重症新冠肺炎的临床表现

作者：刘智博

单位：国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科

一、概述

目前我国主要流行的SARS-CoV-2毒株是Omicron变异株，该变异株感染的症状与其他COVID-19一样，严重程度由无症状到重症。发病早期症状不具有特异性，随着病情进展，可出现呼吸困难和肺外脏器受累。当病情进展到重症时，会出现呼吸衰竭、脓毒症性休克、多器官功能障碍。重症患者症状主要包括呼吸系统症状和肺外表现。相较于Alpha、Gamma和Delta变异株，Omicron整体致病力减弱，传播能力增强；与Delta变异株相比，感染Omicron变异株的患者年龄更大，合并症更多，导致部分重症患者预后更差。

二、重症COVID-19分型及高危人群

重症COVID-19包括重型和危重型。重型COVID-19是指符合下列任何一项的成人患者：①呼吸窘迫，呼吸频率>30次/min；②静息未吸氧状态下，血氧饱和度<90%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）；④肺浸润>50%。危重型COVID-19是指出现下列任何一项的成人患者：①出现脓毒症或休克；②出现ARDS；③合并其他器官功能衰竭需生命支持治疗。

重症COVID-19的高危人群包括：①年龄≥65岁；②未接种COVID-19疫苗；③患有心血管疾病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、糖尿病、认知障碍；④肥胖；⑤器官移植受者；⑥正在服用免疫抑制药物；⑦长期住养老院或护理机构。

三、重症COVID-19的临床表现

1. 呼吸系统症状

COVID-19临床表现以发热、咳嗽最为常见，如患者体温退而复升、痰量及性状异常时应警惕有无继发感染。重症患者会出现呼吸衰竭、ARDS，多发生于发病后10～12天；部分患者可能在体温恢复正常后出现呼吸困难和氧合下降，氧合下降时呼吸窘迫症状可能并不明显（沉默性低氧）。对于高危患者，应注意监测呼吸频率、SpO2，避免延误诊疗。对于有慢阻肺、哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病等肺部基础疾病患者，可能出现急性加重。

典型病例：①病例1，女性，84岁，支气管扩张病史，因“发热、咳嗽2周，加重伴呼吸困难5天”入院，SpO2下降，痰多、不易咳出，自主咳痰后SpO2可明显上升，气管镜下可见大量黄白黏痰，不易吸出。胸部CT可见渗出不明显，主要表现为痰液在局部阻塞，以及肺不张和类似于ABPA指套征的表现，后期患者痰液病原学发现曲霉菌丝。分析可能是在病毒感染急性加重后产生了类似于ABPA的表现。②病例2，男性，77岁，慢阻肺病史，平素需家庭氧疗，未规律吸入药物，本次咳嗽、咳痰10余日，发热5天入院，因Ⅱ型呼吸衰竭行气管插管，气管镜下见黏膜明显充血水肿，较多黄白黏痰。入院后呼吸机波形提示明显气道陷闭，是比较典型的慢阻肺急性加重伴Ⅱ型呼衰的表现。

2. 肺外表现

COVID-19导致的肺外表现涉及心血管系统、肾脏、血栓性疾病、消化系统及神经系统。

（1）心血管系统症状：COVID-19的心血管并发症常见，包括急性冠脉综合征、心肌炎、应激性心肌病、心律失常等。一项Meta分析显示COVID-19患者中心律失常、心肌损伤、心衰的发生率分别为10.11%、17.85%、22.34%[1]。目前尚无Omicron变异株感染导致心血管并发症的流行病学数据，但有研究发现Omicron不同亚变异株在体外培养的心肌细胞中的复制能力不同，部分亚变异株（如BA.5）复制增强，可能更容易导致心脏毒性[2]。部分患者心脏超声可见肺动脉压升高，可能与缺氧相关。

（2）肾脏表现：Omicron变异株感染肾脏受累表现可包括病理性小管尿、蛋白尿、估计肾小球滤过率下降等，年龄≥60岁是肾脏受累的独立危险因素[3]。急性肾损伤与容量不足、脓毒症、药物使用相关；慢性肾脏病患者更应注意监测肾功能，并注意代谢性酸中毒，高钾血症等并发症。此外，肾移植受者作为重症COVID-19的特殊人群，应注意抗排异药物调整、抗排异药物与Paxlovid相互作用、肾功能的维护等问题。

典型病例：①病例1，男性，77岁，糖尿病病史，发现肾功能不全4年，未予诊治。危重型病例，入院后3天内肌酐由170 μmol/L升高至428 μmol/L，反复出现代谢性酸中毒、高钾血症，尿量减少，启动肾脏替代治疗。②病例2，男性，57岁，肾移植术后20余年，平素Cr水平约为200 μmol/L，病程近1个月，口服吗替麦考酚酯（MMF）、他克莫司、激素，合并代谢性酸中毒、高钾血症，气管镜下大量黄脓痰，脓毒性休克，BALF培养及血培养均为鲍曼不动杆菌。

（3）血栓性疾病：COVID-19患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）等血栓事件风险增加。与原始株相比，Omicron变异株感染肺栓塞发生率稍低，未接种疫苗者发生风险明显增加[4]。

（4）消化系统症状[5]：①胃肠道：炎症因子水平升高可导致消化道症状，常见者如恶心、腹痛、呕吐、食欲不振、腹泻等；存在粪-口传播途径，SARS-CoV-2与胃肠道内ACE2相互作用，破坏屏障功能，增加炎症细胞因子的产生，导致肠道生态失调，加重肠道炎症；重症患者可出现消化道出血，部分患者进行床旁胃镜检查时间可以发现应激性溃疡的存在，这可能与缺血缺氧状态、抗凝、应激等有一定关系；②肝脏：可出现肝功能异常，重症COVID-19患者发生率较高；③胰腺：在部分COVID-19患者中有血清淀粉酶和脂肪酶水平升高；SARS-CoV-2进入胰腺影响β细胞功能和葡萄糖代谢，使血糖明显升高。对于有糖尿病基础的患者，在感染的情况下，血糖往往难以纠正，需要临床加以关注和及时处理。

（5）神经系统症状[6]：住院患者可存在意识水平或认知功能障碍、头痛等；中枢神经系统内的免疫激活和炎症是COVID-19神经系统疾病的主要原因，COVID-19患者脑脊液样本检查提示存在神经炎症和异常神经免疫反应；严重并发症包括卒中、脑出血、脑炎、脑膜炎等。部分患者可以出现明显的谵妄，具体原因目前仍不清楚，有待于进一步研究。

四、小结

重症COVID-19的临床表现除呼吸系统外，肺外表现也较多变。Omicron变异株与原始株或Delta株的临床表现有一定区别，但缺乏大规模流行病学数据。高危患者应注意监测呼吸频率、SpO2。肺外病变的发生机制可能与全身炎症反应有关，也可能与病毒的直接损伤有关。

参考文献

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[1] Kunutsor S K, Laukkanen J A. Cardiovascular complications in COVID-19: A systematic review and meta-analysis[J]. J Infect, 2020, 81(2):e139-e141.

[2] Nchioua R, Diofano F, Noettger S, et al. Strong attenuation of SARS-CoV-2 Omicron BA.1 and increased replication of the BA.5 subvariant in human cardiomyocytes[J]. Signal Transduct Target Ther, 2022, 7(1):395.

[3] Teng L, Sun N, Chang W. [Analysis of age-based stratified renal involvement in Tianjin first batch of 430 patients with Omicron variant of novel coronavirus infection][J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 2022, 34(5):465-470.

[4] Law N, Chan J, Kelly C, et al. Incidence of pulmonary embolism in COVID-19 infection in the ED: ancestral, Delta, Omicron variants and vaccines[J]. Emerg Radiol, 202, 29(4):625-629. 

[5] Pola A, Murthy K S, Santhekadur P K. COVID-19 and gastrointestinal system: A brief review[J]. Biomed J, 2021, 44(3):245-251. 

[6] Spudich S, Nath A. Nervous system consequences of COVID-19[J]. Science, 2022, 375(6578):267-269. 

作者简介

刘智博

• 中日友好医院呼吸与危重症医学科主治医师

• 2015年进入中日医院呼吸与危重症医学科工作，已完成PCCM专科培训

• 主要从事呼吸感染相关的临床和科研工作

• 以第一作者或共同第一作者在Clinical Microbiology and Infection、European Respiratory Journal、Respiratory Research等杂志发表多篇SCI文章

*本文根据“Omicron变异株所致重症Covid-19临床救治实战系列”第二期专题视频整理，感谢刘智博医师予以审核。