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郝万山讲《伤寒论》笔记 第八集
第 08 讲 太阳病的分类提纲
太阳病的提纲：脉浮，头项强痛而恶寒。所以只要见到“太阳病”这三个字，它都应该包括这三个临床症状。
由于体质不同，也由于感受邪气的性质有差异，太阳病可能出现不同的类型。
上次课谈到太阳病分类的第一个证候
太阳中风：太阳病发热、汗出、恶风、脉缓者名为中风，分析每一个症状的病机 结论是：太阳中风证的病因、病机是风邪袭表， 卫强营弱，营卫失和。
接着讲太阳病分类的第二个证候
太阳伤寒：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者 名为伤寒。”
太阳伤寒是寒邪伤表阳的证候。寒是阴邪，最伤阳气，伤得也最重。肌表太阳阳气被伤 温煦失司， 恶寒必然最先出现，而且也最重，原文“或已发热， 或未发热，必恶寒”，强调恶寒这个症状先出现。
为什么“或已发 热，或未发热”？因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气，阳气 郁积到一定程度之后才能够表现为发热。它不像中风，风为阳邪，善行而数变，风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋，出现了发热症状。
对于太阳伤寒证来说，迟早是要发热的。如果自始至终这个病就不出现发热，就不能诊断为太阳伤寒，要考虑可能是少阴伤寒。
“体痛”，在第35 条描述较详细，“头痛，身 痛，腰痛，骨节疼痛”，也就是全身肌肉，全身关节，包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛，是太阳伤寒证的一个特征性的症状。 主要提示了寒邪伤表，因为寒是主收引，主疼痛的，寒邪伤表 使肌肤气血涩滞，不通就痛，使肌肤、骨节的筋脉拘挛，拘挛也痛。寒伤肌表使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，出现疼痛的症状。
掌握
太阳中风证 病机 汗出
太阳伤寒证 病机 体痛
下一个症状“呕逆”。“呕逆”不是寒邪伤胃胃气上逆，不能加温胃降逆止呕的药。人是一个有机的整体，当体表受邪后，正气抗邪于表不能顾护于里，常常会出现 里气升降失调。
正气抗邪于表，在里的消化机能低下，食欲不振 有可能出现呕逆，下利，不大便。不同体质的人表现 不一样：平时容易胃气上逆的会出现呕逆，容易脾气不能升清的会出现下利。胃肠机能薄弱的容易胃肠不蠕动可能三、四天不大便。
从食欲不振到不大便，从呕逆到下利，都是在外感病的病程中因正气抗邪于表不能顾护于里，导致里气升降失调的一种反应，绝不是邪气已经内入胃肠。
这里的呕逆，不是风寒邪气直接侵犯胃肠，而是正气抗邪 于表，不能顾护于里得一种表现。临床上可以有四种情况：食欲不振、呕逆、下利、不大便，都属于这种病机。呕逆不是太阳伤寒的一个主证，而是一个副证或兼证。
例：同方治不同病
少儿高烧不退，舌红 苔黄腻，怕冷，屁特臭。诊断为“着凉停食”，方子是外散表寒，内化食滞，
少儿饮食停滞，正气趋向于体内 消化饮食，体表的正气不足，停食而后着凉。诊断为“停食着凉”方药还是开外散表寒，内化食滞 。
“脉阴阳俱紧”，这个阳脉指的是寸脉，阴脉指的是尺脉。实际 上阴阳指的是寸关尺三部脉，在太阳病的前提下讲紧，是寸关尺三部脉都 浮 紧。紧主寒邪盛，寒主收引，寒伤肌表，使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛，血管也属于筋脉之一。血管拘挛，紧张度增高，脉摸起来紧张度 就很高，所以紧主寒邪盛，浮主邪在表。
在《伤寒论》 中出现脉阴阳俱紧的有两个证候，一个是太阳病，太阳伤寒，一个是少 阴病，少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳时，也可以出现脉阴阳俱紧，少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都 沉紧，而太阳病的脉阴阳 俱紧是寸关尺三部脉都 浮紧。
为什么特别强调寸关尺三部脉都浮紧呢？ 如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧，尺脉不浮紧而是尺脉沉，那 可能伴有少阴的里阳虚，所以要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒 表实证 一定是寸关尺三部脉都浮紧。
上述证候得出一个结论，这是寒邪闭表、卫闭营郁的 证候。卫闭 卫阳被闭郁的临床特征是 : 发热， 无汗。在这一条里没有提无汗症状，在第 35 条里提到了“无汗而喘”，这叫详于后而略于前。
读《伤寒论》的时候，常常要前后对比，相互补充，甚至从无字句处探求它的含义。文字表面并没有写出主证，但是从字里行间鉴别比较，可以体会出它的主证。
桂枝二 越婢一汤，主证有心烦，原文里并没有，但是字里行间在和少阴病相鉴别，就知道它的主证有心烦，所以这一条虽然没有提到无汗，但是它有卫阳闭郁的特征，所以是无汗的，发热无汗是卫闭，身痛是营郁的表现，所以太阳伤寒的病机是卫闭营郁。无汗既是卫闭的表现也是营郁的特征，营阴郁滞的特征。
以上讲了太阳病的中风和伤寒两个主要证候，从风邪、寒邪的性质来分析它的病机。
中医对病因的认识：“外邪感人，受本难知”，没有发病时，很难判断感受的是什么邪气。“因发知受，发则可辨”，
但事实上人一旦发病出现症状之后，他所表现 的这组症状就不仅仅是致病因素所决定的，最主要的是由机体的反应能力、反应状态来决定的。
平素体质偏于卫阳不足的，得病就容易多汗，中风。平素体质卫阳相对偏盛的，容易寒邪闭表，伤寒。因体质因素不同，发病症状也不同。
例：
流感流行期间，一对年轻夫妇，流感发烧大概一个星期，开始吃了两天西药不退烧。问过两人的具体症状，看过具体的脉象后，妻子是风热外感，丈夫却是风寒外感。俩人所处的环境一样，怎么会一个风寒外感，一个风热外感呢？
女的平素是阴虚火旺的体质，做事风风火火，容易心烦急躁，感冒就容易温邪上受，首先犯肺，咽喉肿痛，咳嗽吐黄痰，用辛凉的清解药。
丈夫性格内向比较沉稳沉静，平素阳虚寒盛，经常手脚凉凉的，不好说动的性格，平素阳虚体质，遇到外邪后容易化寒，得了感冒就全身疼痛，鼻流清涕没有汗，发热怕冷比 女的要严重得多，是风寒外感用辛温解表药。
辨风寒，风热，并不是根据气候环境，而是根据个人的临床症状，个人的临床症状实际上包含了他的体质因素，包含了机体对邪气的反映状况及反映能力。
中医的辨证论治，不仅仅是针对外来致病因素，也针对人体内的反应状况在内，所以它是一种个体化的治疗方案，而不是群体化 的治疗方案。是疗效最好的一种优化的选择。
温热外感：太阳温病和太阳风温
《伤寒论》第六条原文：太阳病，发热而渴,不恶寒者为温病；若发汗已身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲。若被火者，薇发黄色，剧则如驚痫 [ jīng xián ]，时瘛瘲（chì zòng抽搐）。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
温热邪气和风寒邪气是不同性质的邪气。
温热邪气最容易伤人阴液， 所以温热邪气伤人的开始，就出现了阴液不足的口渴。
温热邪气是阳邪，阳邪伤表，人体的阳气起而抗邪，引发卫阳出现病理性的亢奋，发热最先出现，和太阳中风的发热病机基本是一样的。
恶寒症状是寒邪伤人阳气，阳气被伤，温煦失司的表现。温热邪气伤人体表的阴液，一般不存在阳气被伤的问题，所以不恶寒。
温热邪气常常伴有风邪，温热邪气伤人体表的初起阶段，如果夹有风邪的话，也许病人有短暂的、轻度的怕风的感觉。所以这里说，“发热 而渴，不恶寒，为温病”。
提出一个问题，太阳病的提纲说：“太阳之为病，头项强痛而恶寒”，而且我们还说以后凡是遇到“太阳病”三个字，都应当包含有这三个症状。可是现在遇到了“太阳病” 这三个字，却是不恶寒，我们怎么解释这个问题？应当说《伤寒论》重点讨论的是风寒邪气伤人阳气的病变。张仲景看到了温热邪气伤人 阴液的证候，“发热而渴，不恶寒，为温病”。从今 天的角度来看，这完全是一个温邪上受、首先犯 肺的手太阴温病，用太阳病这三个字就是不合适的。因为体表的阳气是太阳所主，而体表和上焦的阴液是靠肺来输布，风寒邪气伤表阳，把它叫太阳病，完全可以理解，温热邪气上受，伤了肌表的阴液，（PS：太阳主表当然叫太阳病）伤了上焦的阴液，就不能把它再叫太阳病，而应当把它叫做肺卫的证候，把它叫手太阴温病。这是我们对这段话的解释，对太阳病这三个字的解释。（PS：风寒 外感，温热 外感 张仲景分的很清楚，后人强行归类桎梏，却赖先人有误，好方便啊。）
“若发汗已，身灼热者，名风温”。高热、汗出而热不退，仍然身灼热的这种证候就叫风 温。“风温为病”，临床表现是“脉阴阳俱浮”，寸、关、尺三部脉都浮数，这个浮是主热的。
主热的浮脉和主表的浮脉有什么不同？
主表的浮脉病机是肌表有邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外， 在里是相对气血不足，不能顾护于里。因在里的气血相对不足，脉象轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水飘木，这是主表的浮脉。
主热的浮脉是热盛鼓动气血，气血壅盛，血管扩张，所以脉轻轻一摸就摸到了，但是重按滑数有力，这是主热的浮脉。主热的这种脉象后世不再把它叫浮。
这里的“脉阴阳俱浮”是里热盛，鼓动气血，气盛血壅，血管扩张而导致的脉轻取即得的一种表现。应当“阴 阳”即寸关尺三部脉都浮而滑数。
“自汗出”就是里热逼迫津液外越。“身重”是热邪壅滞气机。人之所以有轻巧灵活的运动，是仰仗于人体的气机流畅，当热邪盛，壅滞气机，病人翻身都翻不动。
“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。 这是热扰心神，热盛神昏的主要表现。
温病在传变过程中，温邪上受，首先犯肺，逆传心包。
“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出” 为后世温病学家提出“逆传心包”规律的一个依据。揭示了逆传心包这种温病传变途径的一个特征症状。
证候是脉又滑又数，又有热盛神昏，以为是里实热已成，“若被下者”――如果用泻下的方法，结果出现“小便不利”。 这里的“小便不利”是误下以后，下焦阴伤，津液不足， 化源不足，当然就小便少。这个小便不利不是指的尿道涩痛，而是指的是尿少。
“直视”是两个眼睛呆滞凝滞无神，是下焦真阴已经耗伤， 肝肾阴伤、目睛失养两只眼睛呆滞凝视无神。
“失溲”的“溲” 字就是指小便，“溲”字前面必须加一个修饰词“后溲”，“大溲”可以指大便。单个“溲”字就是指的小便。前面“小便不利”是指尿少，阴液不足，化源枯竭，后面的“失溲”是指的小便失禁，尿尽管很少，只有一点点，也失禁，小便失禁是热盛神昏，膀胱失约的缘故。这个病在这种程度还达不到大便失禁的症状，要特别注意，大便失禁常常是临终的一种表现。
“若被火者”，“被火”指的是误用火疗。伤寒论中涉及到的火疗包 括火灸，火针，火熨，火熏。
火针，古代没有酒精灯，就拿针裹上棉花，棉花蘸上棉油，燃烧令通赤，再刺到穴位里。
火灸，在汉代的灸，常常指的是瘢痕灸， 瘢痕灸就是用艾绒，艾叶里头有许多纤维素， 然后把一大堆艾叶放在木板上捣，捣完以后把艾绒拿过来，把渣滓扔掉，再捣，反复捣上多遍以后，把艾叶中的纤维素完全去掉了，这个艾绒是软绵绵的，你捏成什么形状就是什么形状，可以做成小麦粒那么大，绿豆粒那么大的小小的艾炷，不要太大，然后把它放在要灸的穴位上，用燃香轻轻一碰就点着了。你会发现着到一定程度的时候，被灸的人喊疼，一压就灭了。没关系，烧不着手的，把灰轻轻的吹掉，然后再放一个小艾炷，再点，他又嚷疼，快烧到皮肤的时候，你再给他一压就灭了，那么再放上第三炷，你会惊奇地发现等它烧完了， 病人也没嚷疼，怎么回事呢？神经末梢已经烧焦了，他只是感到热，不感到疼了，你再放上一个艾炷，再灸。即使是保健灸，也需要灸上七 壮，灸上七壮后，局部二度以上，或者三度的烫伤，然后留一个 大焦痂，这个时候让病人吃生葱、生蒜、生辣椒，吃羊肉、海鲜，让他发，使焦痂下有许多渗出物，千万不要把痂给抠掉，不能洗澡， 使局部有这样一个创伤，机体就调动全身的力量来修复这个创伤，机体的免疫能力就提高了，可以保证有两个星期左右的疗效，而且有些很疑难的病证，没准儿就通过几次瘢痕灸就可以得到彻底的治愈。比方说一些过敏性的疾病。但是这种灸的方法要留下一个终身的瘢痕。
日本有一个长寿村，平均寿命在九十多岁以上，村民到十八岁以后，每年立春这一天，都在足三里上做瘢痕灸。
火熏法，从文献记载来看，有的在地里挖一个大坑，然后放许多木柴， 燃烧之后，把大坑周围的地都烤的很热，然后铺上一些植物的叶子，芳香药物的叶子，再洒上一些水，人躺在上面，上面盖上被子，类似于桑拿。还有的拿一个大锅，放上一些芳香的药物， 烧开了之后，放上结实的木板，然后把人放上去，一定要结实，不要让他漏到锅里头，再盖上被子。桑拿就是火熏方法的进一步发展，这些火疗方法对于沉寒痼冷的疾病，在治疗上是有疗效的， 但是对一个温热病来说，那就等于火上加油，以火治火。
“微发黄色”，轻的就会出现发黄，发黄的病机是热伤营血，营气不布。正常的人营血能够输布，面色红润，不是那种苍黄，萎黄。火热内伤营血，正常的营气不能输布就导致了发黄。
近来有些人说，这种发黄是溶血性的黄疸， 是毒热破坏了红血球之后，造成了血红蛋白释放入血液中的一种溶血性黄疸。
“剧则如惊痫，时瘛疭”，“疭”是肢体的伸展，“瘛”是肢体的收引， 瘛疭就是肢体一收一伸，就是抽搐。这是热盛动风的表现，出现了抽搐。抽风病，小儿曰惊，成人曰痫，就是癫痫。是温热邪气伤人容易发黄，容易动风的特征。
“若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”，如果再用火熏的方法，“一逆”，逆者，错也，误也。如果一次错误，病人命以天计， “再逆”，促进病人 的死亡。
第六条，在风温病的一系列错误治疗的基础上，出现了温邪上受，首先犯肺，逆传心包的问题；温热邪气容易下伤肝肾之阴的问题；温热病容易发黄的问题；容易动风的问题。因此为后世温病学家研究探讨温病学的发病规律，温病的传变规律给予了很多的启示，所以这第六条就把温热病的一些特征都给描述出来了。第六条在温病学研究生入学的专业基础题中常常出现。
太阳病的分类：太阳中风，太阳伤寒，太阳温病， 太阳风温，现在不叫太阳温病，就叫温病和风温。这四个证候共同特征都是以发热为主要特征。
风寒外感：
①太阳中风 ：发热、 汗出、恶风、脉浮缓。
②太阳伤寒 ：恶寒为主，恶寒、发热、无汗、 身疼痛。
温热外感：
③太阳温病 ：发热而渴不恶寒。
④太阳风温： 高热、汗出 而热不退。
这四个证候都属于外感病的初起阶段，
张仲景把广义伤寒的风寒和温热 这两大类（病证）的临床表现分得清清楚楚，我们把它看成是太阳病的 分类提纲。
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