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清暑益气汤、补中益气汤、清心莲子饮、升阳益胃汤用的不同的祛湿药有什么区别？ 渗湿药淡渗的泽泻、茯苓不用讲了，肯定是有区别的。这些升散的药有什么区别：有寒热的区别，苍术是偏温的，升麻柴胡是偏寒的。 至于为什么清暑益气汤不用柴胡？ 按理说李东垣都会用柴胡，为什么这个方子不用，其它三个方子全用。这个要回到分经论治上讲，从张元素开始叫脏腑归经，药物也要归经，以前不用考虑归经的问题。归经的基础还是在药理作用。比如柴胡归少阳就不归阳明吗？柴胡能够推陈致新，去胃肠结气，化瘀都可以演变出来，柴胡其实也是可以归脾胃的，他解释是从少阳的生发来解释。 补中益气汤是整个气升不上来，既得走少阳又得走阳明。清暑益气汤主要是脾胃有问题，它就不用柴胡，用升麻用苍术也可以，从归经上讲可以不用柴胡。 刚才你还提了个问题很关键：你不理解这个葛根是否可以放在养阴类。 学生回答：因为葛根生津止渴。 为什么觉得不好放呢？ 学生回答：它是祛除热没有滋养作用。 葛根这味药这两天其实一直在研究它，为什么要研究它，咱们要说葛根首先要说解表问题，它到底能不能解表发汗。葛根是阳明经的主药，前面很多著述里面定的性，包括曹颖甫，葛根汤是太阳温病的主方，它到底是什么作用，到底解不解表，解表的话发汗解肌呀，项背强几几汗出恶风葛根汤。解肌就意味着解表发汗，发汗还养不养阴？ 学生：好像书里面写的葛根都是生津的作用。 对呀，生津的有呀，书里面还写它解表，你怎么理解？ 学生：好像没有解表的作用。 你这样理解就对了，但是咱们中药学就说它解表而且包括葛根黄芩黄连汤：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之。很多人认为葛根解表就从这来的，为什么呢，你看《本草》医经派的理论讲的多的人，跟经方派相对应，医经派他们认为葛根解表就是从《伤寒论》这几个方子衍生出来的，但是经方派并不这么认为。你去查那些方书，所有的方书记载葛根相关的方子以葛根为主、以葛根为名的方子都没用来解表，用来干什么呢? 有一个叫葱豉汤的方子，用葱豉汤治疗发热不出汗加葛根。 《外台》卷一引《崔氏方》：葛根汤 【处方】葱白14茎，豉1升（绵裹），葛根3两（切）。 【功能主治】伤寒服葱豉汤后不得汗者。 《千金方》、《外台秘要》等汉唐时期的方书记载以葛根命名的诸多方剂，功效均是清热生津，治疗范围包括“石发”、“痉病”、胃热证、牙痛等。然后在分析曹颖甫讲的太阳温病，他讲的是肾不藏津要用葛根才能够出汗否则光用麻黄汤是不出汗的。 《曹颖甫医案》太阳温病，葛根汤方取效之速，与麻黄汤略同，且此证兼有渴饮者。姜佐景按：“藏于精者，春不病温”，不藏于精，故生温病，津者精之散于周身者也。葛根汤为温病之主方。 光华眼镜公司有袁姓少年，其岁八月，卧病四五日，昏不知人， 其兄欲送之归。延予诊视以决之。余往诊，日将暮。病者卧榻在楼上悄无声息。余就病榻询之，形无寒热，项背痛，不能自转侧。诊其脉右二部弦紧而浮，左三部不见浮象，按之则紧，心虽知为太阳伤寒，而左脉不类。时其兄赴楼下取火，少顷至。予曰：乃弟沉泓干酒色者平？其兄日：否．惟春间在灿头一月．闻颇荒唐，宿某妓家挥金目其巨。予曰：此其是矣。今按其左脉不浮是阴分不足，不能外应太阳也。然其舌苔必抽心，视之，果然。 予用：桂枝一钱 炙甘草一钱 葛根二钱 白芍二钱 生姜三片。 予微语其兄日：服后，微汗出，则愈。若不汗则非予所敢知也。临行，予又恐其阴液不足，不能达汗于表，令其药中加粳米一酒杯，遂返寓。明早，其兄来，求复诊。于往应之，六脉俱和，病者曰，五日不曾熟睡，昨服药得微汗，不觉睡去。比醒时，体甚舒展，亦不知病于何时去也。随请开调理方。予日：不须也、静养二三日足矣。闻其人七日后，即往汉口经商云。 就像你刚才说的葛根是生津的，津亏光发汗没有来源，津血同源，所以葛根肯定是养阴血的，至于他解不解表刚才那句：“太阳病，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”“表脉促者，表未解也”这已经是一个结尾了，这是两段话，不是一段话。并不是葛根芩连汤是治疗脉促表未解这种情况的，脉促表未解还是桂枝汤的事，后面这半句话“喘而汗出者，葛根芩连汤主之”，葛根黄芩黄连汤，他纯粹是清里热的，但是很多人，骑墙派的包括教材都是既清理有解表。 周禹载：以下分两段看，设使脉促，则虽下利，而表邪尚在，仍当与以桂枝矣。 只以喘而汗出，则外邪内陷，未传阳明之经者，已入阳明之府，故令其汗外越，其邪上侵则喘，下奔则泄，自与微喘者不同，故舍桂枝而用葛根，取其因势达外，本府本经之为便也。且即用芩连以寒荡其热者，因脉数而止者谓之促，今脉促矣，不急祛其热，喘汗何由止耶！ 程郊倩：桂枝为表证，促脉为阳脉，虽下利不止，却无前条心下痞硬之证，阴邪未胜，则知表阳未陷，仍属表未解也。夫桂枝证误下，而桂枝证不罢者，仍从桂枝例治表，表解而利自止，此有表有里，只宜解表之一法也。若脉促加以喘而汗出，热壅于膈，心肺受伤，胃气不清可知，虽未成痞，而客气微欲动膈矣。则无取桂枝之和营卫，仿泻心汤例用芩连，而加葛根鼓舞胃气，以清散其邪，此有表有里，只宜清里之又一法也。 所以说葛根你要清楚的认识，至于葛根为什么用在解表，跟解表那么多相关性，桂枝加葛根汤也好，桂枝加麻黄再加葛根的葛根汤，都是（表证兼）缺少津液。这个项背强几几《黄帝内经病机十九条》里面讲的诸痉项强皆属于湿，这个痉病属于湿。在《伤寒论》里痉病属于湿吗？好好想想这个问题。我认为不是湿，是有燥，或者说是有燥有湿，用葛根是为了养阴的生津的。 太阳病，发汗太多，因致痉。 疮家虽身疼痛 不可发汗 发汗则痉。 夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。柯韵伯：“太阳病，发汗太多因致痉，则痉之属燥无疑也…若诸痉项强，皆属于湿，愚尝疑其为属燥”。 《本经》：甘平，消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。 《金匮要略》产后中风，发热，面正赤 ，喘而头痛，竹叶汤主之。（新产血虚、多出汗、喜中风，故令病痉；亡血复汗、寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。） 但是要注意，燥和湿并不是截然不两立。《金匮要略》里的刚痉讲的是“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲做刚痉，葛根汤主之。”以前我认为是水多了导致的，（因为麻黄汤肯定是去寒水），后来（结合对燥的认识）我想是别的地方水多了但是这个地方水少了，要把湿和燥想明白，有燥的地方必然有湿，有湿的地方必然会有燥，只是它分布的部位不易样，就像五苓散就像苓桂术甘汤，下边湿上边燥，（龙胆泻肝汤、温清饮、金水六君煎也都是燥湿共病），所以说燥和湿不要截然分开，觉得这个病不是湿就是燥。但是就这个局部项背强我认为是因为燥引起的，这是不是我提出的是尤在泾（此处应是柯韵伯）说的。教材有时候给的东西不一定对药多看些书。 另外：表者汗之，然而表证汗解并不意味着葛根有解表之功，葱豉汤加葛根而得汗。 《素问·至真要大论》“阳加于阴谓之汗”。 吴又可《温疫论·内壅不汗》“尝见以大剂麻黄连进，一毫无汗，转见烦躁者何耶？盖发汗之理，自内由中以达表，今里气结滞，阳气不能敷布于外，又安能气液蒸蒸以达表…凡见表里分传之证，务以乘气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解”。 吴鞠通道“温病亦喜汗解，最忌发汗…妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也”，即“得汗”区别于伤寒“发汗”。 戴天章《广瘟疫论》亦列举四种得汗“一是里热闭甚，用大承气汤通里，里热逐尽后“战汗”而解；二是里热燥甚，患者思凉水不得，一旦得到汗大出而解；三是平时气虚，屡次发汗而不得汗，后在解表药中加入一味人参，立即汗出而解；四是阴虚之人，用表药无汗，给大剂滋阴生津药后，汗出而解”。因而言“汗法不专在升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳”。 孙宁整理 |
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