疼痛有关。 3 股骨和髋臼倾斜度的影响 FAIS通常被认为是髋臼过度覆盖(钳状病变)、股骨头-颈部交界处骨质形态变化(凸轮病变)或两者兼而有之所致的撞击。然而，髋臼和股骨角度的偏差也可能导致撞击，这在传统的二维放射学检查中往往被忽视。虽然髋臼后倾的定义仍有争议，但它与交叉征、坐骨棘征和后壁征有关。先前的研究已经证明，与髋臼翻转正常的患者相比，髋臼后倾的患者有更高的脊柱下撞击率和更大的股骨头覆盖率。 在没有伴随条件的情况下，髋臼后倾的临床评估可能是具有挑战性的。髋臼后倾患者常可观察到股骨粗隆部疼痛并伴有大腿外侧辐射性疼痛。后倾时最常见的体征是髋关节最大屈曲和内收时的内旋受限。Drehmann征(被动外旋伴髋关节屈曲)也可见于后倾，但也可见于SCFE或骨关节炎患者。  髋关节正位X线片显示与髋臼后倾有关的交叉过大征。在图像中，黄线表示髋臼的前缘，蓝线表示后缘，红点表示股骨头的中部。 4 微不稳定性 尽管髋关节是人体最稳定的关节之一，但越来越多的人认识到微不稳定性是与显著的髋关节疼痛相关的病理过程。髋关节的稳定性，就像任何关节一样，归因于其受约束的骨骼解剖结构，髋臼唇扩大体积，囊内和囊外韧带结构，以及横穿髋关节的17块肌肉提供动态稳定性。然而，单个成分的病理可能导致不稳定，没有明显的脱位，从而导致髋关节疼痛。骨异常，最显著的是髋关节发育不良，可能是髋关节微观不稳定的一个来源。轻度发育不良患者，通常被称为边缘性发育不良，可能在他们的成年生活中经常被忽视，据报道在0.1%的美国人口中普遍存在。  骨盆正位X线片显示左侧髋关节发育不良，外侧中心缘角小于20° 5 总结 关节炎前期髋关节疼痛的治疗是复杂的，往往具有挑战性，因为它可能是多因素的。虽然FAIS是主要的病因，但在手术前应评估其他多种因素。相关疾病如果得不到解决，可能会对患者的预后产生负面影响。因此，在术前评估中进行彻底的体格检查和先进的影像检查是非常必要的，以减少在FIAS治疗中的混淆诊断。 文献： 1.Gowd Anirudh K,Beck Edward C,Trammell Amy P et al. Evaluation of additional causes of hip pain in patients with femoroacetabular impingement syndrome.[J] .Front Surg, 2022, 9: 697488. 2.Safran MR. Microinstability of the hip-gaining acceptance. J Am Acad Orthop Surg. (2019) 27:12–22. 3. Beaulé PE, Allen DJ, Clohisy JC, Schoenecker P, Leunig M. The young adult with hip impingement: deciding on the optimal intervention. J Bone Joint Surg Am. (2009) 91:210–21. 4. Drehmann F. Drehmann’s sign. A clinical examination method in epiphysiolysis (slipping of the upper femoral epiphysis). Description of signs, aetiopathogenetic considerations, clinical experience (author’s Transl). Z Orthop Ihre Grenzgeb. (1979) 117:333–44. |
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