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骶髂关节的功能 骨盆自锁机制 骶骨后倾或髋骨旋前使骶髂后侧韧带张力增加，骶髂后侧韧带有助于对抗骶骨的后倾。 肌肉的收缩也有助于形成应力闭合以增加骶髂关节的稳定性。 骶髂关节周围的肌肉 竖脊肌( 骶棘肌) 腰椎椎旁肌有三组肌肉，各自形成筋膜鞘，从外侧向内依次为:髂肋肌、背最长肌和多裂肌。髂肋肌和背最长肌起自髂嵴、髂后上棘的后部和胸腰筋膜止于胸段的横突和肋骨。 多裂肌起自腰椎及其椎板，远端附着于骶骨嵴、低髂骨间韧带、胸腰筋膜和髂嵴内侧缘。 整脊肌的低骨部分牵拉低骨向前，引起低骨前倾并使骨间韧带和骶结节韧带的张力增加，附着于骼嵴上的肌肉将两块髂骨向-.起牵拉，帮助维持骶骨前倾。因此，竖脊肌在骶髂关节的应力闭合中具有重要作用。 臀大肌是人体最大的肌肉。它附着在髂骨的臀面、髂嵴的后缘、骶骨背侧面、竖脊肌的腱膜、骶结节韧带上部和胸腰筋膜上。肌肉的大部分形成一个腱膜连接于骼胫束，而其余的臀肌纤维附着于股骨臀肌粗隆。臀大肌连接对侧背阔肌并附着在胸腰筋膜上。臀大肌纤维与骶髂关节平行，对侧背阔肌和臀大肌收缩并通过胸腰筋膜对骶髂关节产生压力，从而导致髋骨后部彼此靠拢而有助于形成应力闭合机制。 臀大肌和对侧背阔肌形成的斜行系统为旋转活动，如跑步、散步和游泳提供了一种载荷转移的方式。 臀大肌的收缩还可增加骶结节韧带的张力。 股二头肌 股二头肌长头起自坐骨结节，其中一部分纤维与低结节韧带相连续。股二头肌长头尾侧端收缩增加了骶结节韧带的张力，从肌腱转移至骶结节韧带的张力的大小随姿势不同而改变。尸体实验表明，相对于直立位，屈曲或弯腰时从股二头肌肌腱转移到骶结节韧带的张力更大。 在某些位置(弯腰站立、直腿坐位和直立坐姿)，股二头肌肌腱可以使髂骨相对于骶骨向后旋转，从而使骶骨前倾。前倾角度因股二头肌和骶结节韧带的连接而受到限制。 腹横肌 盆底肌 盆底肌也有助于控制骶骨的前倾和后倾。两侧提肛肌的收缩(尾骨肌和坐骨尾骨肌)使骶骨后倾，而多裂肌的收缩使骶骨前倾。这两组肌肉的相互拮抗作用，共同控制低骨的位置并且为脊椎提供了稳定的基座。 股直肌 跨越大腿两关节的股直肌也可以影响骶髂关节。通过其髂骨附着处，当髋关节伸展、膝关节屈曲时股直肌可以间接引起髂骨旋前。这通常发生在行走迈步过程中，重心落在支撑腿之前。下楼梯时， 股直肌偏心式的收缩作用于髂骨也可产生同样的效果。 梨状肌 神经支配 骶髂关节前方由L,~ S,神经支配，后方由L,~ S2神经支配，双侧支配可能有所不同。 这种广泛的神经分布及关节前方与重要脊神经相邻具有重要的临床意义。闭孔神经、股神经和腰低干通过骶髂关节前方，在梨状肌上方穿出坐骨大孔离开骨盆，而臀上神经和血管位于其外侧和远侧。 关节感染或韧带松弛时引起关节面的对位异常，从而刺激神经并引起牵扯痛和其他症状，累及范围可非常广泛，如下腰部、臀部、腹股沟和下肢等。 下腰部疾病患者常常抱怨一侧或双侧骶髂关节疼痛，但由此并不能确定骶髂关节一定就是疼痛的来源。骶髂关节病变可能是疼痛的一一个主要来源，但同时也是腰椎牵扯痛和压痛最常见的部位。因此，检查患者骨盆区的疼痛时，应注意检查腰椎、骶髂关节和髖关节。 骶髂关节的运动 分析骶髂关节的运动一直为人们所关注:19世纪中叶以来，许多研究试图分析和测量骶髂关节的运动。研究报道的低髂关节的运动范围存在一定的差异，这可能是由于应用的技术不同以及是尸体研究还是体内研究等因素造成的。此外，在体内研究中，测量结果也可能受体位的影响，例如研究是在负重或非负重位置进行。实验室研究也得到了临床理论和生物力学分析进一步证实。 近来，X线立体摄像分析(RSA)已经用来测量在所有三个平面的运动。这项技术需要向患者体内注射钽标志物，再通过计算机系统精确定位影像放射标志，该系统的主要缺点是放射暴露，因此只能用于患者而不是志愿者。研究发现RSA在测量骶髂关节的微小运动时具有很高的准确性和特异性。克氏针插入髂骨和低骨，然后进行立体摄影取得了类似的结果，虽然这种方法具有无放射暴露的优点，但测量过程和设备会使患者不舒服。 Sturesson应用RSA测量了21名19-45岁女性和4名18-45岁男性骶髂关节的活动度，研究发现负重时髋骨只有2.5°的旋转和0.5~ 1.6mm的位移。在另一项 20一50岁健康人群的研究中，Jacob 和Kissling通过克氏针记录的结果表明男性髖骨有1.8°的旋转和0.7mm的位移，女性有1.9° 的旋转和0.9mm的位移。这些研究表明:虽然低髂关节存在运动，但非常微小，并且需要精密的设备才能准确分析关节的运动范围。 骶骨的运动 两侧骶骨的运动发生在躯干屈曲和伸展时，而单侧骶髂关节的运动则发生在下肢屈曲和伸展时。当躯干前屈时，骶骨以位于低骼骨间韧带内的冠状轴向前旋转进入到骨盆，这个运动被称为骶骨前倾并发生在双侧。骶髂关节的关节面呈向后的L形。前倾时，骶骨沿L形短臂向下滑动，然后沿L形关节面的长臂向后方滑动(图6-5)。关节面的骨嵴和沟槽、楔形关节面、骨间韧带和低结节韧带共同限制关节的活动度。在前倾时骨间韧带紧张并将髂后上棘拉向一起，尽管只有轻微的活动(1 ~ 2mm)，但仍可以触及。从仰卧位到直立时骶骨前倾，在俯卧位时骶骨也处于前倾位。 骶骨以位于骨间韧带的冠状轴为轴线发生后倾。仰卧时骶骨后倾，躯干极度前屈时，一些人也可发生骶骨后倾。一侧下肢伸展时低骨后倾也可发生在单侧。骶骨后倾时，骶骨沿L形关节面的长臂向前滑动，然后沿断臂向上滑动(图6-6) 。长的骶髂背侧韧带对抗骶骨后倾。在后倾位置，因为骨间韧带松弛，骨盆相对不稳定。
髋骨的旋转 躯干屈曲和伸展时，双侧髋骨发生旋前和旋后，而下肢屈曲或伸展时，引起单侧髋骨旋前和旋后。 躯干前屈时，两侧髋骨向前旋转。因为骨盆作为一个运动单元相对于股骨向前旋转，两侧髋骨间没有相对运动。当下肢伸直时，髋骨向前旋转，髋骨关节面沿短臂向下滑动，然后沿L形关节面的短臂向上滑动(图6-7)，这一过程产生与骶骨后倾相同的运动。 躯干后伸时，两侧髋骨向后旋转。骨盆相对于股骨作为一个运动单元向后旋转时，因此两侧髋骨间没有相对运动。下肢 屈曲时，髋骨向后旋转，髋骨关节面沿长臂向前滑动，然后向上滑动至L形关节面的短臂(图6-8) ，这- .过程产生与骶骨前倾相同的运动。 躯干与骶髂关节的联合运动躯干和骨盆的运动功能不像腰椎活动那样简单，而是由髋关节、腰椎和骶髂关节组成的复合运动。因此，评估腰椎和骨盆功能障碍时，需了解这些部位各自运动的特点及其相互关系。 躯干前屈(图6-9) 躯干后伸(图6-10) 躯干侧屈(图6-11) 躯干轴向旋转
行走 行走时骨盆和腰椎产生联合运动。整个骨盆围绕一纵轴自左向右旋转，而肩胛骨带向相反的方向旋转。行走时躯干旋转最明显的节段位于Ton水平。双侧髋骨在相反方向同步旋前和旋后，并使骶骨产生相对于髋骨的运动。行走时腰椎同时产生侧屈与旋转运动。 当右足跟着地而左足趾抬离地面时，右髋骨向后旋转，而左髋骨向前旋转。当足跟着地时，右髋骨向后旋转增加了右侧骶结节韧带的张力，股二头肌的收缩使骶结节韧带张力进一步增加，以便骶髂关节负重。韧带张力的增加有助于应力闭合并加强结构闭合。骨盆整体向左旋转，骶骨维持水平方向而腰椎正对前方。 当右下肢站立时，骨盆整体向右侧旋转和前方移动并内收，右骶髂关节和髋关节承载最大负荷，在负重侧臀中肌和髋内收肌共同维持骨盆带在股骨上的稳定。右髖骨向前旋转，左髋骨向后旋转，而双髖骨间的低骨旋转至右侧并向左侧屈。骶骨右侧基底部后倾而左侧基底部前倾。负重侧臀大肌及对侧背阔肌收缩增加共同对抗躯干的旋转。臀大肌和背阔肌的收缩有助于实现右侧骶髂关节的应力闭合。右侧站立时腰椎向右侧屈并向左旋转。 当左足跟着地时，左髋骨向后旋转，并且在左腿开始负重时向前旋转。当右腿摆动时，右髋骨向后旋转，此时骶骨已回到两髋骨间水平，腰椎呈笔直状态而骨盆向右旋转。 骶髂关节功能障碍时，由于应力和结构闭合机制受损，可以观察到患者通过改变步态以减少骶髂关节的应力。在无法通过改变步态代偿时，负重侧骨盆极度内收，股骨相对于足向外侧移位，使重心进一步接近骶髂 关节以减少垂直剪切力(图6-12) ，这是非代偿的单足站立步态。代偿状态下的单足站立步态表现为患者将负荷转移到患肢外侧，负重侧髋关节外展，并且骨盆向同侧倾斜(图6-13) ，这样可减少通过骶髂关节的垂直剪切力。
下肢不等长对骶髂关节的影响 下肢相对不等长很常见，其中大部分较轻微并且差异在7mm以下。差异较大的情况也并不少见，可能是下肢先天性或继发于外伤、病理变化等引起的。
由下肢不等长造成的骨盆和腰椎不对称还可引起正常活动时骶髂关节受力不对称。关节的应力和磨损常造成肢体较长一侧的骶髂关节固定在后旋位置。下肢不等长通常认为是骶髂关节功能障碍的主要原因。 明显下肢不等长 外伤或反复轻微损伤使应力和结构闭合机制破坏可引起骨盆扭转。髂后上棘的相对位置可能发生改变，例如右侧髂后.上棘可能比左侧更靠后侧和尾侧，使右侧显得更加突出。 同时，右侧髂前上棘轻度升高和靠后侧。骨盆不对称使两下肢明显不等长，通过骨盆的解剖标志来测量双下肢的相对长度是不准确的。 活动过多(过少) 骶髂关节活动过多，可以是单侧或双侧，主要取决于以下几个因素。关节过度活动综合征、怀孕和产后引起低髂韧带松弛。过度活动也可以来自于关节外伤。在过度活动状态下，骶髂关节活动过多，如果伴随维持应力闭合的肌肉无力，关节将易于损伤。 明显的活动过少可以发生在活动过度的个体，松弛的韧带使关节脱位并绞索在异常位置，受累关节可出现或不出现疼痛，但这种异常固定的后果可引起骨盆的其他关节和腰椎劳损。 骶髂关节化脓或病理性改变可能是导致纤维性粘连的原因。男女均可发生滑膜腔闭塞，发生率为24%，男性较多。此时关节活动必然减少。 耻骨联合 骨盆环的完整性，不仅取决于骶髂关节的稳定性，也取决于耻骨联合的稳定性。耻骨联合通过软骨连接把骨盆前方的耻骨牢固地结合在- -起。耻骨联合相当于一个压力柱，对抗股骨头的内侧推力。耻骨联合相邻表面覆盖透明软骨，通过耻骨间纤维软骨板连接，并且有强韧的上、下韧带附着以增强关节的稳定性。 运动不仅仅发生在低髂关节，耻骨联合也可活动。耻骨联合的运动通常很小。一侧下肢负重时，负重侧耻骨会向前移位。在异常情况下，其他的运动可能会出现，如移位和分离。 妊娠对骶髂关节的影响 妊娠时骨盆韧带逐渐松弛是-一个正常和必然的伴随现象，它使关节具有更大的活动度，但也容易发生劳损。骶髂关节可以发生错位并处于绞索状态，使关节活动度明显降低。当产后韧带恢复正常后，受累的骶髂关节可能仍然维持在脱位状态并可能引起相应症状。某些韧带松弛的情况也可发生在月经周期，但程度较轻。 耻骨联合距离正常时为4mm，怀孕期间可增加到9mm。同时由于骶髂韧带松弛，可以导致骶髂关节不稳定并持续至产后。 韧带松弛开始于怀孕的前半程，在最后3个月逐渐增加，分娩后不久开始恢复，3~ 5个月恢复正常。韧带松弛与松弛素水平密切相关，松弛素水平在怀孕期间增加10倍，在38 ~ 42周达到最高峰。黄体酮及内源性皮质醇等其他激素可能也参与作用。第二次怀孕时，韧带松弛比第一次更明显， 骶髂关节更容易发生劳损，尤其是过度活动时。在第三次和以后的怀孕过程中，韧带松弛不再继续增加。双胎妊娠的激素水平高于单胎妊娠。 比较严重盆腔疼痛和对照组孕妇体内的松弛素水平后发现，松弛素水平与盆腔疼痛和妊娠晚期关节松弛有关。临床上行动最困难的患者，在怀孕期间松弛素水平也最高。然而，并非所有盆腔疼痛患者都有明显的关节松弛，还有其他许多原因可以引起疼痛，如妊娠子宫的压迫、尿路感染、高位脊椎来源的牵扯痛或神经根刺激引起的疼痛。 松弛素适度升高的孕妇并不都有症状，骶髂关节和耻骨联合的结缔组织中松弛素受体可能比松弛素水平更有意义。如果在这些组织中受体水平较高，可能使一些女性更容易受循环或局部松弛素的影响。松弛素受体的产生主要受雌激素的影响。 在怀孕后期，孕妇常常将身体后倾以保持站立时的平衡，这将造成脊柱垂直力线失衡以及脊柱曲度改变。站立位时的这些改变与臀外展肌肌力减弱和步态不稳有关。
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