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――李书涛选编 略谈《伤寒论》（一） 《伤寒论》所论述的是急性热性病，即所谓的广义之伤寒。仲景将急性热病所表现出来的证候复合群，按三阴三阳病分为六类，亦即今之所谓的“六经辨证”。所谓病，即人得病后，病人所表现出来的各种证候复合群。 三阴三阳病的分类，其实就是疾病在不同阶段、不同状态、不同部位、不同体质下的不同类别的称谓。三阳病，是邪气较盛，正气未衰这个阶段的证候复合群的表现特征；三阴病，是正气已衰，邪气未除这个阶段的证候复合群的表现特征。 《伤寒论》之三阴三阳病中，又分为中风和伤寒，此为狭义之伤寒。按照日本汉方医学泰斗大冢敬节的观点，所谓中风，是指急性热病中的良性轻症，发病后有自愈的迹象，一般没有转变的倾向；所谓伤寒，是指急性热病中的恶性重症，发病后无自愈的迹象，发病初期往往就表现出有转变的倾向。所以，三阴三阳六类病中，均有中风与伤寒，不过中风证为少为次，伤寒证为多为主，并且变证、坏证极多。 三阴三阳病中，太阳病篇的内容最多，篇幅最长，达178条，近《伤寒论》条文的一半。这是因为在太阳病篇中，不仅论述了太阳病的证候群和治疗，而且还涉及了大量的由太阳病转变、变化而来的三阴三阳病的一系列证候群和治疗。 综上所述，《伤寒论》就是以三阴三阳病的分类为径，以中风与伤寒之别为纬；以六病为纲，以证候群为目，纵横交错，贯穿全书，述正及变，转变无穷，而形成的以证候复合群为体裁的临床方证经论。 《伤寒论》是以方证辨证为主要辨证方法的临床论述。方证，作为临床用药的指征、依据，它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是源于动物实验的结果，而是中华民族几千年来与疾病斗争的经验总结，是我们的祖先用自己的身体尝试中药后，从自己身上直接获得的用药经验。这是一种直接的原始性思维（也称野性思维）、本能性思维的体验性总结。 ──李书涛 议广义之伤寒（二） 《内经．热病论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经．五十八难》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。” 张仲景之《伤寒论》直接用伤寒命名。以上“伤寒”均属于广义之伤寒，伤寒有五内的“伤寒”属于狭义之伤寒。那么，广义之“伤寒”其义何为？试议之。 伤寒即是伤藏。春生，夏长，秋收，冬藏，春要养生，夏要养长，秋要养收，冬要养藏。春温，夏热，秋凉，冬寒，寒即为冬日的主气。一年四季，天气由温变热，由热变凉，由凉变寒，其实就是自然界阳气由升发释放到肃降收藏的过程。冬日天气的寒冷，就是阳气的封藏涵养、休养生息的阶段，为来年春夏升发释放蓄积能量。阳气的收藏为体为阴，阳气的释放为用为阳。阳气“用”的作用大小强弱，取决于阳气“体”收藏蓄积能量的强弱。 那么，人的阳气如何收藏涵养呢？也就是怎么养藏呢？《内经素问．四气调神大论》云：“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳。早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。” 养藏的关键就是“无扰乎阳”，即不要打扰阳气的闭藏，不要过分消耗阳气，不要使阳气释放。 这样就要做到：一要慎起居，“早卧晚起，必待日光”；二要调情志，“使志若伏若匿，若有私意，若已有得”；三要适寒温，“去寒就温”；四要节动静，“无泄皮肤，使气亟夺”。以上四条如果违背了任意一条，就可能导致伤藏，使阳气无以为养，无以为继，而影响接下来的生长收藏。其中，以寒为主要障碍，一是寒邪袭体，阳气会奋力护卫 ，耗散阳气，以伤阳体；二是寒主收引，能影响阳气的升发释放功能，均能导致阳气的收藏、蓄积功能产生障碍，进而致使阳气的升发释放功能出现障碍，而形成身体的各种疾病。同时，寒为冬季主气，主要代表了冬季的阳气收藏功能。 所以，伤寒就是伤害了冬藏，使阳气的修养、蓄积产生了障碍，无法行使其抗病愈病之功能。其实，只要影响了上述四个方面阳气的收藏、蓄养之功能，古人就利用“伤寒”一词，来表示概括。 综上所述，《内经》、《难经》以及《伤寒杂病论》，为什么利用“伤寒”一词，来概括所有热病、外感、杂病之根源，就在于此。此乃“伤寒”为广义之论矣。 ──李书涛 2019年10月1日 谈《伤寒论》之经方（三） 《伤寒论》用了三万多字，载方仅113首，用药只有86味，却能被历代无数医家反复研读注释而难以穷尽。不完全统计有关《伤寒论》的专著，我国不下1600种，日本汉方学者也有300多种。《伤寒论》文字虽少，但它所蕴含的信息量及临床价值却是巨大的。它的魅力令人百读不厌，正如陈修园所说：“愈读愈有味，愈用愈神奇”。 经方的价值，不在于所用的药物有多少，而在于对疾病的认识、药物的组合、 临证思维及编排体例等具有独特性。 一、对疾病的认识独特 不同的医学流派对疾病的认识及对症状的观察取舍不尽相同，仲景对疾病的认识层面、观察角度及侧重点与《黄帝内经》明显不同。在《伤寒论》中不难看出，其着眼点在于方证的组合与对应，而不在于具体的病名。经方的症状组合非常严密，脉证变化与方药之间有着很强的对应关系。其脉之浮沉，或强弱，口渴与否，汗之有无，往往一症稍变，则治法迥异。 二、方药组合独特 《伤寒论》方药组合非常严谨，其方不仅药味组合有严谨的法度，其剂量更是丝毫不爽，即便是很常用的药物，亦不可随便增减。如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤在经方中是三个不同的方，各有其不同方证。再如干姜附子汤与四逆汤仅相差一味甘草，而方证则大不相同。其方药组合及临床功效具有很强的特异性，很多方剂的组成与功效，并不能用时方理论去很好地解释。 经方所用的药物大多是平常之物，需要重视的是其对药物功效的认识有其独特性，不仅与时方有很大区别，与《神农本草经》亦不完全一致。 三、临证思维独特 后世绝大部分临床方书，基本上以《黄帝内经》的理论为基础，即以阴阳五行藏象学说为核心，在辨证过程中强调病机与推理，以法统方选药，对方药的选择有很大的随意性。而经方强调的是方证对应，以证定方，强调特定的脉证组合，对应性很强。《伤寒论》中很少有病机术语，很少有气虚、脾虚等说辞。在《伤寒论》中通篇没有五行藏象的概念，在《金匮要略》中除了第一篇有这些概念，而其它篇中都没有。 张仲景是在“勤求古训”的基础上，通过“精简众方”，极大的完善了一种独特的临证思维模式。如《名医类案》载：陶节庵治一咯血病人，前医用犀角地黄汤服之反剧，陶切其脉浮紧，用麻黄汤一服汗出而愈；及舒驰远治一难产脉浮紧无汗用麻黄汤应声而愈。也就是说，临床上不管是什么病，外感也好、内外妇儿也好、五官病也好，只要是具备了《伤寒论》中的证候群，就可以应用相对应的方药去治疗，绝对效如桴鼓。载于《伤寒论》有方的症候群大约有240余个，这些症候群都与相应汤液处方相对应而加以叙述。我认为这种思维方式，“是一种人类与生俱来的原始思维、野性思维”（1962年法国哲学家学说）。这是典型的“有是证，便用是方，有是症，便用是药”。 四、编排体例独特 仲景在《伤寒论》中运用了高深的逻辑原理与排列组合原理。马堪温教授认为：“《伤寒论》体系，虽然说不上天衣无缝，却是中医学甚至是中国古代科学中最值得重视的应用逻辑体系”。 仲景将某些脉证组合称之为特定的证，并与特定的方药相对应，形成了近似几何学上的公式定理，由此进行推导演化，形成了相对完备而复杂的体系。 具体的疾病是个性的，特异性的，而一般的症状则大多是共性的，非特异性的。其超然于个性之上，着眼于共性的症状，如发热、恶寒、体痛、口渴、胸满、腹满、呕吐、心悸、小便不利等，这些症状大多缺乏特异性，但几个相应症状的组合，往往便成为具有特定内涵的证并有特定的方药与之相对应，如发热，恶风，汗出，脉浮弱者，桂枝汤主之；发热，恶寒，无汗，脉浮紧者，麻黄汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之；呕而胸满者，吴茱萸汤主之；心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之等等。 五、经方的价值 经方的价值主要表现在三个方面，即科学价值 、临床价值和示范价值。 经方的科学价值已如前述，其临床价值毋庸置疑，古今经方家的临床实践已经证明了经方的非凡功效，常常用效如桴鼓来形容。经方的疗效不因时代的变迁，地域的差异，肤色的不同而有差别。 经方的示范价值，陈修园曾言：“儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗”，日本医家喜多村则更直接明了地说：“没有《伤寒论》的医学是不能称为其医学的”。 就连时方大家朱丹溪亦言：“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳也，后世欲方圆平直者，必于是而取则焉”。 仲景虽然勤求古训，博采众方，但并未囊括同时代的所有经验方药。仲景更是坦言：“未能尽愈诸病”，但此书却可令人“见病知源”，这正是仲景苦心孤诣之处。但凡有志于医道者，若不能做到“见病知源”难免坠入“多闻博识”之流。 经方的功用不在于一病一方，而在于对临床各科普遍的指导作用。正如陈修园认为：“是书虽论伤寒，而百病皆在其中”。 可以认为经方不是中医的唯一，确是中医的最高境界，是中医最佳的临床指南。 简说《伤寒论》本体疗法机制（四） 所谓本体疗法，首先是建立在对人体的生理、病理、病机正确认识之上的。 人以免疫力为最高抗病能力，即以抗病力、修复力、自愈力为主导的有机自修能力（包括体质、体力、体气、抗力等方面为本体）。 疾病的症状反应，是邪气侵袭人体后，机体所产生的病理性反应，亦即引起机体正邪斗争之反应，即免疫反应。由此而分析仲景《伤寒论》之六经病的内涵。 一、太阳之为病（表阳证），机体因受邪气侵袭而进行的抵抗反应。即免疫反应的初期。 二、阳明之为病（里阳证），正气旺盛，机能亢进，而抵抗力亢奋。即免疫反应的亢奋期。 三、少阳之为病（半表半里阳证），正气抗邪能力时续时断，邪气屡进屡退，抵抗能力不能持续，成为拉锯战。即免疫反应的衰退期。 四、太阴之为病（里阴证），邪盛正衰，正气虚弱，抗邪能力不足。即免疫反应的衰弱期。 五、少阴之为病（表阴证），后天不足，正气衰弱，抗病乏力，衰弱之相显现。即免疫反应的缺陷期。 六、厥阴之为病（半表半里阴证），正邪继续相搏，阳复阴退，正进邪往，是机体抗邪的最后拉锯战。即免疫反应的恢复期。 一切病邪侵袭机体，机体便会与病邪进行抗争，人体的这种正邪抗争，便形成了人的病，机体抗邪的趋势，也即免疫反应的能力，均不出六个阶段、六个层面，亦即六经病的范围。 其实，六经病就是人患病后，由于体质不同，抗病能力不同，反应力不同，由此而形成的六种不同的病理反应状态。 《伤寒论》之六经病，乃是针对不同的免疫力、抵抗力、愈病力以及所产生的抗邪程度，进行的综合分析评定之概括性总结。 ──李书涛 《伤寒论》的防御体系（五） 《伤寒论》六病学说，对人体进行了六个层次的防御功能。 1、人体的第一层防御系统：太阳经 太阳经（小肠经-膀胱经）的防御功能是排泄。机体的吸收、濡养、血液的能量供应以及有毒液体、尿、汗的正常排泄，都是由小肠和膀胱完成的。 这一阶段往往发生在体质很好的人体，比如说青少年，这个阶段的主要症状“发热，恶寒，寒战，咳嗽，身体痛”等等，都不是简单的病毒或细菌引起的，需要对证消灭的“症状”，而是人体为了消除致病因素，恢复平衡的“反应”。 医生和病人需要考虑的重点是帮助排泄，通过发汗是最重要的一个方法。 2、人体的第二层防御系统：阳明经 阳明经（大肠经-胃经）的防御功能是反应。通过发热，肿痛，炎症，腹泻来完成必要的抗病、排泄功能。 这一阶段往往发生在体质较好的人体，因为这个阶段人体有足够的反应能力，医生所要考虑的是控制反应度，免得太强烈了，损伤自身。所以在必要时使用西医的方法，比如消炎，镇痛，抗感染，退热，偶尔一用，控制症状也未尝不可，但不能长期，大剂量应用，中医所谓的“急则治标，中病即止”原则。 3、人体的第三层防御系统：少阳经 少阳经（三焦经-胆经）的防御功能是抗沉积。此功能可防止在机体内沉积各种形式的结石：唾液道结石，肾结石，胆结石、囊肿或良性肿瘤。 这个阶段是人体正面防御的最后一个层次，继续失守，机体的能量水平就从正向转向负向。 这就是张仲景划分三阴和三阳的依据。太阳、阳明、少阳是人体积极防御的三个正面战略。 下面的太阴、少阴、厥阴，是人体体质不良，能量下降，反应无力，病情层层深入的消极防御战略。 4、人体的第四层防御系统：太阴经 太阴经（肺经-脾经）的防御功能是防浸润。此功能可以防止毒素在器官和组织内积聚。毒素积聚可导致溃疡、偏头痛、哮喘、湿疹、风湿、肺结核或淋巴系统疾病等。 5、人体的第五层防御系统：少阴经 少阴经（心经-肾经）的防御功能是防退化，即避免各种器官退化，尤其是心肾器官退化。心肾器官退化，通常表现为糖尿病、心血管疾病、高血压、低血压等。 6、人体的最后一层防御系统：厥阴经 厥阴经（心包经-肝经）的防御功能是抗肿瘤。此经脉阻止激增细胞的扩散，并以此构成维护机体的完整统一的最后防线。 西医学也是把这些病理过程作为人体的反应，比如说发烧，专业的西医教材也指出这是人体的调整、修复反应，发烧不一定都和具体的细菌、病毒或感染有关，当人体内部功能失调时，或者精神心理失调，社会适应障碍，作为调整反应，可能表现为发烧。按照严格的西医诊疗常规，在疾病的初期阶段，比如感冒或者原因不明的发热，如果没有确实的用药指征，随意使用抗生素和输液，常常会发生治疗不当或者过度治疗。更重要的是，这将导致体质的退化，人体天然的防御工程被一层层破坏，为之后的健康埋下重大隐患。但是，请不要就此对任何一种治疗方法、任何一种药物产生偏见，给予绝对的否定。只要在合适的时间，用在合适的对象上，可以起到恰当的治疗作用，为健康带来好处。 《伤寒论》六经辨证施治体系（六） 伤寒六经辩证法，无论在辩证方面，还是治疗方面，都有着极完整的系统性和系列性。 所谓系统性，就是数百个伤寒的具体证候，以病位的、病性的同一性组成六个病理阶段，即六经病。六经又以同一的病因组成一个伤寒整体，即伤寒病理发展变化的全过程。伤寒六经病理阶段过程中的若干具体证候之间纵的病理关系，形成了六经辩证的系统性。 所谓系列性，即数百个伤寒具体证候，以病理趋势的特殊性相区别，以病因的同一性而组成一个伤寒证候的系列，又以同一的病性而组成阴性证系列与阳性证系列，又以病位病性的同一性形成六经证系列。六经各证候之间的横的病理关系形成六经辩证的系列性。从其系列性说，伤寒过程依据器官功能盛衰分化为阴阳两类证候。阴证类与阳证类又依据表、里、半表半里（气机）病位而分化为六经。六经各经中又依据不同的病理趋势分为若干具体的证候群。 从伤寒一病分六经，六经又各分为若干具体证候群，都是以其病因、病位、病性相联系，又以病位、病性相区分，形成一个辩证体系。辩证之目的为治疗，由于伤寒病，系为一种生物病原体所引起的病理过程，因而形成了以“因势利导”为治疗的主导思想。从这一治疗思想出发，对伤寒阳性过程以祛邪为治疗原则，对伤寒阴性过程以扶正为治疗原则。在三阳病中，由于不同的病位有不同的功能特性而有不同的祛邪法；在三阴病中，也因不同病位有不同的功能特性而有不同的扶正法。如太阳病为阳性表病，而用汗法祛邪；阳明病为阳性胃肠病，而用吐法、清法、下法祛邪；少阳病为阳性气机病，而用和法祛邪；少阴病为阴性表病，而用通阳温经之扶正法；太阴病为阴性胃肠病，而用助阳温里扶正法；厥阴病为阴性气机病，而用寒热调和扶正法。祛邪法分，汗、吐、清、下、和诸法；扶正法分，通阳温经、助阳温里、回阳救逆诸法。如此形成一个伤寒辩证治疗系统。 六经病理阶段在辩证治疗上各成系统。六经证治系统又以病因的同一性连接为一个伤寒辩证治疗系统。六经之间既以病性、病位的特殊性相区分，又以病性、病位的同一性相联系。使千姿百态的具体伤寒证候，以类相属，而又分擘条理地编组为系统，连接为系列的东西，这不是别的，正是伤寒病理过程本身的病因、病性、病位、病势的特殊性质和同一性质。例如，同一病位依功能盛衰而分化为阴阳两性病理过程，它们又因功能进退变化而相互转化。同一病性的病理过程依据不同的病位而分化为三种过程，但又以同一的病性相联系。不同病性的过程皆以同一的病位相联系。如此地将伤寒病理发展过程中，数以百计的特殊证候区分为六经，又连接为一个整体。 六经病之间的传变皆取决于阴阳消长的变化：阴病转阳则病退，阳病转阴则病剧；阴病伤阳则病危，阳病伤阴则由表传里；阳病伤阳则向阴性发展；阴病伤阳则二阴合，阴病伤阴则阴竭阳脱。在治疗方面，阳病治阴，治阴在保存津液；阴病治阳，治阳在扶正气。汗吐下清和诸法，皆祛邪法。邪气去则津液存、正气安。通阳温经、补阳温里、回阳救逆诸法，皆扶正法。正气胜则邪气衰。六经辩证与治疗也是一个整体。因为辩证是方法，治疗是目的；辩证是治疗的根据，治疗是辩证的结果。因势利导是根据外界致病因素引起的伤寒病，在长期的实践中的总结，它本身即是按照客观规律去解决矛盾之意。阳性病以祛邪、阴性病以扶正的治疗原则，正是在因势利导思想的基础上，根据阴病和阳病的客观规律而产生的。例如，阳性病因功能强盛体液充足而发生功能亢进与代谢增高的抗御反应，自可根据病位的功能特性，顺应其抗御趋向以祛除病理物质。如太阳病在表用汗法；阳明病在上用吐法，在下用下法，里热用清法；少阳病在气机调节失常用和法。阴性病因功能衰退和代谢减低，这自应鼓舞机体功能提高抗御能力，以改变正邪之间的矛盾地位。如少阴病为表病的阴性过程，因体温不足而恶寒，身疼，脉微欲寐，知为阳虚表寒之势，所以用助阳温表法以提高体表组织功能而利于抗病。太阴病为胃肠病的阴性过程，胃肠因功能衰弱血循环不足而吐利腹疼，为阳虚里寒之势，所以用助阳温里法以提高胃肠功能而止其吐利疼痛。六经辩证与治疗是一个整体，虽然辩证可自成系统，而治疗方面亦自成系统。但辩证与治疗，却是一个不可分割的关系，一旦分割开来，就失去了存在的意义。 伤寒六经是一个完整的辩证治疗体系。其纵的关系表现了它的系统性，其横的关系表现了它的系列性。如太阳病是由一个桂枝汤证的证治系列和一个麻黄汤证的证治系列所组成；阳明病是由一个瓜蒂散证的证治系列和一个白虎汤证的证治系列，及一个承气汤证的证治系列所组成；少阳病是由一个柴胡汤证治系列组成。太阳、阳明、少阳诸证为一个伤寒阳性病证治系列。少阴病是一个附子汤证治系列；太阴病是一个四逆汤证治系列；厥阴病是一个乌梅丸证治系列。少阴、太阴、厥阴诸证是一个伤寒阴性病证治系列。阴、阳两大系列为一个伤寒病的证治系列。伤寒之六经辩证治疗体系，纵成系统、横成系列、辩证与治疗、理法与方药，井然有序，浑然一体，正是伤寒病理过程本身发展规律的反映，是长期临床实践认识的结果。它是祖国医学中，最完美的辩证治疗系统，是祖国医学光辉的科学成就。但是《中国医学史略》中却说：“《伤寒杂病论》是一部条文式临床札记性的著作，既没有系统的专门论述，每条条文也不是加以明确的说明。”所谓条文札记性，是《伤寒论》简书的文字形式，但这并不妨碍条文之间的内在联系。六经本身即是专门的系统，只是仲景作出了《伤寒论》，而没有加以“明确的说明”，这也正如史前人类发明了钻木取火而没有说明摩擦生热一样！ 试谈《伤寒论》六经病之实质（七） 仲景利用大道至简、提纲挈领、执简御繁的思维，将一切外感疾病及大部分内伤杂病，划分出了六类病证，即六经病。《伤寒论》将外感疾病过程中，错综复杂的脉症，根据病位、病程和病性之不同，以及机体抗病力之强弱盛衰、病情之进退缓急等因素，进而划分为六大类证候群，而非单纯指某一具体疾病的证候群。六类病证又依据其阴阳病性不同分为三阴三阳，三阳即太阳病、阳明病、少阳病；三阴即太阴病、少阴病、厥阴病。六经病辨证就是阴阳辨证。 六经其实就是一经，是一元一气，一气周流。一气周流实际上就是阳气的运行循环，在《伤寒论》中太阳是一气周流运行循环的始点，厥阴是一气周流运行循环的终点。阳气运行循环功能出现障碍，邪气即可侵袭机体而发病。六经病出现哪一经病的证候群，其主要取决于患者的机体正气之强弱，即机体的抗邪愈病能力，也就是现代医学所说的机体免疫力；其次是感邪之轻重；三是治疗之失宜。也就是说，六经病是患者感受外邪后，由于患者不同体质、不同抗邪能力、不同感邪性质以及疾病发展变化的不同阶段、不同状态而划分出的六种不同的病理形态。 三阳病为机体正气抗邪能力比较强盛的阳性阶段和状态；三阴病为机体正气抗邪能力比较衰弱的阴性阶段和状态。 太阳病为病邪在表，抗邪能力比较敏感且强盛的阳性状态；阳明病为病邪入里，抗邪能力比较强盛且激烈的阳性状态；少阳病为病邪在半表半里，抗邪能力略有不足的阳性状态；少阴病为病邪在表，抗邪能力不敏感且衰弱的阴性状态；太阴病为病邪入里，抗邪能力比较衰弱且迟钝的阴性状态；厥阴病为病邪在半表半里，抗邪能力急剧下降的阴性状态。所谓表证、里证、半表半里证以及阳证、阴证，只是病理证候群在机体上表现的不同而已。阳病包括实证、热证；阴病包括虚证、寒证。 所谓表证，是机体欲借发汗的机能，自体表以解除疾病而尚未得到解除的现象；所谓里证，是机体欲借排便或呕吐的机能，自消化道以解除疾病而尚未得到解除的现象；所谓半表半里证，是机体欲借诸脏器的协调作用，自呼吸、呕吐、大小便、出汗等复合方式以解除疾病而尚未得到解除的现象。此乃机体自然本能的愈病能力与疾病作斗争的反应形式，亦即机体正邪斗争的反应。 若机体的机能亢进，愈病能力强，就有阳性的一类症候群反应于病位，即所谓阳证；若机体的机能沉衰，愈病能力弱，就有阴性的一类症候群反应于病位，即所谓阴证。此阴阳之分，是指机体抗邪能力强弱之分。 按现代医学理论来说，外邪侵袭人体后，不一定即时发病，也即潜伏期，称之为中风、伤寒，即便是有症状，也是比较轻微的感觉，比如说：喷嚏、乏力、神疲等。如果抵抗力强大，也就会不发病证。如果发病，也是在潜伏期三至七日以上，就会出现一日太阳，二日阳明，三日少阳等三阳病症。所谓一日太阳，二日阳明，三日少阳，并不是先太阳病，次传阳明，再传少阳，而是因为不同的免疫力体质，可能会出现太阳、阳明、少阳或者是三阴等不同的症状体征。只不过是因为免疫力的敏感、强弱的程度不同，而出现了一日太阳、二日阳明、三日少阳、四五日之后三阴证的出现。 如果先是太阳病，而后完全转成阳明病或者少阳病，那叫“转属”；如果太阳病未罢而又出现阳明证或者少阳证，那叫“并病”；如果太阳证和阳明证或者少阳证同时出现，那叫“合病”。“传经”是潜伏期过后，表证出现，而后或现太阳证、或现阳明证、或现少阳证、或现三阴证，此乃传经。如《伤寒论》第4条“伤寒一日，太阳受邪，脉若静者，为不传。” 第5条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。” 第271条“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。” 第270条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人能食而不呕，此为三阴不受邪也。” 第269条“伤寒六七日，无大热，其人躁烦去，此为阳去入阴故也。” 如果表证出现后，太阳受邪发病，一般七日自愈，若不愈，有可能“再经”，而现阳明证、或少阳证、或三阴证。如第8条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。” 六经病因患者体质的不同、正气的强弱以及治疗上的失误，而又会出现经证、府证、兼证、夹证以及变证、坏病等不同的病理机制和证候群。这一系列之综合，而构成了六经病完整的证候群体系。 总之，《伤寒论》之三阴三阳病，它即包含有病位的意义、又包含有病性的意义、还包含病势的意义，它实际上是临床上每一种病证的总概括，是一种病理的概念，而非《内经》的生理概念。 另外，六经病的治疗原则是因势利导，扶正祛邪，顺势治疗。阳证以袪邪为主，扶正为辅；阴证以扶正为主，祛邪为辅。注重扶阳气、存津液、保胃气的辨证施治思维。对于兼证、夹证尤其是变证、坏病，是以“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”为辨证施治原则。 ──李书涛 从三阴三阳开合枢谈《伤寒论》之六病（八） 《伤寒论》之六病，即指太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，也称三阴三阳病。仲景《伤寒论》为什么利用三阴三阳来表述临床上所有疾病呢？现从阴阳之开合枢来谈论一下这个问题。 三阴三阳表述的是自然界阴阳离合的六种状态。《内经·阴阳离合论》中说：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢。是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。” 天地阴阳的变化，无外乎一个升降出入的变化，故《内经·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。” 有升降出入，就有生长收藏。有升降出入，就得有一个门户的问题。所以《内经》给出了三阴三阳之开合枢的门户规定。 所谓门户之升降出入，是指阳气的升降出入，亦即阳气的生长收藏。太阳之开，是指阳气的升发释放；阳明之合，是指阳气的肃降收藏；少阳之枢，是指调节二阳之开合，此乃阳门。太阴之开，是指阳气入内转入收藏蓄养状态；厥阴之合，是指结束阳气的收藏蓄养状态；少阴之枢，是指调节二阴之开合，此乃阴门。 即然三阴三阳各有开合枢的正常生理功能，那么，如果其各自功能出现了异常，人体就会出现病理变化，进而出现一系列的证候群，这就称之为病。所以，仲景在《伤寒论》中设置了三阴三阳之六病。就是因为其各自的开合枢功能出现了问题的原因。 1、太阳病 太阳病，即太阳开机出现异常。太阳主开，主管阳门开启，使阳气升发释放以发挥其正常功能。由于太阳开机功能异常，致使阳气不能正常的升发以温煦肌表，肌表卫外功能自然下降，故易受风寒外侵，因而出现了各种表证。所以，太阳病的治疗以升发为主。 2、阳明病 阳明病，即阳明合机出现异常。阳明主合，主管阳门闭合，使阳气不再向外升发，而是转入肃降收藏以入阴蓄积阶段。由于阳明合机功能异常，致使阳气不能正常的收降，阳热异常散于外，故出现内热的各种里实热证。所以，阳明病的治疗以清降为主。 3、少阳病 少阳病，即少阳枢机出现异常。少阳主枢，主管二阳开合，使阳气该升则升，该降则降。由于少阳枢机功能异常，致使阳气应升不升，应降不降，阳气不升则恶寒，阳气不降则发热，故出现寒热往来的各种半表半里证。所以，少阳病的治疗以调和为主。调整少阳之枢，就是调整太阳和阳明的开合功能。 4、太阴病 太阴病，即太阴开机功能出现异常。太阴主管阴门开启，使阳气收回入阴以蓄积。太阳之开为阳气出而升发；太阴之开为阳气入而收藏。由于太阴开机功能异常，使阳气不能正常的收藏入阴，则导致阳虚于内，不能正常的温养内脏，尤其是脾胃，故出现阳虚里寒证。所以，太阴病的治疗以温补为主。 5、厥阴病 厥阴病，即厥阴合机功能出现异常。厥阴主管阴门闭合，使阳气不再入阴收藏蓄积，让阳气由阴出阳，进入到升发状态。阳明之合，是使阳气不再升发，而是肃降入阴以蓄积；厥阴之合，是使阳气不再入阴收藏，而是由阴出阳以升发。由于厥阴合机功能异常，不合，则阳气不能正常出阴以升发温煦，而致厥逆之证出现；合过，则阳气过奋升发而又致热证出现。因此，厥阴病由于阴阳气不相顺接，而易出现厥热往复或上热下寒之证。所以，厥阴病的治疗要以调和阴阳为主。 6、少阴病 少阴病，即少阴枢机功能出现异常。少阴主枢，主管二阴开合，使阳气正常的入阴收藏以蓄积，同时又使阳气正常的出阴以升发温煦机体。由于少阴枢机功能异常，致使阳气应收藏而不收藏，应出阴而不出阴。阳气不能收藏蓄积，就会出现阳虚内寒的寒化证；阳气不能出阴，就会出现阴虚内热的热化证。所以，少阴病的治疗要以温补阳气和滋阴清热为主。调整少阴之枢，就是调整太阴和厥阴的开合功能。 ――李书涛 谈六经辨证（九） 六经辨证论治，是把各种外感病的临床表现，综合分析归纳，划分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六种不同的类型。再根据这些不同的类型，确定治则，选方用药。疾病的临床症状表现，实际是各脏腑、各经络之间的病理反应。由于这些脏腑、经络，属性有阴阳，部位有浅深，病情有寒热，病机有虚实，这些反应就形成了不同的综合症候群。 因此，六经辨证，实际是包括了脏腑、经络、气化、八纲在内的综合辨证。下面简明而具体地介绍一下六经辨证的要点。 1、太阳病 太阳主卫外，所以太阳病是表病。足太阳的经脉上额交颠，入络脑，还出别下项，抵腰，入循膂，络肾，属膀胱。所以太阳受病，不能卫外，又邪入经络，就会脉浮、头项强痛而恶寒。病在表，应当发汗。有汗为太阳中风，宜用桂枝汤；无汗为太阳伤寒，宜用麻黄汤。又因膀胱是太阳之腑，所以太阳的变证，有时能“热结膀胱，其人如狂”。 2、阳明病 阳明主里，所以阳明病是里热病。里热外蒸，就不恶寒，反恶热。腹满、便秘的为阳明腑证，宜攻下，可选用三承气汤；自汗、口渴、脉洪大的，为阳明经证，宜清热，用白虎汤。阳明腑为胃与大肠，所以其病理是“胃家实”。足阳明的经脉起于鼻之交中，下循鼻外，手阳明的经脉夹鼻孔，故凡出现口干、鼻燥、但欲漱水、不欲咽者，是热在阳明经络，是必衄之征。 3、少阳病 少阳为少火，喜条达不喜郁闭。少火被郁，就口苦、咽干、目眩。兼目赤、耳聋、胸中满而烦的，为少阳中风；头痛发热、脉弦细的为少阳伤寒。手、足少阳的经脉，分别布膻中，循胸胁，所以外邪袭入少阳的经络，又能出现往来寒热、胸胁苦满等半表半里的症状。治宜散郁火、枢转少阳，与小柴胡汤。 4、太阴病 脾脏属太阴，凡脾脏虚寒，不能运化，出现腹满而吐、自利不渴的，就是太阴病。治法当温中祛寒，宜四逆辈。足太阴的经脉，从膝股内前廉，入腹、属脾、络胃，所以太阳病误下，外邪陷入太阴，经脉壅滞时，能出现腹满时痛，或大实痛。治宜和太阴、通脾络，选用桂枝加芍药汤，或桂枝加大黄汤。 5、少阴病 少阴是心、肾二脏，藏精而主火。凡心肾两虚，脉微神衰的，就是少阴病。治宜急救回阳，选用白通汤、四逆汤等。也有肾水亏虚，导致心火炽盛，心中烦，不得卧的，这是少阴病的变型，宜育阴泄火，用黄连阿胶汤。手少阴的经脉上夹咽，下膈络小肠，足少阴的经脉循喉咙，所以病在少阴的经络，能出现咽痛，或下利便脓血。咽痛的，选用甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等。下利便脓血的，用桃花汤，或用刺法以泻经络之邪。 6、厥阴病 厥阴之脏为肝与心包，中藏相火，阴中有阳。所以其为病是寒热错杂，上热下寒。如消渴、心中痛热的，宜清上温下，可与乌梅丸。肝的经脉与督脉会于颠，若肝气夹寒浊上冲，干呕、吐涎沫、头痛的，宜温肝降浊，用吴茱萸汤。有厥阴热邪，奔迫于大肠之间，出现热利下重的，宜用白头翁汤。 以上六经病，太阳病、阳明病、少阳病，是三个阳经病；太阴病、少阴病、厥阴病，是三个阴经病。阳经病都属实属热，以发热为特点，是腑病的反应，治疗或汗，或下，或清，都以驱邪为主。阴经病属虚属寒，以无热恶寒为特点，都是脏病的反应，治疗或温，或补，以扶正为主。 这样，六经病在《伤寒论》中，对于辨证来说，就起到了提纲挈领的作用。六经辨证，除了上述作用外，还有另外一个重要方面，就是指出了三阴三阳病并不是固定不变的。它可因体质的差异、宿疾隐患、治疗经过等，出现各种不同的兼证、夹证、变证和相互转化等。这就使伤寒的治法更加丰富多彩，变化无穷。加之理法严格，方药简练，所以，真正掌握了六经辨证之后，就不仅能治各种外感病，也有助于治疗一切杂病。正因如此，所以历代医家，无不奉为规范，并推崇为学习中医学的必读之书。 再谈六病之实质（十） 我们平时说的“六经病”应该称之为“六病”，因为在整部《伤寒论》之中也没有“六经”这个名词。“六经”这个名词的来源，是宋代医家朱肱在研究《伤寒论》中首先提出来的，从此伤寒论的六经沿用至今。那么，六经病也好，六病也好，其实质到底是个什么东西呢？历代医学大家们众说纷纭，莫衷一是，到现在也没有一个统一的确切的概念。故经方大家恽铁樵说：“经方第一重要处在六经，而第一难解处亦为六经。”纵观整部《伤寒论》的经文内容，再结合临床实际情况，我认为六病就是六大综合症候群体系，是得病机体的正气和邪气交争，所表现出来的六种不同的病理反应状态，以症候群的形式表现出来。 伤寒研究者李心机教授说：“六病是人群中，不同人体感受外邪后，机体的不同反应状态。” 六病的实质是指，不同的人体感受邪气后，机体的正气与邪气进行斗争，所表现出的六种不同的病理反应状态，也即六种不同的症候群体系。若病理反应状态出现亢奋型的阳性症候群，就称之为阳性病，也即三阳病；若病理反应状态出现衰退型的阴性症候群，就称之为阴性病，也即三阴病。其中，如果病理反应出现表证的阳性症候群，就称之为太阳病；出现表证的阴性症候群，就称之为少阴病。如果病理反应出现里证的阳性症候群，就称之为阳明病；出现里证的阴性症候群，就称之为太阴病。如果病理反应出现即不是表证，也不是里证的阳性症候群，这种情况为半表半里证，就称之为少阳病；出现半表半里证的阴性症候群，就称之为厥阴病。 三阴三阳之六病，其形成的主要原因，不是取决于疾病的外在刺激，而是取决于机体抗病的内在能力。在人群中，体质的不同，抗病能力的不同，以及人体感受邪气后治疗的失治与误治的不同，机体进行正邪斗争所出现的病理反应状态就不同。但是，不管怎么不同，其病位、病性、病势的表现形式，总不出三阴三阳这六种状态。病位上不出表、里、半表半里；病性上不出阴阳寒热；病势上不出虚实进退。所以，表证包括了太阳病、少阴病；里证包括了阳明病、太阴病；半表半里证包括了少阳病、厥阴病。 所谓表证，是机体欲借发汗的机能，自体表以解除疾病而尚未得到解除的病理反应；所谓里证，是机体欲借排便或呕吐的机能，自消化道以解除疾病而尚未得到解除的病理反应；所谓半表半里证，是机体欲借诸脏器的协调作用，自呼吸、呕吐、大小便、出汗等复合方式以解除疾病而尚未得到解除的病理反应。此乃机体自然本能的愈病能力与疾病作斗争的反应方式，亦即机体正邪斗争的病理反应。 综上所述，《伤寒论》的三阴三阳六病，其实质就是：机体的正气与邪气相互斗争，所表现出来的六种不同的病理反应状态，也就是六种表现不同的症候群体系。所谓太阳病，就是以“脉浮，头项强痛而恶寒。”为主要纲领性症候群的病理反应状态；所谓阳明病，就是以“胃家实。”为主要纲领性症候群的病理反应状态；所谓少阳病，就是以“口苦，咽干，目眩。”为主要纲领性症候群的病理反应状态；所谓太阴病，就是“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”为主要纲领性症候群的病理反应状态；所谓少阴病，就是以“脉微细，但欲寐。”为主要纲领性症候群的病理反应状态；所谓厥阴病，就是以“消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之利不止。”为主要纲领性症候群的病理反应状态。 ──李书涛 2021年5月 《伤寒论》辨证方法（十一） 《伤寒论》全书以条文398条的形式撰写而成，言简意赅，集理论、经验和技术于一体。其诊疗方法，对疾病的认识，全赖于临床的仔细观察，其方证植根于中医临床的土壤，有古今医家临证实践和经验的支撑，其显著的临床疗效亦令古今医家折服。《伤寒论》是张仲景诊治疾病、阐述理论的原创性成果，是中医临床辨证论治的奠基之作，具有里程碑的意义，具有着原始性思维、野性思维的思维方式。 《伤寒论》辨证的方法就是方证辨证。方证辨证，即有是证，用是方的辨证方法，又称之为“方证对应”、“汤证辨证”，此为《伤寒论》辨证施治的一大特色。很多疑难重证，从方证辨证的角度出发，就能得到高效方药。当代不少中医学家称《伤寒杂病论》“治疗疑难病的专书”、“经方能起大病”等。经方大家胡希恕老先生更是提出了“辨方证是辨证的尖端”，其一生的医疗实践证实了《伤寒杂病论》的方证辨证体系的科学性和实用性。方证辨证体系的主要内容虽由“方”和“证”两方面组成，但其关键和核心在于“证”。即：首先要病者身上确实有客观存在的“证”，才能去讨论相应的“方”；客观的证决定了主观的方，有是证，才立是方；有是证，才用是方。因而，会辨“证”，才会用“方”。 《伤寒论》方证治法是中医学的核心，是《伤寒论》的特色和优势所在，也是当代中医研究的重点和关键所在。只言方药，不看其证，就会背离《伤寒论》的精神。方证治法是《伤寒论》的精华和灵魂。方证，是《伤寒论》应用某一方剂的临床指征，反映了患者综合的、特异性的病理状态，它不是理论的推导，更不是现代医学所言某种疾病出现的专指症状，也不是经动物实验所得的结果和数据。它所说的证，可以是一个病或多种病共见的症状，是一个宏观综合症状群，不论何病只要其证符合应用的方剂，就用之无疑，效如桴鼓。方证治法经得起重复，经得起临床实验和历史的检验，历久不衰。证，是张仲景总结出的先贤们，在长期治疗疾病实践中，摸索出来的客观和主观的综合病理状态，有与之相应的治疗方药。临床应用时，既要知常，又要识变，知变识变，动态辨证，方能运筹帷幄。 《伤寒论》方证治法是一个动态施治过程，直观易学，简便快捷，操作性强，有是证，用是药，有是证，用是方，随证治之，以法治之，无神秘玄奥之处。但又不是刻舟求剑，按图索骥，对号入座，须融会贯通，学活用活。以桂枝汤为例，在其条文中有典型的适应证、主证、兼证、变证，以及适应证的病机、治法、禁忌、方药的加减变化。《伤寒论》涉及桂枝汤证条文22条，涉及桂枝汤变证及加减方药的达19条。桂枝汤的用法加减变化，即有一定的原则性、规律性，又有一定的灵活性，其间有一定的规律可循。头痛、发热、汗出、恶风是桂枝汤的适应证，汗出、恶风是主证，兼证是在主证基础之上，没有主证，无从谈兼证。学习《伤寒论》应注意前后条文贯通，因条文中有以方测证，以证测方，以脉代证，以证代症，详略互用。应执掌握执简驭繁，返朴归真。 《伤寒论》方证治法给人以规矩，给人以标准。现代医学在分析思维影响下，诊断疾病以定性、定量为标准，影像诊断的标准看得见，能用大小测量，各种检验的标准以数值来表达。《伤寒论》方证的证，可以称得上是古代诊断疾病的金标准，其标准是在宏观整体思维影响下形成的。如桂枝汤应用的指征是头痛、发热、汗出、恶风；小柴胡汤应用的指征是胸胁苦满、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、寒热往来；白虎汤的应用指征是身大热、大汗、大渴、脉洪大；四逆汤的应用指征是脉微细，但欲寐、四肢厥逆，自利不渴、小便色白；乌梅丸应用指征为上热下寒所见的消渴、气上撞心、心中痛热、饥而不欲食、食则吐蛔等等，这些都是诊断用方的标准，每方各有其证，每证各有其方，证变方变，方随证变。临证需熟练掌握其诊断标准，只不过古今的标准表达视角不同。在应用《伤寒论》方药时，就要以《伤寒论》所定标准为佳。若用现代检测的各种数据标准及现代病名，选择用方，则无从入手，效果肯定极差。因《伤寒论》看的是宏观的、综合的、整体的，动态变化的患病的人；现代医学注重的是局部的，具体的，微观的病因和病理变化，追求局部的最佳或某一系统的变化，重视患者的病。 《伤寒论》方证治法是古代一种传统的治病方式，彰显的是一个医生面对一个病人的治病方式，面对病人出现的各种症状，选择对应的方药。和现代教科书的中医辨证论治理论不尽相同；与现代医学面对局部器官或一个系统，诊疗疾病更是大不相同。所以，不学习《伤寒论》辨证论治的方法，就难以成为中医临床大家。 ――李书涛 谈六经气化（十二） 天有六气，初之气厥阴风木，二之气少阴君火，三之气少阳相火，四之气太阴湿土，五之气阳明燥金，六之气太阳寒水。天人同气，足厥阴肝经，是为风木；手少阴心经，是为君火；手少阳三焦经，是为相火；足太阴脾经，是为湿土；手阳明大肠经，是为燥金；足太阳膀胱经，是为寒水。 经有十二，六气统之。厥阴以风木主令，手厥阴之火，从母化气而为风；少阴以君火主令，足少阴之水，从妻化气而为热；少阳以相火主令，足少阳之木，从子化气而为暑；太阴以湿土主令，手太阴之金，从母化气而为湿；阳明以燥金主令，足阳明之土，从子化气而为燥；太阳以寒水主令，手太阳之火，从夫化气而为寒。经气从化，属于自然之理。 人之六气，不病则不见，病则一经之气见，或自见其令气，或自见其本气，或主令者而见从化之气，或从化者而见主令之气，视其经气之盛衰而不同。 厥阴、太阴、太阳，足经主令而手经化气。足厥阴风木 ，手厥阴之火，应从风化而为厥阴经病，阳虚则手厥阴化气于风木，阳盛则手厥阴不从风化而从少阳之火化；足太阴湿土，手太阴燥金，应从湿化而为太阴经病，阳虚则手太阴化气于湿土，阳盛则手太阴不从湿化而从阳明之燥化；足太阳寒水，手太阳之火，应从寒化而为太阳经病，阳虚则手太阳化气于寒水，阳盛则手太阳不从寒化而从少阴之热化。少阴、少阳、阳明，手经主令而足经化气。足少阴之水，水之气为寒，为少阴经病，阳盛则足少阴化气于君火，阳虚则不从火化而从太阳之寒化；足少阳之木，木之气为风，为少阳经病，阳盛则足少阳化气于相火，阳虚则不从火化而从厥阴之风化；足阳明之土，土之气为湿，为阳明经病，阳盛则足阳明化气于燥金，阳虚则不从燥化而从太阴湿化。 主令者盛，化气者从；化气者盛，主令者从，总之不离乎本气之虚实强弱。阴易盛而阳易衰，凡人之病，阴盛者多，阳盛者少。阳从阴化则易，阴从阳化则难。此乃伤寒六经之证情。 谈阴阳（十三） 大道至简，小术玄繁。真传一句话，假传万绢书。 《黄帝内经》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”又云：“故阴阳四时者，万物之始终也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。道者，圣人行之，愚者佩之。“阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。” 此乃阴阳之概念、功能和关系。 阴阳概念是古代先贤对日、月、地球南北回归规律运动的长期观察和测量计算的结果，以及思考描述。古人称日为太阳，月为太阴，故曰：阴阳概念源日月，日月属性系寒热，寒热功能为聚散。故阴阳是指日、月、地球的能量（热能）的交换和运行方式，并不指向某一个具体的物质。阴阳是指能量的聚散，能量聚则生，散则死。故日月寒暑（冷热）相推，春夏秋冬分也，万物生也。 天地自然之中，万事万物，阴阳皆可统之。阳气的生长收藏，升降出入，乃是天地变化之自然规律（太阳之东升西降、南回归线、北回归线）。阳生发，阴才能长，阳气化，阴才能成形，阳收敛，依阴而藏。所以，阳生阴藏，阳开阴合，阳升阴降，阳出阴入，而形成春生、夏长、秋收、冬藏四季之性，每天也如此，朝则阳气生，日中阳气长，日入阳气收，夜半阳气藏。 阴阳具有生长收藏、升降（浮沉）出入之变化机制。生长收藏、升降出入应有一个门户，有门户就得有开、有合、有枢（枢为门轴）。正如《内经》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢；是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。” 又云：“夫四时（春夏秋冬）阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门（门户）。” 太阳之开，为阳气生发、生长之功能，阳明之合为阳气升发、生长之终结，阳门之开合由少阳主枢；太阴之开为阳气收敛、潜藏之功能，厥阴之合为阳气收敛、潜藏之终结，阴门之开合由少阴主枢。 中医所讲的阴阳，其实是浑然一体的，互相融合的，阴阳合一的。正所谓阴阳一元，阳主阴从，阳虚阴必虚，阴虚阳必虚，阴阳合抱，而为一元，此为阴阳之真解。阴阳乃体用之关系，阴为体为器（质量）（形而之下谓之器），阳为用为道（能量）（形而之上谓之道）。阴属有形物体之质量，阳属物体无形之能量。 《内经》把“一天”分为四个阶段：即“少阳、太阳、少阴、太阴”（《易经》分少阳、老阳、少阴、老阴）。早晨太阳刚出来时属于“少阳”，中午太阳最烈时属于“太阳”，下午太阳开始西落时属于“少阴”，太阳落下天变黑到夜间属于“太阴”。由此可见，阴和阳都从属于“一天”这个整体，是阳气在一天之中不同阶段的变化形式。到了第二天，“太阴”会变成“少阳”，“少阳”会变成“太阳”，“太阳”会变成“少阴”，“少阴”会变成“太阴”，如此循环往复。一年春夏秋冬四季之变化，也是如此，冬至阴极而一阳生，冬至这一天白天最短，夜间最长；夏至阳极而一阴生，夏至这一天白天最长，夜间最短。冬至到夏至的上半年为阳，属阳气升发阶段；夏至到冬至的下半年为阴，属阳气收藏阶段。 人类产生于自然，自然提供给人类的生命根本能源是太阳，阴阳的本质是太阳提供能量的两种相对状态。地球自转一圈，形成了一昼夜，地球公转一年，形成了四季，四季形成了阴阳变化的五种状态和变化规律，我们称之为木、火、土、金、水，实际上就是阳气变化的五种能量状态。 由此可见，阴和阳的本质其实是一体的，即阳是能量的释放，阴是能量的浓缩，只是根据阳气的升发和收藏的不同，而分不同的阶段而已。 人之生命，即是一团阳气，阳气旺则生命力旺，阳气弱则生命力弱，阳气就是人体的生命力、防御力、自愈力。治病或养生总需在阳气上下功夫。疾病之所以康复，是因为邪退而阳气得安复位；身体之所以健康，是因为阳气旺盛而邪不能客体。因此，阳气是本，病邪是标。治病时往往需要标本兼顾，但切记勿失其本。不管任何医疗手段、医疗时间，都不能只盯住病邪而忽视阳气，祛邪固然重要，固阳扶阳才是康复的关键。 ──李书涛 2019年6月 中医治病之真谛（十四） 中医的一切治疗手段，实际上就是修复人体自我抗病机能而愈病，扶助人体的正气驱邪外出，即扶正、祛邪，是其治愈疾病的真髓。 中医认为，所谓疾病，无非就是阴阳失调。何为阴阳失调？其实就是正邪交争，正气与邪气相互斗争的病理反应。正邪在人体内相互斗争，有一定的斗争场所，如果在外，就属于表证；在内就属于里证；即不在外，也不在里，就属于半表半里证。此为病邪的部位。正邪交争有其盛衰，正邪皆盛，其斗争必较剧烈，显示出抗盛的状态，此为阳证；正不胜邪而正气虚，抗邪无力，其斗争不明显，则显示出衰弱状态，此为阴证。阳证包括实证、热证；阴证包括虚证、寒证。 中医治疗疾病的方法，其实，就是依据人体生命本能活动规律而制定的方法。就是因势利导，顺势而治，顺着正邪交争的趋势去治疗。正邪皆盛，以祛邪为主，扶正为辅；正气衰弱，以扶正为主，祛邪为辅；邪气已除，以扶正善后。通过升降出入将病邪驱出体外，使疾病痊愈，最终使机体机能恢复平衡。所以，扶正、祛邪，才是中医治疗疾病的真谛。《伤寒论》的所有治病方法，都是顺应人体的自愈机能，帮助人体自愈机能发挥到最佳水平，从而使疾病较快得愈。 中医治疗疾病的技巧，就是掌握治病求本，本为阴阳，始终抓住阴阳这个根本；掌握整体观念，任何一脏一腑有病，皆可以影响其他脏腑，甚至七情变化、风寒暑湿均可伤于某脏而波及他脏；掌握动变制化，疾病是随时变化的，出入升降无器不有，随动变制化而施治；掌握从化理论，从阳化热，从阴化寒，因体质、地域、饮食、用药不同，则从化不同。 中药治病，就是利用中草药的四气、五味，来调理人体之偏差，使人体的阴阳趋于平衡，抗病能力达到最佳状态，因此而愈病。例如《伤寒论》全书的精髓就是扶正祛邪，也就是扶助人体的正气，扶正而加强祛邪能力，祛邪有助于正气来复而使病愈，最终还是要靠机体自身的修复能力，其修复力其实就是人身的阴阳之气。 总而言之，阴阳气为人体内的正气，阴阳气是养护生命，抗御疾病的根本能量。调理和维护阴阳气的谐和状态，是治愈疾病和保障人身健康的根本大法。而人体自身就具有调理阴阳气至谐和状态的机能，只要病人不是阴阳气严重虚竭，就有自愈能力。从这个意义上来说，疾病都是自愈的，病人康复的根本因素是自愈机能。 以扶阳派为例说明之。扶阳派，临证所用的重点药物是附子，而附子的功效能够很好地达到这一目的。附子有扶正和祛邪双重的功效。扶阳派治病重视扶阳，就是抓了这一主要矛盾点。扶阳派的应用特点，就是体现了阴阳平衡关键在于阳气一方，阳气亏损后容易及时补救，如可速用附子等药回阳救逆；而阴是基础性的物质，亏损了不容易快速纠正，只能在阳气恢复的情况下，慢慢靠自身正气调理修复。附子用途之所以广泛，并且疗效好而见效迅速，关键在于附子这味药，好就好在即有扶正又能祛邪的双重功效，且重点在于扶正上。 《内经》云：“阳生阴长，阳杀阴藏；阳化气，阴成形。”阳气旺盛可以生阴血，因“有形之血，不能速生，无形之气，所当速固”。所以，附子通过扶阳固脱、攻逐邪气，而达到“少火生气”的作用，进而有助于阴血的生成，以达到阴阳平衡，帮助正气来复，增强自我修复功能而愈病的目的。所以，重病、大症救阳为急，这就是扶阳派治病抓主要矛盾的关键所在。 《神农本草经》说附子“主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿痿躄，拘挛。”金代张元素在《医学启源》中说，附子“去臓腑沉寒，补助阳气不足，温热脾胃。”清代汪昂《本草备要》中说，附子“补肾命火，逐风寒湿。”上述所说的“温中，金疮”，“补助阳气不足，温热脾胃”，“补肾命火”就是扶阳助正；而“主风寒咳逆邪气，破症坚积聚，血瘕，寒湿痿躄”，“去臓腑沉寒”，“逐风寒湿”就是散寒祛邪。 附子辛热燥烈，火性迅速，无处不到，既有很大的温通之功，其回真阳、续绝阳之力无药可以替代，又有很强的驱邪之力，攻坚克难，破阴回阳。其祛邪之力主要是建立在扶正的基础上，作用于人体主要是能够强力启动人体正气、元气，迅速改善人体自我修复机能而抵御病邪。 附子合理的应用乃属于“少火”，如果滥用，则属于“壮火”。《内经》云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气；气食少火，壮火散气，少火生气。”所以，准确辨证而应用附子等温阳类药物温阳壮阳，就是将纯阳大热之性转化为扶助少火的温和生气之性，从而达到与人体生理的温煦之气同气相求，促进生精化气之功能。 总之，中医治疗疾病，是以调整人体正气、调整人体生化内环境为主，使人体趋于中和状态，正气发挥作用，同时辅以驱邪，使正和、邪去，从而达到抗病、自适应、自调和、自康复的效应。人体是一个有机的整体，人体遇邪，自身有强大的自我修复能力、愈病能力。人身愈病，实际上主要靠自我修复能力，药物不过是助其一臂之力而已。自我修复能力的根本，其实，就是人身的正气，使机体正气恢复正常，是自我修复能力恢复的前提条件。正如《内经》所说的“正气存内，邪不可干。邪气所凑，其气必虚。” ――李书涛 李可谈《伤寒论》（十五） （一）基本观点： 1、凡病皆本气自病。本气，即人体与生俱来的先天肾气（元气、元阳）与后天胃气（中气）构成的浑元一气。为人生命之两本，两本飘摇，危若垒卵。 2、有胃气则生，无胃气则死。久病，难症痼疾，重危急症，先救胃气，保得一分胃气，便有一分生机，见病治病，不顾两本，妄用苦寒攻伐，医之罪也！胃气一伤，非但不能运化饮食亦且不能运载药力。凡治病，以顾护胃气为第一要义！ 3、胃气是五脏的后勤部，运中土，溉四旁，保肾气，是治病救危一大法门，五脏皆禀气于胃也。故理中汤可治百病。 4、先天肾气号称命门之火，火神始祖郑钦安谓之：“唯此一丝真阳为人生立命之本”。彭子叫作“阳根”。五行圆运动之理，火可生土。脾胃如釜，元阳为釜底之火。故凡治脾胃病本药不效，速温养命火，火旺自能生土。故桂附理中汤又是救胃气，治百病之要方。 5、五脏之伤，穷必及肾。生死关头，救阳为急！存得一丝阳气，便有一线生机。破格救心汤 （二）、伤寒心悟 1、一部伤寒论，397法只是两大法：保胃气以救肾气，救肾气以保胃气之法。113方只是两方，理中汤与四逆汤。太阳病条文治最多，救误之法最多。汗、吐、下误用，所伤者胃气（中气），救误即是救胃气。胃气一伤，升降乖乱，当升者反而下陷，当降者反而上逆，五行运动不圆。救胃气以复中轴，升降复常，四维得安，病癒。 至少阴病阶段，一点真阳将亡，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。生死关头，阳根将拔，破阴回阳，以挽生命。学伤寒要由博返约。正如彭子指出的那样“伤寒之理路，只'表里寒热’四字。即可贯穿113方主，合之不过三方（中气、营卫、脏腑）而已。否则113方竟成113个主脑，我被方缚住，（成为方的奴隶）我便不能用方矣！” 彭子以易经河图中气升降之理，破解四大经典，一线贯穿，一通百通，可收事半功倍之效。但要循序渐进，万不可跳跃式的浅尝辄止，务需清楚明白方好。然后反复实践、领悟，必可成功！ 2、伤寒六经，实是阴阳两经。三阳统于阳明，三阴统于太阴，胃——脾——中气之升降而已。中气者人之本气也。万病皆本气自病。本气强者，邪从热化、实化；便是三阳病；本气弱者，邪从虚化、寒化，便是三阴病。医者治病，助人体之本气也。治之得法，阴症化阳，由里出表；治不得法，表邪内陷三阴，步入险境。故治病要密切观察，注意转机的出现，一见苗头，便要判断发展趋势，及早为计。还要牢记：阳明之燥热（为标）永不敌太阴之寒湿。治标宜中病则止，不可过剂。大实症，一通便要停药，否则阳明实证转眼变为太阴虚证，中气一伤，变生不测。若泻脱中气则顷刻转化为少阴亡阳危候，多致不救。 3、现代人类体质多虚，阳虚者十分之九，阴虚者百难见一，六淫之中，风寒湿为害十之八九，实热证百分之一二。地无分南北，国不论中外，全球如此，临证万万不可大意。 4、引伸出一条重要原则，一切外感必夹内伤，因此，麻黄汤、银翘散、白虎汤绝不可用，唯麻附细加人参乌梅炙甘草可通治一切外感。因为它在开表闭的同时，以固本气为主。属于扶正托邪法。 5、人身各部，头面四肢，五官九窍，五脏六腑，筋骨血脉，但凡一处阳气不到便是病。沉寒痼冷顽症，一切肿瘤皆此因。当知病之来路即是病之去路。邪之犯人，由皮毛、肌腠而经络、而脏腑，由表入里，由浅入深，层层积圧，深伏于三阴要害而成病，当遵内经：“善治者，治皮毛”“上工治其萌芽”的古训，以麻附细法，开门逐盗，扶正托透伏邪外出为上。 6、“坎中一丝真阳为人生立命之本”，一部伤寒论，113方，使用桂枝者43方，干姜24方，附子34方，温通阳气之剂占总方的百分之七十强。医圣的着眼点、立足点，全在卫护元阳上下功夫。113方，一首四逆汤足矣！生死关头，救生死于顷刻。春夏之际，以小剂四逆汤养阳，必能对抗一些当代错误生活习惯对人身的伤害，而达到养生、长寿的目的。 7、近两个世纪，火神派的诞生，为先圣继绝学，冲破迷雾，拨乱反正，引导古中医学回归经典正路。圆运动古中医学的出世，在更高层次上，全面继承易医大道，使古中医学成为有系统的医学科学。二者的有机融合，将使古中医学无敌于天下。 李可老中医对于中医的现状心存担忧，他认为“由于古中医学的传承在一千八百年间发生多次的断层，因而这份宝贵的遗产，连同古中医传统，濒临灭绝境地。怎样使我们的国魂与医魂归来，重整雄风，再创辉煌，实现伟人毛泽东“中国的中医要为世界人民的生命健康首先做出贡献”的遗愿。最后，李老结合临床病案深入浅出的解说了中医临床之理，中医临证之术。再次高度赞扬了《易经》、《内经》、《伤寒杂病论》重要作用及六经辨证的理法方药可以囊括百病,是攻克世界医学疑难病的一把金钥匙。 水气证的辨证施治 (十六) 一、水气的概念 此处水气非指有形之水肿病。古人对水气的概念，认识也颇不一致，有人认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲时说：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有人认为水气即是水饮，如钱天来注：“水气，水饮之属也。”我们认为上述两种不同的见解，似乎各自说对一半，因水与寒、水与饮，往往协同发病，水指其形，寒指其气，饮则指其邪，二者相因，故不能加以分割。所以，水气的概念，应该既有水饮，又有寒气，这样去理解似乎比较恰当。 二、水气上冲证概述 水气上冲证，为临床常见病、多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源于张仲景之《伤寒杂病论》，即现代的《伤寒论》及《金匮》。仲景提出以苓桂剂为主方的相应治疗，为后世治疗水气上冲证创立了证治基础。但原文中的苓桂方证，加减化裁，分列于不同的篇章，缺乏系统归纳和有机联系，使人难以掌握全面，而无法引用。为此，进行条文方证综合归纳，务使水气上冲证体系与系列方证特点集中体现在医者面前，以利于临床上正确应用。 三、水气上冲证的证机 水气上冲证的证机是和心、脾、肾的阳气虚衰有关，而心阳虚衰，又为本证发病的关键。 心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下，若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲证。同时，脾气之虚，不能制水于下，水无所制，也易上冲而为患。另外，肾主水而有主宰水气的作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲证。由此可见，水气上冲，实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前题。 四、水气上冲证的诊断 （一）综述诊断：对于水气上冲证的辨认与诊断，典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉，不典型的，虽不见明显的气往上冲之感，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确，故也不难诊断为水气上冲证。 水气上冲的起点有二：一是由“心下”气往上冲，多因心脾阳虚所致；一是由“脐下”气往上冲，多因心肾阳虚所致。 由心下水气上冲证：由于水寒之气先犯心下的胃脘部位，则胃中胀满；若再往上冲于胸，因胸为心之城廓，阳气之所会，今被水寒所抑，则自觉胸憋闷；胸又为心肺所居之地，水寒之气犯胸，则心肺必蒙其害，若肺气受阻，则咳嗽、短气；若心阳被凌，则心悸不安；若水气再往上冲于咽喉，则气结成痹，尤如“梅核气”状，自觉有物梗塞咽喉，吐之不出，咽之不下；若水气继续往上冲，必冒蔽清阳之气，则证见头目眩晕，动则为甚。头面部的五官皆属清窍，籍赖清阳之气的温养，则耳聪目明，鼻闻香臭，口舌知滋味。今浊阴之气冒蔽清阳，清阳之气不能温养清窍，则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。因此 水气上冲证每有眼、耳、鼻、喉、口等五官方面证的出现，务须注意。 由脐下水气上冲证：由于心肾阳虚，以致水寒之气得逞，遂发为水气上冲之证。此证因水与气搏，其先驱症状必见脐下悸动，而小便不利。如不及时治疗，则气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行迅速，凡气所过之处，或胀、或满、或悸、或窒塞，皆历历有征，古人称之为“奔豚气”。犹以冲至咽喉，每每使人憋闷、窒息、出冷汗，而有如面临死亡的一种恐怖感出现，然少顷则气衰下行，其证也随之而减。 除上述两种水气上冲的特点以外，还可以从色诊、脉诊进行诊断： 1、望诊： 水为阴邪，上凌于心，心之华在面。今心阳不振，阴邪搏阳，荣卫凝涩，心血不荣，故其人面带虚浮，其色见黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在额、颊、鼻柱、唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似“色素沉着”之黑斑，名叫“水斑”。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。 2、脉诊： 水气上冲为阴证，仲景指其脉为“沉紧”，阴病见阴脉似无可议，然验之临床，水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦，只沉，弦脉主饮，沉脉主水，两脉皆为阴，故可反映水寒之邪为病。病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现“结”，或沉伏无力，亦不可不知。 （二）分述诊断： 1、气上冲胸：心阳上虚，水气上冲，其证有二：典型者，患者自觉心下有股气向心胸或咽喉上冲；不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等见证十分明显，故也不难辨认为是水气上冲病证。 2、胸满：水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。 3、心悸：心悸的出现有二：一是在气上冲胸咽时，则心悸随之出现；另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。 4、短气：心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现“短气”之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。 以上所述水气上冲之证，如见一、两证，而色脉相应时，便可诊为水气上冲，不必诸证悉俱。 五、水气上冲证的治法 治则：补阳降冲，利水消阴。（一）方药： 茯苓桂枝白朮甘草汤：茯苓、桂枝，白朮、甘草（炙） （二）方义： 1、茯苓作用有（1）甘淡利水；（2）养心安神；（3）行肺之治节；（4）补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。 2、桂枝在本方作用有（1）通阳以消阴；（2）下气以降冲；（3）补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓，桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。 3、至于本方中的白朮补脾协助茯苓以远化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。 以上药虽仅四味，但配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，实为《伤寒杂病论》水剂代表之方，而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。 六、苓桂剂加减方 (一)苓桂杏甘汤 苓桂杏甘汤，即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。此方治水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而见小便困难，面目浮肿以及喘咳等证。 (二)苓桂味甘汤 苓桂味甘汤，即苓桂术甘汤减白术加五味子而成。此方一是治疗肾气素虚之人，因误服小青龙汤发动肾气，引发肾气不摄，气从少腹上冲于胸，甚或为上厥巅疾，头目眩冒，面赤如醉，心悸、脉结、少气而喘等证。二是治老年人下虚，不主摄纳，饮从下泛，气阻升降而为喘咳之变。此方为甘温化饮，酸温纳气为治。 (三)苓桂姜甘汤 苓桂姜甘汤，原名茯苓甘草汤。为便于记忆，故易名于苓桂剂群方之内。此方即苓桂术甘汤减白术加生姜而成。其治疗水潴留于胃，迫使气与饮搏，而证见心下悸动不安。若胃中水饮上逆，则可出现“水吐”；若胃中水饮下流于肠，则可出现“水泻”；若胃中水饮阻遏清阳不达四肢，则见手足厥冷，名叫“水厥”。 (四)苓桂枣甘汤 苓桂枣甘汤证，是心阳上虚，寒水下动，待发未发，先见“脐下悸”、“欲作奔豚”。也就是水气之邪从脐下上冲的一种。于苓桂术甘汤方减白术加大枣，并增添茯苓的剂量，用甘澜水煮药，服之则愈。此方治“奔豚”已发亦同样有效。 (五)苓桂杏苡汤 苓桂杏苡汤，即苓桂术甘汤减白术、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挟湿浊，水湿相因而为病。多见咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，小便不利，周身酸楚，不欲饮食等证。 (六)苓桂芥甘汤 水为阴邪，性本就下。若发为上冲，亦有因于肝气激扬使然。故于苓桂术甘汤减白术加白芥子，治疗水气上冲，而又有肝气作暧、头晕目胀，以夜晚为甚、脉沉弦等证，本方能疏肝下气，开阴凝之邪。 (七)苓桂茜红汤 苓桂茜红汤，即苓桂术甘汤减白术、甘草，加茜草、红花而成。此方常用于某些冠心病患者。他们既有水气上冲的症候，复有心前区疼痛控背及手指发麻等气血瘀阻的证候。此方用苓桂通阳化饮，红花、茜草活血脉而行瘀滞。如遇患者血压偏高者，可加牛膝，有很好的降压作用。 (八)苓桂龙牡汤 苓桂龙牡汤，即苓桂术甘汤减白术，加龙骨、牡蛎而成。此方治疗水气上冲，兼见心中惊悸、睡卧不安、头晕耳噪、夜不成寐等证。 七、水气证的分型辨治 （一)水痫 小便不利，头目眩晕，继之则晕厥倒地，口吐白沫；人事不省，发为癫痫，移时方苏。其脉沉弦，舌苔水滑。 【证候分析】小便不利，头目眩晕，为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。 【治法】利小便以消阴，通阳气以化饮。 【方药】五苓散（白朮、泽泻、猪苓，茯苓，桂枝） 【方义】泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴；桂枝通阳以下气；白术健脾以制水泛。俾水利阳通，气化得行，则头目之阴霾自散，而癫痫则愈。 如果此证若出现四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸，或筋惕肉等阳虚水泛之证时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤治疗。 【方药】附子、白朮、茯苓，生姜，白芍。 【方义】附子补阳，生姜散寒，茯苓，白朮利水消阴，芍药利小便兼护血阴。 （二）水眩 《金匮要略方论》说：“心下有支饮，其人苦冒眩”。支饮为四饮之一。它好象水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名曰“支饮”。若支饮之邪上犯头目，则出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑花撩扰。除此之外，支饮本身也有独立的证候，据《金匮》记载：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，乃是支饮的证候。但令人遗憾的是“咳逆倚息，短气不得卧”的支饮主证，在临床上不一定同“苦冒眩”之证同时出现，这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。根据临床观察，这种眩冒的脉象或弦、或沉、或者沉弦并见。这是因为弦脉主饮，沉脉主水，而与水饮病机相吻合。至于他的色诊，或见黧黑，或呈青暗，或成色黄而灰，因人而异，不能一致。例如单纯水饮，则见黧黑之色，因黑为水色；若支饮内挟肝气，则色青而黯，因青为肝色，而黯则为饮；若黄灰不泽，则反映了水饮挟脾湿内困阳气，因脾之色黄，故知挟湿。 舌诊对支饮的临床意义也比较重要，一般认为水饮病舌色必淡，因有寒气；苔多水滑，因津液不化；如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚。 【治法】利水消阴，通阳降浊。 【方药】苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效；如果内挟痰浊，则脉弦而滑，于苓桂朮甘汤中再加半夏、橘红、生姜，竹茄等药化痰。 如果冒眩特甚，令人眼不能睁，身不敢动，视其舌则是特别肥大而异于寻常，舌质宽大，占满口腔，舌苔呈白滑，或水滑，脉或弦，或沉弦。此乃心脾气虚，水饮上渍，浸膈渍胃所致。此是辨心下有支饮的铁证。 治当用泽泻汤，急渗在上之水势，兼崇中州之土气，因土能制水，脾又能运化水湿。 金匮泽泻汤：泽泻30克、白朮15克。（三）水寒作咳 咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。 【证候分析】水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。 【治法】温肺气，散水寒。 【方药】小青龙汤：桂枝，麻黄，干姜，细辛，五味子，半夏，炙甘草，芍药。 【方义】桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪；干姜温肺行津，半夏涤痰化饮。方药过于辛散，又恐发露下焦阳根，故加五味子敛肺气以滋肾水；芍药滋荣血以防劫阴；炙甘草补中益气以和诸药。 小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方，张仲景用它治“伤寒表不解，心下有水气。以及咳逆倚息不得卧”的寒邪支饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈发散的峻剂，用之不当则有伐阴动阳之弊，往往会发生各种弊端，反而促使病情加重。 为此，必须掌握小青龙汤的辨证关键，应当抓住以下几个环节： 1、辨气色：小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫之行涩，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”；或在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们则称之谓“水斑”。 以上的水色，水斑等表现，对于诊断水寒病证的意义重大。 2、辨脉：小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦。弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，“荣气不足，血少故也……这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。 3、辨舌：小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。 4、辨痰涎：小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽，因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶莹，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也。 5、辨咳喘：小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证之时务须分清。 ⑴咳重而喘轻：《伤寒论》第41条说：“伤寒，心下有水气，咳而微喘”，指出咳嗽为重，而气喘反轻； ⑵喘重而咳轻：《金匮痰饮咳嗽病篇》说：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。是指喘息为重，而咳嗽为轻； ⑶咳喘皆重：《痰饮咳嗽病篇》说：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”是说咳与喘同时俱重的病候。 尽管本方证的咳喘有重有轻，在不同阶段与时期各有所侧重，但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。 6、辨兼证：小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现：如水寒上犯、阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”头痛等证。 根据以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。 如果我们把仲景说的“但见一证便是，不必悉具”的精神而用于小青龙汤，也是可以参考的。 小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月一久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。 小青龙加石膏之方，见于《金匮肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏，而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰：“此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同（指越婢加半夏汤），而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱蠲，于法又为密矣。”据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伐，日久若阳郁化热，而见烦躁，或见其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证，此方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。 总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽有五味子芍药之酸收，亦不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，做为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。 （四）水逆 其人小便不利，口中烦渴，喜饮水，水入则吐，吐后又渴，证名。水逆……其脉弦，舌质淡，苔水滑。 [证候分析]：此证为水蓄下焦，膀胱气化不利，故小便短少，口中烦渴而欲饮。然饮入之水，旋又停蓄于下，仍不能上化为津液，以致水蓄于下而反上犯胃腑，胃失和降，所饮之水，必拒而不受，因此，水入则吐，称为“水逆”。此证饮水而渴不解，虽呕吐而水饮不除，为水证中之突出者。 【治法】通阳化津，降逆止呕 【方药】五苓散（见上） 【方义】见上。 （五）水渴 患者烦渴能饮，饮后又渴，证象“消渴”，惟小便不利，舌淡或胖，苔则水滑而不相同。 [证候分析]：水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴欲饮。此证非热非燥，实因水聚津凝而不上承，所以称为“水渴”。观其脉舌反映，则辨为水蓄之证而无复可疑。 【治法】通阳化津，利水止渴。 【方药】五苓散（见上） 【方义】见上。 （六）水悸 水悸，有上、中、下三焦之分。 1、上焦悸：患者心下逆满，气上冲胸，因而心悸不安。脉弦，或动而中止为结，舌质淡，苔水滑。 【证候分析】水气凌心，自下而上，始于胃而后及于心，一阳受窘，怯而作悸。其脉弦主水饮；或动而中止为结，乃是心阳虚而使心律失常。 【治法】温补心阳，利水降冲。 【方药】苓桂朮甘汤 【方义】见上。 2、中焦悸：心下当胃之上脘而悸动不安，以手推按，则水声漉漉，叫“振水音”，具有诊断意义。或见心下痞满等证，脉弦而苔白。 【证候分析】见上。 【治法】通阳利水，健胃散饮。 【方药】茯苓甘草汤（茯苓，桂枝，生姜，炙甘草） 【方义】茯苓利水消饮，桂枝通阳下气，生姜健胃散饮，炙草和中扶虚。 3、下焦悸：小便不利、脐下作悸，或者气从脐下上奔于心胸，使人憋闷呼吸困难，精神紧张，而恐怖欲死。脉弦而舌苔水滑。 【证候分析】水蓄下焦，则小便不利；水与气相搏，则脐下作悸；若水气上冲，则水气冲胸；阴来搏阳，故心神恐怖，呼吸困难，而憋闷难堪。 【治法】利水降冲 【方药】苓桂枣甘汤：茯苓、桂枝，甘草（炙）、大枣，此方仲景嘱用甘澜水煮药。 【方义】此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。原方剂量比苓桂朮甘汤为大。去白朮者，恐其壅塞以碍气机；加大枣者，恐茯苓渗利伤津而劫阴；况大枣又能补脾气，亦势在必用。用甘澜水煮药，在于不助水寒之邪。 （七）水痞 患者小便不利，口燥而渴，心下痞满，脉来弦而苔水滑。 【证候分析】心下痞之病机，多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等特点，故可诊断为“水痞”而非其它。 【治法】通阳利水，行气消痞。 【方药】五苓散加生姜、枳实。 【方义】用五苓散通阳利小便，以驱水邪之停；加枳实、生姜以消心下之痞气。按仲景原方为五苓散而不加它药。在临床加枳实、生姜甚效，录之以供参考。 （八）水泻 太便泻下如水，而小便反短少不利，肠鸣而腹不痛，口渴时欲饮水，饮后则泻，泻而复饮，为本证之特点。其舌苔水滑，而脉则弦细。 【证候分析】此证水湿内盛，脾不运输，以致清浊失判，而水走大肠。水谷不别，津液不化，清阳不升，故口渴欲饮，饮而又泻。 【治法】健脾渗湿，利水分清。 【方药】苍朮五苓散：即五苓散原方加一味苍朮，以增强利水燥湿之功效。 （九）水秘 据临床所见，大便秘结，数日一行，坚如羊屎。口中干燥，小便短少不利，下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，则心悸头晕，胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩，苔则水滑，脉弦而沉。 【证候分析】此证与“水泻”在病理上，乃是一个问题而有两种证候出现。“水秘”乃水停而不化津液，肠胃失于润濡，故大便秘结不通。今观其主证则是一派“水证”，所以命名为“水秘”，而与“水泻”相对应，因而体现了“两点论”的辩证思想。 【治法】通阳行津，气化津则大便出矣。 【方药】苓桂朮甘汤与真武汤两方，交替服用至十数剂后，则二便通畅，便秘等证迎刃而解。 夫利小便，以实大便之法，人多能识；至于利小便以治便秘之法，微斯人吾谁与归。 （十）水厥 证见心下悸动，扪之应手，或见心下痞满，手足厥冷，脉来弦，而舌苔水滑。 【证候分析】此证水寒在胃，与胃气相搏，则心下悸动。若水寒阻遏阳气不充于四肢，则见手足厥冷之证，而名曰“水厥”。 【治法】健胃散饮，通阳行气， 【方药】茯苓甘草汤，每获良效而不可轻视。 按此证挟有阳虚之机，待水去饮消之后，续以补阳之品实为上策。 （十一）水郁发热 《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白朮汤，乃是仲景特为治疗“水郁发热”而设的。本病外证有“头项强痛，翕翕发热无汗”的太阳经气郁而不宣之象，在内则有“心下满微痛，小便不利”的水郁气结之反映。从其内、外证综合分析，产生气结阳郁的根源，在于小便不利一证。因为小便不利，则水不行而气必结，气结则阳必郁，以上诸证便可发生。所以，在治疗时，如果抓不住“小便不利”的根本证候，妄用汗、下等法，必徒劳无功。然而本条之“翕翕发热”与小便不利，同第71条之“脉浮、发热、小便不利”，两证似同实异，不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致，而本证之发热无汗，却不标出脉浮，是因水郁气结之故。 另外，在服药要求上也不相同：第71条药后要求：多饮暖水，汗出愈。治在解表；第28条的药后，则要求小便利则愈。治在去水。可见一为有表邪，一为无表邪，对比分析，则两条不同之处，已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热，由于水气郁结以后，可使太阳经气因郁不利，这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别。在《伤寒论》里证似表的问题，尚不止此处，如第131条的“结胸者，项亦强”，又如第152条的十枣汤证，也有头痛和絷絷汗出，其实为水邪结于胁下，阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现，也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景似乎早有预见，他在写法上，颇具匠心，他先把“服桂枝汤，或下之”至“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛”一段文字写在前头（难免使读者发生困惑不解），紧接又写出“小便不利者”正字真言，方将汗、下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗，自有柳暗花明又一村的意境。 桂枝去桂加茯苓白朮汤，是仲景治疗“水郁发热”的主方。清人吴谦不契机理，轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混，破坏了仲景一方一义，而有节外生枝之弊。 本方宗旨，在于“通阳不在温，而在利小便”，俾水气不郁，阳气通畅，则诸证自解。如有一病例，刘xx，女，53岁，患低热不退，徘徊于37'5C左右，已两月余，兼见胃脘发满，项部拘急不适。切其脉弦，视其舌胖大，舌苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。结合《伤寒论》第28条精神，辨为水郁阳抑发热之证，于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白朮汤（白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白朮）共服三剂，则小便通畅，低热等证随之而解。事实胜于雄辩，如果离开了实践检验，只凭主观想象而奢谈原文的错误，鲜有不偾事者，则岂止“去芍”之一说哉？ 八、苓芍朮甘汤的探索与发现 《伤寒论》有苓桂朮甘汤，而没有苓芍朮甘汤，未知诸位读者意见如何？但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应，在治疗水证方面，只有通阳而无和阴，从仲景一贯体例来看，则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中，既有去芍药，也有去桂枝；既有加桂枝，也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律，是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂朮甘汤，而缺少苓芍朮甘汤的存在，似乎违背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此，我刻意求索，以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。一日对第28条的“桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析，发现其方药排列顺序是：芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白朮、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。 方后注云：“本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白朮”。余谛思良久，触景生情，恍然大悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，我追求的苓芍朮甘汤，而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊！ 或云：既是苓芍木甘汤，为何仲景另起方名耶？答曰：所以不称苓芍朮甘汤者，可能有两个原因： 1、仲景为了突出桂芍两药之对应，既有“去芍”，也有“去桂”。以见“胸满”和“心下满微痛”，两证有在上在下之分，病机不同，用药则异，并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则； 2、仲景惟恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上，抓住桂枝不放，纠缠不清，因此一锤定音叫“桂枝去桂加茯苓白朮汤”。然而吴谦等人果不出仲景所料，仍然要留桂而去芍，圣人之见不以远乎？如果名为苓芍朮甘汤的话，则推波助澜更不知凡几矣。 学而思则生悟，今苓芍术甘汤之义已详，相互对应之事实已备，可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。清人唐容川说：“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓朮，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”我认为唐氏之言，对芍药作用犹欠发挥，殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤，如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气，利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上，芍药走里利于下。上为阳，下为阴，正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手，以尽发汗利小便之能事也。 结语： 水，阴邪也，变化多端，浩浩莫御，故临床多见。本论集伤寒、金匮之大旨，取法于仲景，实参之以己意。如“水秘”、“水郁发热”等等。水之气寒，病则伤阳犯上，故有上冲之变：如上冒清阳而为痫，上凌于心而成悸；中犯胃气而成痞；下注肠道而为泻。故水之所至，则其气必寒，其阳必沮，则病症纷呈……。李翰卿说：“胸背腰痛，皆有因痰者。痰者，痰饮也，为水湿不能吸收所致，脉多带滑象。同时，痰饮在胃即呕，在上则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，在肺则咳喘，在胸膈则满闷短气，郁于经络则麻木偏枯。若忽患腰背胸胁牵引痛，走而不守者，即可考虑痰。但痰与风要加以鉴别，从体质上、脉象上和患者每感痛处有寒凉重着的感觉等，稍加留意，不难辨认”。水证虽繁，结合辨证而言，其脉则弦，其舌则水，其面则黑，其小便则不利，如是而已，则亦何难之有！ ――李书涛选编 《伤寒论》辨证思维（十七） 仲景在《伤寒论》中把高深莫测，纷繁复杂的中医理论，进行简易化、规范化、实用化，通过具体的脉证，展现疾病的特异性临床表现，并与相应的方药相对应，以运用于临床医疗之中。形成了其独特的理论体系和临床辨证思维。 认识与实践直接联系，是《伤寒论》医学的最大特点。其认识论的第一个特点是彻底的现象论体系；第二个特点是以机体现象多方面的必然表现，来采取模式认识的形态；第三个特点是评价每个病例，需要靠诊断者的经验来主观判断；第四个特点是采用三阴三阳分类法，来规范论中的症候模式。 《伤寒论》是古人通过详细观察临床上各种疾病，及其众多繁杂的临床症候变化，把临床上万千疾病的经过，分成六个病期，然后根据这六个病期再进行症候模式处理。这也就是后世所称谓的“六经病”及“六经辨证”。 《伤寒论》的六经辩证法，无论在辩证方面，还是治疗方面，都有着极其完备的系统性和系列性。《伤寒论》中的数百个具体症候，以病理趋势的特殊性、以病因的同一性而形成了一个伤寒证候的系统；又根据其病性的不同，即疾病过程中，依据机体抗病功能的盛衰，而分别形成了阴性证系列与阳性证系列；又以病位（表、里、半表半里）、病性（阴、阳）的不同，而分别形成了六病系列；六病各病中，又依据不同的病理趋势，分为若干具体的证候群，以及相对应的治疗方药。 从伤寒一病分六病，六病又各分为若干具体证候群，都是以其病因、病位、病性、病势相联系，又以病位、病性、病势相区分，形成了一个完整的辩证体系。 《伤寒论》以六病为纲，对纷繁复杂的疾病予以宏观分类；以方证为目，揭示了疾病具体的脉证规律；以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为临证准则。整部《伤寒论》构建了独具特色且疗效卓著的中医临床诊疗体系。 六病是医圣对万千复杂疾病所做的宏观分类，方证是破解诊疗疾病的密码，是临证的门径。李心机说：“六病是人群中，不同人体感受外邪后，机体的不同反应状态。”徐灵胎云：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。” 就是说《伤寒论》论述了万千复杂疾病最基本的发病规律与治疗法则。陈修园认为：“是书虽论伤寒，而百病皆在其中”。可以认为经方不是中医的唯一，确是中医的最高境界，是中医最佳的临床指南。 在《伤寒论》中，仲景将数百个常见症候与几十味常用中药进行排列组合，形成了近似几何学上的公式定理，由此进行推导演化，形成一相对完备而复杂的体系。症候之组合即为证，药物之组合即为方，两者相对应即为方证相应。证以方名，方由证立，有一证必有一方，有是证必用是方，处处展现了方证一体的精神。论中很多条文恰如最简捷、最精练的医案，按照原文的方证去应用即会有效。马堪温教授认为：“《伤寒论》体系，虽然说不上天衣无缝，却是中医学甚至是中国古代科学中最值得重视的应用逻辑体系”。 《伤寒论》方证的特异性脉证组合，是破译诊疗疾病的密码。凡在临床上诊疗疾病时，不论是常见病证，还是疑难危重病证，不论是内科病证，还是其他各科病证，若能从患者所表现出的众多的症候中，发现仲景所确定的方证，进而用其方，常常可获得确切的疗效，而且疗效的重复性高。 具体的疾病是个性的，特异性的，而一般的症候则大多是共性的，非特异性的。仲景超然于个性之上，着眼于共性的症候，如发热、恶寒、身痛、口渴、呕吐、心悸、心烦、胸满、腹满、小便不利等等。这些症候大多缺乏特异性，但几个相应症候的组合，往往便成为具有特定内涵的证，并有特定的方药与之相对应，如汗出，恶风，脉浮缓（弱）者，桂枝汤主之；无汗，恶寒，脉浮紧者，麻黄汤主之；项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之；呕而胸满者，吴茱萸汤主之；汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；喘而汗出者，麻杏石甘汤主之；心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之；腹满饮食如故者，厚朴七物汤主之；按之心下满痛者，大柴胡汤主之；厥而心下悸者，茯苓甘草汤主之，等等。 《伤寒论》中的单个症候，不存在特异性，但是，它所确定的方证，即症候群，都有很强的特异性，完全超出了疾病的范畴，无论何病，在临床上只要发现某方证，按证投方即可获特效。这就是《伤寒论》的辨证思维模式。 ――李书涛选编 论《伤寒论》中“传经”与“转属”（十八） 《伤寒论》中有“ 传经”之说，在论中称之为“传”与“不传”；论中还有一种“转属”或“转入”之说。传经与转属虽然都是指疾病的发展变化情况，但是传经与转属是绝对不同的两种概念，这两种概念，对于各经病理、部位的认识，对指导临床，对《伤寒论》理论体系的完整性，都有着非常重要的意义。现对传经与转属的实质内涵试述如下： 六经为病，不外正邪斗争的进退变化，然正气有强弱之分，邪气有微甚之别，病的治疗有正误的存在，因而，疾病就会出现各种不同的发展变化。所以，在《伤寒论》中就出现了传经与转属的不同病变规律。 外感病发病的初期，六经病的症状特点并不明显，患者只是觉得“发热恶寒”或“无热恶寒”，并肢体酸懒，周身不适而已。这种情况属于六经发病的前驱期，这个前驱期其实就是六经病在未定经前各经病的表证，在前驱期中虽然还不能确定将来会发展为那一经病，但是根据患者发热恶寒或者无热恶寒的情况，可以分析出病的阴阳属性。发热恶寒的患者，是阳盛体质，将来多定型为三阳病；而无热恶寒的患者，是阳虚体质，将来多定型为三阴病。这就是论中第7条说的：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。至于前驱期什么时候能定型哪一经病，有其大致的规律。 一般是，太阳病可以没有前驱期，因为太阳经的形层为最外，主表，肤表受邪当天就会出现“脉浮、头项强痛而恶寒”的太阳病证，或者只是短暂的“或未发热”而已。如论中第4条：“伤寒一日，太阳受之。脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数者，为传也。” 这里的“不传”和“传”，就是指的传经与不传经，这一条意思是说，感受外邪后，第一天太阳经当受邪，成为太阳病。到底是否定型为太阳病，那得看当时的脉证，脉象若平静如初，没而变化，这是正气未受邪扰，不传而为热，可以不发病，也就成不了太阳病。若欲吐、烦躁，脉又数急者，就是正气受邪，传而为体痛、呕逆、脉阴阳俱紧之太阳伤寒病。 但是，肤表受邪却不一定都发为太阳病。凡要定型太阳病，除要有发热恶寒的表证外，还必须兼有太阳病的特点“头项强痛”（至少得有头痛），如不兼有头项强痛，只是发热恶寒，就不能称之为太阳病，至少是暂时还不能称之为太阳病。因为这时的发热恶寒，只能说是“发于阳”，将来究竟会是三阳病中的哪一个阳，还得继续观察。 阳明病一般是二三日定型，论中第184条说：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”，“伤寒三日，阳明脉大。”这是定型为阳明病。 少阳病的定型，多出现于第三日。论中第271条说：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”这是说，发热恶寒的伤寒，进入第三天，脉转小，小为邪衰，病不继续发展，就会自愈。反之则证明：伤寒三日，脉不小，就会出现“口苦、咽干、目眩”的少阳病证。 根据上述可见，三阳发病，由前驱期的发热恶寒到各经具体症状的出现而定型，其形成先后次序应是，一日太阳，二日阳明，三日少阳。 然而临床常有不少发热恶寒的患者，未经治疗，也并不出现任何三阳病的症状，竟会逐渐寒热消失而自愈。因此，论中第4条说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传”；第5条说：“伤寒二三日，阳明、少阳症不见者，为不传也”；第271条说：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”。这说明在六经病的前驱期，机体正气强盛，即身体免疫力强者，就不会发展为三阳病。 至于三阴病定型的时间，都比三阳病为晚，是在三日以后。三阴病的前驱期是无热恶寒，既然发不起热来，说明是阳虚体质，抵抗力比较差，病情就会向里虚寒的三阴方向发展。论中第358条说：“伤寒四五日，若转气下趋小腹者，此自欲利也。”这是定型为太阴病。第282条说：“五六日，自利而渴者，属少阴也。”这是定型为少阴病。如果六七日不解，出现手足厥，无论是寒厥或是热厥，则为病入厥阴，定型为厥阴病。因此，三阴发病，由前驱期的无热恶寒到各经具体症状的出现而定型，其先后次序应是，四、五日太阴病，五、六日少阴病，六、七日厥阴病。 但是，无热恶寒的患者，是否都会出现三阴病，也不能肯定。正如论中第270条说：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”可见三阴病也可能会在前驱期中，阳气恢复而停止发展，不会形成三阴病。 六经病定型的先后次序，正好符合《素问·热论》“伤寒一日，巨阳受之……；二日阳明受之……；三日少阳受之······；四日太阴受之······；五日少阴受之······；六日厥阴受之······。”的说法。“热论”所谓的“受之”，李士材、高士宗等早就指出，这是指的六经发病，而不是指的六经相传。 “六经发病”是指六经病定型说的。桂林古本《伤寒杂病论》伤寒例中明显指出：“伤寒传经在太阳······；传阳明······；传少阳······；传太阴······；传少阴······；传厥阴······。” 说明“传经”是伤寒邪气传入某经而成为某经病，而非由某经传入另一经而成病。 很多《伤寒论》注家，把伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳······等，由前驱期进入各经定型期，看作是日传一经，或者由太阳经传阳明经，或传少阳经，或传少阴经等，这既不符合临床实际，也是曲解经文的。 六经病随着前驱期的过去而进入定型期，其前后的症状表现虽然不同，但实质上是一个病，不过是由初起发展到定型，由不典型到典型，病在深化罢了。由前驱期进入各经定型期，在《伤寒论》中就叫做“传”。柯韵伯认为：“传”，就是《内经·水热穴论》“人伤于寒，传而为热”之“传”，就是变化了的意思。具体说来，就是由三阳病或三阴病共有的前驱期，变成可以明确划分为某一经病的症状定型期，这就叫作“传”。 伤寒六经病从前驱期进入定型期之“传”，说明机体从感受外邪之日起，正邪就不断斗争，人体阴阳气血也在不断的变化。六经病定型之后，由于失治或者误治，病还会继续变化，不过定型之后的变化和定型之前的变化是不一样的。定型之前的变化，是同一经病的不断深化，而定型之后的变化，可能是该经病自身的变化，也可能是这一经病变成另一经病。自身的变化，如太阳病变成蓄水、蓄血、结胸等病。由这一经病变成另一经病的，在《伤寒论》中称为“转属”。如太阳病，即能转属阳明，也能转属少阳；太阳病误治之后，如果伤阳，会转入少阴；太阳病误下邪陷，还能转属太阴而腹满时痛或大实痛。少阳病能转属阳明，也能热深厥深转属厥阴。太阴病化燥可转属阳明；厥阴病呕而发热即可外出转属少阳等等。如论中第48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”第181：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”第266条：“本太阳病不解，转入（转属）少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”等等。这些从这一经病变成另一经病的变化，在论中不叫“传”，而是叫作“转属”。 传，是发展变化，转属，也是发展变化。不过传是同一经病在深化，是病在向纵深发展；而转属却是一经病变成了不同的另一经病，对比传来说，是病在向横向发展。另一方面，伤寒由前驱期进入定型期之传，由于前后是一个病，所以其病位在伤寒发病的第一天就已经确定了，不过定型之前，其病位不容易看出来罢了。而转属何经，则没有预先的定位，它是由于体质条件的不同，更多的是由于治疗的失误，既可能转属这一经，也可能转属那一经。 三阳病的传，在定型之后，除太阳病的发热恶寒会持续存在较长一段时间以外，其余如阳明病和少阳病，恶寒这个症状在定型后即不复存在了。而由这一经病变成另一经病的转属，当还没有完全变成之前，可以发热恶寒仍不消失而成为二阳“并病”，传，是不存在这种情况的。另一方面，各经病尚未定型之前的早期症状，是各经病暂时的体表反应，也属各经表证，各经病位有高下远近的不同，所以前驱期会有一日二日以至五日六日等长短不同的差别，而转属是病已定型之后进入变化期，病既然要变化，就得有一段内在条件成熟的过程。通过《伤寒论》的内容来看，除误治而转属外，其余自然演变而转属的，如太阳病转属阳明、太阳转属少阳、少阳转属阳明等，都在六七日这一段时间，快的得五六日，慢的得七八日，三日之内是没有的。这就看出，传与转属不是一回事。 综上所述，《伤寒论》中的“传”与“转属”其实质内涵是绝对不同的两种概念。传经是指各经前驱期到定型期之间的变化过程；转属是指这一经病变成另一经病的变化过程。 ――李书涛 2021年3月 谈中医之辨证施治（十九） 以医学学派、中医典籍而言，据东汉班固《汉志·方技略》记载，古有“医经”与“经方”之别。医经者，《内经》、《难经》是也；经方者，《本草经》、《汤液经》、《伤寒杂病论》是也。 辨证施治是中医诊疗疾病的核心内容，亦即中医理论的精髓。根据《内经》的医经理论和《伤寒杂病论》的经方理论，辨证施治存在着两种辨证思维方法模式。一种是以《黄帝内经》的医经理论进行逻辑推理辨证施治法，也称时方辨证；一种是以《伤寒杂病论》的经方理论进行方证对应辨证施治法，也称经方辨证。 一、医经辨证施治思维法 这种辨证施治法是逻辑推理性的理性思维法，属病机辨证。一般认为，辨病机、识证候、立治法、处方药，理法方药一体，以理统法，以法统方，以方统药的辨证施治过程是中医学的传统思维模式，这也代表当前主流中医学的理论观点。它是先辨出病机、病证，再制定治则，然后选方用药进行施治。是以《黄帝内经》的理论为基础，并经历代医家发展而形成的以阴阳、五行、藏象、经络、病因等学说为核心的辨证施治体系。在辨证施治的过程中强调病机与推理，以法统方选药，对方药的选择有很大的随意性。这种辨证施治思维法是历代中医学派的辨证主流，真正的中医师都能掌握这一辨证施治思维法。 但是，此辨证施治法，也非尽善尽美。因为，辨证的质量不仅要受一系列客观因素的影响，更难免受一些主观因素影响，比如医者的理论水平、见解及临床思维状态等制约。这样，对同一患者的同一阶段的疾病，不同的医者就可能作出不同的辨证及诊断。临床上还可见到学验俱丰，且难分轩轾的几位名老中医，在会诊时会出现这种局面，试问哪一位更臻于“认证无差”的化境呢？没有一个统一的标准，这种差异就是矛盾。他们由于学术见解与临床思维的不同，而在提取和利用四诊信息时所显示出的差异，乃是辨证施治体系无法解决的矛盾。 纵然辨证无矛盾，而选方用药时亦能产生矛盾。因为根据辨证结论而确立了相应的治法之后，可供遣选的方剂绝不止一首，一种治法可统率多首方剂。例如最常见的风寒咳嗽，其治法为疏风散寒，宣肺止咳，可选用金沸草散、杏苏散、止嗽散等等，到底哪一首是高效方呢？即便是所选用的方子是同一首方，所用的每味药的剂量又会出现各不相同，那么，谁出的方子又是真正的高效方呢？如此看来，在实施辨证施治时，由于在辨证和选方用药两个关键环节上都有可能产生矛盾，医生有时颇难预测疗效，更不要论追求高效了。 现代人评价说中医不科学、伪科学、黑箱哲学，甚至是要废止中医，我认为存在上述辨证施治的弊端也是原因之一。 二、经方辨证施治思维法 这种辨证施治法是方证对应的感性思维法，属方证辨证。它是方证相应，证以方名，方由证立，有一证必有一方，有是证必用是方，处处展现了方证一体的精神。方证一体，构成了《伤寒杂病论》的主要方证辨证体系。其中的“证”还包含着用某方的证据、依据之内涵。 方证对应是一种思维方法，是一种古代质朴的原始思维。“有是证用是方”，没有逻辑推理，只看眼前，是不应用抽象概念的思维，也是不讲究因果关系、矛盾关系的思维方式。经方方证是前人处理复杂问题的简单模式。有了方证，无需繁杂的理法推理演绎，也没有空泛阔论的病因病机。“有是证用是方”，是临床用药的原则，按此思路，疗效常常出人意料，效如桴鼓。需要强调的是，方证，绝对不是单个的症状，方证相应，绝不是有些人认为的“对症状用药”、“机械的思维”。恰恰相反，方证相应体现了中医的整体观，是辨证施治的最佳实现途径。胡希恕先生说：“辨方证是辨证的尖端。”刘渡舟教授说：“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。” 在临床上，利用方证对应，即“有是证用是方”的治疗原则，不管什么疾病，不管哪科病证，只要看到病的证候与《伤寒论》的症候描述契合，有时“但见一证便是，不必悉俱”，即可将相应方药信手拈来，而不必受八纲、脏腑、病因等辨证方法的限制，就能效如桴鼓，取得显著疗效，且疗效的重复性也很高。如：汗出，恶风，脉浮缓（弱）者，桂枝汤主之；无汗，恶寒，脉浮紧者，麻黄汤主之；项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之；呕而胸满者，吴茱萸汤主之；心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之；腹满，饮食如故者，厚朴七物汤主之；按之心下满痛者，大柴胡汤主之；厥而心下悸者，茯苓甘草汤主之等等。这实际上是在重复仲景当年的治病实践，颇有执简驭繁、驾轻就熟之妙，也是准确运用经方的一条捷径，有助于发掘运用高效之经方。 上述两种辨证施治的思维模式，都应该全面掌握，在临床中其具有互补的作用。本人认为，临证时真正的高效治疗，必须运用《伤寒论》的方证辨证来选方用药，在方证辨证不明的情况下，对证拿不准的情况下，可以暂时运用医经辨证思维法去选方用药，也能取些疗效，以便有时间对病例进行研究思考，等复诊时再用方证相应的方药。另外，在临证中对患者进行病理解释时，还需要用医经辨证思维去解说，以取得患者的信任，或者在书写正规住院病历时也得应用医经辨证思维模式去描述。 ――李书涛 2021年8月 《伤寒论》是诊疗疾病的密码本（二十） 《伤寒论》是诊疗疾病的密码本，六经病提纲是诊疗疾病的密钥，其中的方证是诊疗疾病的密码。《伤寒论》论述了所有疾病发生的基本脉证规律与治则方药，是中医辨证治疗学的总论。(《金匮要略》则属于各论。) 张仲景在《伤寒论》中将临床上所有疾病，根据患病机体体质的不同，抗病能力的不同，病理反应的临床表现不同，将机体正邪斗争的病理反应状态，依据病位、病性、病势的不同，高度宏观的概括为六大类病证。每一类病证，都有其不同的特定的病理反应症候群，称之为××病提纲。 在临床上，在六病之中，具体的疾病是个性的，特异性的，而一般的症状则大多是共性的，非特异性的，仲景超然于个性之上，着眼于缺乏特异性的共性症状，如发热、恶寒、身痛、口渴、呕吐、心悸、心烦、胸满、腹满、小便利与不利等等。这些症候大多缺乏特异性，但几个相应症候的组合，便组成了具有特定内涵的证，并有特定的方药与之相对应，而形成了近似几何学上的公式定理，由此进行推导演化形成一相对完备而复杂的方证体系。如汗出，恶风，脉浮缓（弱）者，桂枝汤主之；无汗，恶寒，脉浮紧者，麻黄汤主之；项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之；呕而胸满者，吴茱萸汤主之；汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；喘而汗出者，麻杏石甘汤主之；心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之；腹满，饮食如故者，厚朴七物汤主之；按之心下满痛者，大柴胡汤主之；厥而心下悸者，茯苓甘草汤主之等等。这些特定性的方证，都具有很强的特异性，完全超出了疾病的范畴，是破译诊疗所有疾病的密码。无论何病，在临床上只要发现某方证，按证投方即可获特效。 熟练的掌握了这套基本方证密码后，但凡在临床上诊疗疾病，不论是常见病抑或是疑难危重病，不论是内、外、妇、儿还是五官各科疾病，不论是你见过还是没见过的疾病，只要能从患者众多的症状中发现仲景所确定的方证，进而用其相应的方药，即可获得确切的疗效，甚至是效如桴鼓。诚如经方家范忠林所言：“疾病纵然千奇百怪，人之形脏又厚薄虚实不一，但归根到底，仍不离三阴三阳之传经变化规律。诚然若临床掌握这一根本，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。常见病如此，罕见怪病焉能例外。”医圣在其序言中也说道：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，则思过半矣。” 上述内容，就是运用《伤寒论》的方证密码，在临证中破译诊疗疾病的经方辨证思维方式。 ――李书涛 简谈《伤寒论》临证辨证思维模式的独特性（二十一） 张仲景之《伤寒论》是在“勤求古训”的基础上，通过“博采众方”，丰富完善了一种全新而独特的临证思维模式。 后世绝大部分临床方书，基本上是以《黄帝内经》的理论为基础，即以阴阳、五行、藏象学说为核心，在辨证施治的过程中强调病机与推理，以法统方选药，对方药的选择有很大的随意性，现代称之为医经辨证。而《伤寒论》强调的是方证对应，以证定方，方证辨证，强调特定的脉证组合，对应性很强，现代称之为经方辨证。《伤寒论》中很少有病机术语，很少有气虚、肝郁、肾虚、脾虚等说辞。在《伤寒论》中通篇没有五行藏象概念。由此而看出，时方与经方的思维模式不同，所以，学习经方切记不要按照时方的思维模式去进行。 仲景运用了高深的逻辑原理与排列组合原理，将临床上的一些脉证组合成了各种特定的证候群，并与特定的方药相对应，形成了近似几何学上的公式定理，由此进行推导演化形成一相对完备而复杂的体系。临床中运用这些原理，大大提高了对各种疾病治疗的有效率和治愈率，同时也提高了方药的重复率、复制率。 临床具体的疾病是个性的，特异性的，而一般的症候则大多是共性的，非特异性的。仲景超然于个性之上，着眼于共性的症候，如发热、恶寒、身痛、口渴、呕吐、心悸、心烦、胸满、腹满、小便不利等等。这些症候大多缺乏特异性，但几个相应症候的组合，往往便成为具有特定内涵的证，并有特定的方药与之相对应，便形成了方证，再进行方证辨证，对号入座，其疗效奇高。方证是《伤寒论》理论的重要组成部分，是经方辨证施治的关键。如汗出，恶风，脉浮缓（弱）者，桂枝汤主之；无汗，恶寒，脉浮紧者，麻黄汤主之；项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之；呕而胸满者，吴茱萸汤主之；汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；喘而汗出者，麻杏石甘汤主之；心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之；腹满，饮食如故者，厚朴七物汤主之；按之心下满痛者，大柴胡汤主之；厥而心下悸者，茯苓甘草汤主之，等等。 《伤寒论》中的单个症候，不存在特异性，但是，它所确定的方证，即特定的症候群，都有很强的特异性，完全超出了疾病的范畴，无论何病，在临床上只要发现某方证，按证投方即可获特效。胡希恕说：“六经辨证施治的实质，则是在患病机体一般规律的反映基础上，顺应机体整体的体质，探求疾病的通治方法。” “于疾病一般的规律反应的基础上，而讲求疾病的通治方法，这确是祖国医学的伟大发明。” 这就是《伤寒论》临证辨证思维模式的独特性。 ――李书涛 汉代与现代处方剂量换算表（二十二） 1981 年考古发现汉代度量衡器“权”，以此推算古方剂量，解决了历史上古方剂量的一大疑案，对仲景学说的教学、科研、攻关、临床意义重大。我们将互联网上流传的资料（整理人包括柯雪帆、李可、郝万山等）整理如下： 1 石 = 四钧 = 29760 克； 1 钧 = 三十斤 = 7440 克； 1 斤 = 16 两 = 248 克= 液体250 毫升； 1 两 = 24 铢 = 15.625 克； 1 圭 = 0.5 克； 1 撮 = 2 克； 1 方寸匕 = 金石类2.74 克= 药末约2 克= 草木类药末约1 克； 半方寸匕= 一刀圭= 一钱匕= 1.5 克； 一钱匕 =1.5-1.8 克； 一铢 = 0.65 克； 一铢 = 100 个黍米的重量； 一分 = 3.9-4.2 克； 1 斛 = 10 斗 = 20000 毫升； 1 斗 = 10 升 = 2000 毫升； 1 升 = 10 合 = 200 毫升； 1 合 = 2 龠 = 20 毫升； 1 龠 = 5 撮 = 10 毫升； 1 撮 = 4 圭 = 2 毫升； 1 圭 = 0.5 毫升 1 引 = 10 丈 = 2310 厘米； 1 丈 = 10 尺 = 231 厘米； 1 尺 = 10 寸 = 23.1 厘米； 1 寸 = 10 分 = 2.31 厘米； 1 分 = 0.231 厘米。 梧桐子大 = 黄豆大； 蜀椒一升 = 50 克； 葶苈子一升 = 60 克； 吴茱萸一升 = 50 克； 五味子一升 = 50 克； 半夏一升 = 130 克； 虻虫一升 = 16 克； 附子大者1 枚 = 20-30 克； 附子中者1 枚 = 15 克； 强乌头1 枚小者 = 3 克； 强乌头1 枚大者 = 5-6 克； 杏仁大者10 枚 = 4 克； 栀子10 枚平均15 克； 瓜蒌大小平均1 枚 = 46 克； 枳实1 枚 约14.4 克； 石膏鸡蛋大1 枚约40 克； 厚朴1 尺约30 克； 竹叶一握约12 克。 附：秦朝：1斤=253克，1两=15.8克 西汉：1斤=248克，1两=15.5克 东汉：1斤=220克，1两=13.8克 代表古书：张仲景《伤寒论》、《金匮要略》 唐：1斤=220克，1两=13.8克 （隋唐时期所用的衡制，1斤=661克，但中药古书记载仍沿用汉制，1斤=220克） 代表古书：孙思邈《备急千金药方》、《千金翼方》 宋（金）：1斤=661克，1两=41.3克 代表古书：《太平惠民和剂局方》、严用和《严氏济生方》、钱乙《小儿药证直诀》 元朝：1斤=633克，1两=39.6克 明朝：1斤=596.8克，1两=37.3克 代表古书：叶文龄《医学统旨》、张景岳《景岳全书》、孙志宏《简明医彀》 清朝：1斤=596.8克，1两=37.3克 代表古书：程国彭《医学心悟》、钱敏捷《医方絜度》、张锡纯《医学衷中参西录》 1斤=253克，1两=15.8克 西汉：1斤=248克，1两=15.5克 东汉：1斤=220克，1两=13.8克 代表古书：张仲景《伤寒论》、《金匮要略》 唐：1斤=220克，1两=13.8克 （隋唐时期所用的衡制，1斤=661克，但中药古书记载仍沿用汉制，1斤=220克） 代表古书：孙思邈《备急千金药方》、《千金翼方》 宋（金）：1斤=661克，1两=41.3克 代表古书：《太平惠民和剂局方》、严用和《严氏济生方》、钱乙《小儿药证直诀》 元朝：1斤=633克，1两=39.6克 明朝：1斤=596.8克，1两=37.3克 代表古书：叶文龄《医学统旨》、张景岳《景岳全书》、孙志宏《简明医彀》 清朝：1斤=596.8克，1两=37.3克 代表古书：程国彭《医学心悟》、钱敏捷《医方絜度》、张锡纯《医学衷中参西录》 |
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