|
1.妊娠诊断主要分为早期妊娠诊断和中、晚期妊娠诊断。早期妊娠的诊断主要通过症状、体征、实验室检查和超声检查，而中、晚期妊娠的诊断可以通过胎动、腹部触诊子宫增大、听诊胎心音和超声检查等来明确。 2.超声检查是诊断早孕和判断孕龄最快速准确的方法。 3.早孕期动态监测hCG上升水平有助于判断胚胎是否能够存活以及是否宫内妊娠。hCG不能倍增提示异位妊娠或自然流产。 根据不同的妊娠阶段，妊娠诊断可分为早期妊娠诊断和中、晚期妊娠诊断。早期妊娠诊断的目的主要是明确妊娠是否存在、妊娠时间、妊娠囊发育状况以及排除异位妊娠。中、晚期妊娠诊断则注重胎儿发育状况、畸形筛查、胎产式胎方位等。临床上通过病史、体格检查、辅助实验室检查和超声检查等来进行妊娠诊断。 一、早期妊娠诊断【症状与体征】对病史的询问和详细的体格检查是妊娠诊断的基础。在采集病史时，必须详细询问病人的月经史，包括月经周期、经期、末次月经来潮日期、经量和持续时间等。应注意某些因素会影响对早期妊娠的诊断，如月经不规律、避孕、末次月经不典型、不规则阴道出血等。根据在早孕妇女的观察，高达25％妇女在早孕期会出现阴道出血，影响对早期妊娠的诊断。 早孕期典型的临床表现包括： 1.停经（missed menstruation） 育龄妇女，平时月经规则，如月经过期10天以上，应考虑妊娠可能，进行常规尿妊娠试验。应当注意的是，对于围绝经期妇女，如出现月经过期情况，也应当考虑到妊娠的可能。另外，某些情况下（如内分泌疾病、哺乳期、服用口服避孕药等药物）妇女可能在月经本来就不规则、稀发甚至无月经来潮的情况下发生妊娠，均应首先进行妊娠试验，明确是否妊娠后进行后续检查和治疗。 2.早孕反应（morning sickness） 约有半数以上妇女在妊娠6周左右开始出现食欲缺乏、偏食、恶心、晨起呕吐、头晕、乏力、嗜睡等症状，此为早孕反应。可能与血清hCG水平增高，胃肠道功能紊乱，胃酸分泌减少等有关。症状严重程度和持续时间各异，多在孕12周后逐渐消失。严重者可持续数月，出现严重水、电解质紊乱和酮症酸中毒。在末次月经不详的病例，早孕反应出现的时间可协助判断怀孕时间。 3.尿频 早期妊娠增大的子宫可能压迫膀胱或造成盆腔充血，产生尿频的症状，但不伴尿急、尿痛等尿路刺激症状，应与尿路感染相鉴别。随着妊娠子宫逐渐增大，一般妊娠12周后子宫上升进入腹腔，不再压迫膀胱，尿频症状消失。直到临产前先露入盆压迫膀胱，尿频症状再次出现。 4.乳腺胀痛 妊娠后由于雌孕激素、垂体泌乳素等妊娠相关激素的共同作用，乳腺管和腺泡增生，脂肪沉积，使乳腺增大。孕妇自觉乳房胀痛、麻刺感，检查可见乳头、乳晕着色变深，乳头增大、易勃起。乳晕上皮脂腺肥大形成散在结节状小隆起即蒙氏结节。 5.妇科检查 双合诊可及子宫增大、变软。随着妊娠进展，子宫体积逐渐增大，孕8周时子宫增大至未孕时的2倍；孕12周时为未孕时的3倍，超出盆腔，可在耻骨联合上方触及。孕6周左右由于宫颈峡部极软，双合诊时感觉宫颈与宫体似乎不相连，称为黑加征（Hegar sign）。孕8～10周时由于子宫充血，阴道窥视可见宫颈充血、变软，呈紫蓝色，此为Chadwick征。 【辅助检查】目前，随着许多实验室检查和超声检查的广泛应用，医生常可在上述症状与体征出现前就做出妊娠诊断。 1.实验室检查 许多激素可用于妊娠的诊断和检测，最常用的是人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）。其他还包括孕酮和早孕因子（early pregnancy factor）。另外，妊娠期间，滋养细胞还分泌许多激素，包括促皮质激素释放激素、促性腺激素释放激素、促甲状腺激素释放激素、生长激素、促肾上腺皮质激素、人绒毛膜促甲状腺激素、人胎盘泌乳素、抑制素、激活素、转化生长因子-β、胰岛素样生长因子-Ⅰ和生长因子-Ⅱ、表皮生长因子、妊娠特异性β-1糖蛋白、胎盘蛋白-5、妊娠相关血浆蛋白-A等。但是至今仍无临床上检测上述因子的商业性试剂盒。 （1）β-hCG：由于hCG分子中α链与LH的α链结构相同，为避免与LH发生交叉反应，通常测定特异性的hCG-β链（β-hCG）。hCG由卵裂球合体层分泌。受精第2天6～8细胞的卵裂球中即可检测到hCG mRNA。但直到受精后第8～10天胚胎种植、与子宫建立血管交通后才能在孕妇血清和尿中检测到hCG，至妊娠8～10周达到峰值，持续约10日。个体间每个孕周的正常hCG水平范围较大，因此我们无法根据hCG水平来估计孕龄。目前最为常用的检测方法是放射免疫法，受孕后10～18天即可检测阳性。有研究报道了可存活宫内妊娠的血清hCG变化：妊娠早期hCG的平均翻倍时间范围为1.4～2.1天；在85％的可存活宫内妊娠中，在妊娠最初40天内，hCG浓度每48小时至少升高66％，只有15％的可存活妊娠的hCG的升高低于该阈值；可存活宫内妊娠有记录的48小时最慢升高率为53％。 （2）孕酮：血清孕酮水平测定对判断异常早期妊娠有一定帮助。孕酮由卵巢黄体产生分泌，正常妊娠刺激黄体孕酮的分泌。故检查血清孕酮水平可用于判断妊娠的结局。当血清孕酮含量超过15ng/ml时，异位妊娠可能性较小。当血清孕酮水平高于25ng/ml（＞79.5nmol/L）时，宫内妊娠活胎可能性极大（敏感度97.5％）。相反，如果血清孕酮水平低于5ng/ml（＜15.9nmol/L）可诊断胚胎无存活可能（敏感度100％）。此时应对病人进行进一步检查，明确是宫内妊娠难免流产或异位妊娠。如果血清孕酮在5～25ng/ml，应采用其他辅助检查方法，包括超声、其他妊娠相关激素、连续激素测定等，判断妊娠情况。 （3）早孕因子（early pregnancy factor， EPF）：是自受孕后早期即可从母体血清分离出来的免疫抑制蛋白，是受精后最早能够检测到的标志物。受精后36～48小时即可从母体血清中检测出，在早孕早期达到峰值，足月时几乎检测不出。成功的体外受精胚胎移植后48小时也可检测出EPF。分娩、终止宫内妊娠或异位妊娠24小时后EPF检测阴性。由于EPF分子分离尚较困难，检测方法还不成熟，目前临床使用还存在限制。但其能够在胚胎受精后、种植之前即可检测出，因此可能是将来精确早期妊娠诊断的有效方法。 2.超声检查 是诊断早孕和判断孕龄最快速准确的方法。经腹壁超声最早能在末次月经后6周观察到妊娠囊。阴道超声可较腹壁超声提早10天左右，末次月经后4周2天即能观察到1～2mm妊娠囊。正常早期妊娠超声表现包括： （1）正常早期妊娠的超声检查首先能观察到的是妊娠囊.为宫内圆形或椭圆形回声减低结构，双环征为早期妊娠囊的重要特征（图8-2-1）。双环征的成因有作者认为是迅速增长的内层细胞滋养层细胞和外层合体滋养层，也有作者认为内环绝大多数由强回声的球形绒毛组成，包绕妊娠囊外层的低回声环则可能为周围的蜕膜组织。随着妊娠的进展，妊娠囊逐渐增大，内层强回声环逐渐厚薄不均，底蜕膜处逐渐增厚，形成胎盘。强回声环其余部分逐渐变薄，形成胎膜的一部分。 图8-2-1 早期妊娠超声诊断 双环征为早期妊娠囊的重要特征（网络截图） （2）末次月经后5～6周阴道超声可见卵黄囊（图8-2-2），为亮回声环状结构，中间为无回声区，位于妊娠囊内。卵黄囊是宫内妊娠的标志，它的出现可排除宫外妊娠时的宫内的假妊娠囊。卵黄囊大小3～8mm，停经10周时开始消失，12周后完全消失。妊娠囊大于20mm却未见卵黄囊或胎儿时，可能为孕卵枯萎。 图8-2-2 早期妊娠超声诊断妊娠囊内见卵黄囊 （Shidlds AD.Pregnancy Diagnosis Medicine Obstetrics and Gynecology， 2009.Pregnancy Diagnosis Medicine Obstetrics and Gynecology，mht） （3）阴道超声在停经5周时可观察到胚芽，胚芽径线超过2mm时常能见到原始心血管搏动。6.5周时胚芽头臀长（crown-rump length，CRL）约与卵黄囊径线相等。7周多能分出头尾，8周时肢芽冒出。孕5～8周期间，可根据妊娠囊径线推断孕龄（表8-2-1）。孕6～18周期间根据头臀长推断孕龄（表8-2-2）。妊娠11～14周时可准确测量颈部透明带。颈部透明带的厚度联合血清标志物检查是筛查胎儿染色体非整倍体的重要方法。 表8-2-1 平均妊娠囊径线与妊娠龄的关系
（引自：严应榴，杨秀雄.产前超声诊断学.第2版.北京：人民卫生出版社，2012：45） 表8-2-2 头臀长与妊娠龄的关系
（引自：严应榴，杨秀雄.产前超声诊断学.第2版.北京：人民卫生出版社，2012：48） （4）在多胎妊娠中，早孕期超声检查对发现双胎或多胎妊娠，超声观察多胎妊娠绒毛膜囊、羊膜囊的个数对判断单卵双胎或双卵双胎有重要作用。 3.其他检查方法 （1）基础体温（BBT）：为双相型，体温升高后持续18天不下降，早孕可能性大；持续3周不降者，应考虑早孕。 （2）宫颈黏液检查：由于孕激素影响，伴随基础体温上升不降，宫颈黏液水、盐成分减少，蛋白含量增加，使宫颈黏液减少黏稠，形成宫颈黏液栓。涂片镜检可见排列成行的椭圆体，无羊齿状结晶。 （3）超声多普勒检查：最早在孕7周时可通过超声多普勒检查听到脐带杂音，随着妊娠进展，在增大的子宫区域可听到有节律的单一高调胎心音，胎心率150～160bpm。 （4）黄体酮试验：对可疑早孕妇女给予每天黄体酮20mg肌注或地屈孕酮片10mg 口服，每天2次，连续3～5天。停药后2～7天内阴道出血者提示体内有一定雌激素作用，可排除妊娠。停药后无月经来潮者，妊娠可能性较大。 4.居家妊娠检测 目前有至少25种市售居家妊娠检测试纸。其原理多为免疫检测，对尿hCG检测敏感度从25～100mIU/ml不等。通常妇女会在月经过期后的头一个礼拜内进行居家妊娠检测。需注意的是在此期间尿hCG水平在不同个体差异极大，变化幅度从12mIU/ml到大于2500mIU/ml。在月经过期后的第2周尿hCG水平也同样有极大个体差异，从13mIU/ml到大于6000mIU/ml。因此，在月经过期的头两周内，限于居家妊娠检测敏感性的限制，可能有一部分妇女因检测假阴性而被漏诊。 二、中、晚期妊娠诊断随着妊娠进展，子宫逐渐增大，可感知胎动，腹部检查可及胎体，听到胎心音。此时，除通过宫底高度、超声检查等方式推断胎龄、胎儿大小和预产期外，重要的是通过各项筛查排除胎儿畸形、妊娠并发症等异常，早期诊断、早期治疗，确保母儿安全。 【症状与体征】1.症状 孕妇经历早孕期各种症状，自觉腹部逐渐增大，孕16周后开始感知胎动。 2.子宫增大 随妊娠进展，子宫逐渐增大，可根据宫底高度初步推断妊娠周数（表8-2-3）。晚期妊娠期间可根据宫底高度和腹围推算胎儿体重，目前各种算法不下10种，准确率也相差甚远。在此仅列举较简便的一种算法，准确率约88％。 （1）胎头已衔接：宫高×腹围+200（g） （2）胎头浮动或臀位：宫高×腹围（g） （3）胎膜已破，胎头衔接：宫高×腹围+300（g） 表8-2-3 不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
（引自：沈铿，马丁.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2015：45） 3.胎动 胎儿在子宫内的活动即为胎动（fetal movement，FM），是活胎诊断依据之一，也是评估胎儿宫内安危的重要指标之一。一般孕16周起部分孕妇即可感知胎动。随着孕周增加，胎动逐渐增多，孕32～34周达峰值，孕38周后逐渐减少。母体感知的胎动与通过仪器记录下来的胎动有很好的相关性。Rayburn等报道母体能够感知到80％超声发现的胎动。相反，Johnson等发现孕36周以后母体仅能感知16％超声记录的胎动。通常母体对持续超过20秒钟以上的胎动感知能力更强。有许多计数胎动的方法，但至今仍没有一个最佳的胎动指标或理想的数胎动持续时间。例如，有学者建议2小时内感知到10次胎动为正常。也有学者提出每天数1小时胎动，如果胎动数大于或等于此前的基础水平则为正常。临床上通常碰到的问题有两种：①许多足月孕妇抱怨胎动减少。Harrington等研究显示，自述胎动减少孕妇胎儿的预后与无此主诉的孕妇没有明显差距。尽管如此，对主诉胎动减少的孕妇仍应进行胎儿宫内状况评估。②许多孕妇不会数胎动或没有足够的依从性坚持数胎动。Grant等研究提出母体每天对胎动频率的大概感觉和规则计数胎动对评估胎儿宫内状况一样有效。 4.胎心音 孕10周起即可用多普勒听到胎心音，18～20周能通过听诊器经腹壁听到胎心音。胎心音呈双音，正常胎心频率110～160bpm。胎心率低于或超过此范围均提示胎儿宫内异常可能。临床上胎心率检测是判断胎儿宫内安危的重要方法之一。胎心音应与子宫血管杂音、母体心率、脐血管杂音等相鉴别。 5.胎体 孕20周后可于腹壁触及胎体，甚至可看到胎儿肢体顶在子宫前壁上造成的小隆起。胎头通常呈球状，质硬而圆，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽、软，形状略不规则；胎儿肢体小而有不规则活动。可通过腹部触诊判断胎产式和胎方位。 【辅助检查】1.超声检查 在中晚期妊娠中，超声检查能随访胎儿生长发育情况，估算胎儿体重，筛查胎儿畸形，评估胎儿宫内安危，及时发现和诊断产科异常，包括胎盘、羊水、脐带、宫颈等的异常，以便及时采取相应治疗措施。另外对于致死性或存活率低的胎儿畸形，如严重神经管缺陷、α-地中海贫血纯合子、致死性骨骼畸形、18-三体综合征、13-三体综合征等，以及严重影响出生后生活质量的畸形如严重解剖结构异常、21-三体综合征、β-地中海贫血纯合子等可在孕28周前进行诊断，及时终止妊娠，降低围产儿死亡率和先天缺陷儿的出生，有效提高人口质量。另外，对于合并各种并发症的异常妊娠，超声检查可通过生物物理评分等方式密切监测胎儿宫内健康状况，以助选择最佳治疗方案和最佳分娩时机，降低围产儿死亡率和病率，提高产科质量。 2.胎儿心电图 胎儿心电图（fetal electrocardiography，FECG）是通过将电极分别接在孕妇宫底、耻骨联合上方等体表部位，通过间接检测的方式描记出胎儿心电活动的非侵袭性检测方法。一般于妊娠12周以后即可检测出。根据第三届全国胎儿心电图学术会议制定的标准，正常FECG诊断标准：胎心率110～160次/分，FQRS时限0.02～0.05秒，FQRS综合波振幅10～30μV，FST段上下移位不超5μV。异常胎儿心电图诊断标准： （1）期前收缩：提早出现的FQRS波群，分为频发性期前收缩和偶发性期前收缩。 （2）ST段改变：上下移位大于5μV。 （3）心动过速、过缓：胎心率大于160次/分或小于120次/分。 （4）心律不齐：胎心率在正常范围内（110～160次/分）时胎心率变化大于30次/分，或心率超出正常范围时，胎心率变化大于25次/分。 （5）FQRS时限增宽：FQRS时限大于0.05秒。 （6）FQRS综合波振幅增高：FQRS综合波振幅大于30μV。FECG显示严重的节律或速度异常、QRS波群增宽、传导阻滞，应考虑先天性心脏病的可能。FECG显示ST段偏高提示胎儿宫内急慢性缺氧可能。 三、胎儿婆势、胎产式、胎先露及胎方位【胎儿姿势】在妊娠晚期，胎儿身体在宫内形成特定的姿势，称为胎儿姿势（fetal attitude）。通常为适应胎儿生长和宫腔形态，胎儿身体弯曲成与宫腔形态大致相似的椭圆形。胎儿整个身体弯曲，胎背向外突出，头部深度屈曲，下巴贴近前胸，大腿屈曲至腹部，膝部屈曲使足弓位于大腿前方。所有头位胎儿的上肢交叉或平行置于胸前。脐带位于上下肢之间的空隙内。 某些情况下，胎儿头部仰伸导致胎儿姿势由屈曲形态改变为仰伸形态，导致异常胎儿姿势的出现。胎儿姿势与是否能够正常分娩以及一些产科并发症，如脐带脱垂等密切相关。 【胎产式】胎体纵轴与母体纵轴的关系成为胎产式（fetal lie）。两纵轴平行者为纵产式（longitudinal lie），占妊娠足月分娩总数的99.75％；两纵轴垂直者称为横产式（transverse lie），占妊娠足月分娩总数的0.25％。横产式无法自然分娩，临产后如不能及时转为纵产式或剖宫产终止妊娠，会导致子宫破裂、胎死宫内等严重后果。两纵轴交叉成角度者称为斜产式，为暂时性，在分娩过程中多转为纵产式，偶转为横产式（图8-2-3）。 图8-2-3 胎产式及胎先露（网页截图） 【胎先露】最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露（fetal presentation）。纵产式有头先露（cephalic presentation）和臀先露（breech presentation）。横产式有肩先露（shoulder presentation）。头先露时因胎头屈伸程度不同又分为枕先露（occiput presentation或vertex presentation）、前囟先露（sinciput presentation）、额先露（brow presentation）及面先露（face presentation）（图8-2-4）。前囟先露和额先露多为暂时性的，在分娩过程中通过胎儿颈部屈曲或仰伸转变为枕先露或面先露分娩。如始终保持前囟先露和额先露可导致难产发生。臀先露因下肢屈伸程度不同分为混合臀先露（complete breech presentation）、单臀先露（frank breech presentation）、足先露（footling presentation）（包括单足先露和双足先露）（图8-2-5）。偶尔头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称复合先露（compound presentation）。正常阴道分娩胎儿多为枕先露。其他胎先露方式如不能及时纠正可能造成难产或意外。 图8-2-4 头先露的种类（网页截图） 图8-2-5 臀先露的种类（网页截图） 【胎方位】胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位（fetal position），简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点，根据指示点与母体骨盆前后左右的关系描述胎方位（表8-2-4）。 表8-2-4 胎产式、胎先露和胎方位的关系及种类 （引自：沈铿，马丁.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2015：47） 【临床特殊情况的思考和建议】早期妊娠诊断中的一些特殊问题： 1.连续hCG监测 在受精第8天，hCG可在约5％孕妇的血清中检测出；至受精第11天可在98％以上孕妇血清中检测出。在孕4周时（受精18～22天），hCG及β-hCG倍增时间约为（2.2±0.8）天，孕9周时倍增时间延长至（3.5±1.2）天。hCG水平在孕10～12周时达到峰值，此后开始快速下降，直至孕22周再次开始缓慢上升直到足月。 早孕期间连续监测hCG上升水平有助于判断胚胎是否能够存活以及是否宫内妊娠。hCG不能倍增提示异位妊娠或自然流产。Silva等连续观察了200例异位妊娠妇女血清hCG变化情况。60％异位妊娠病人血清hCG呈上升趋势，40％呈下降趋势。异位妊娠妇女血清hCG上升速度低于宫内活胎孕妇，下降速度慢于完全流产病人。但也有20.8％异位妊娠病人血清hCG上升速度接近宫内妊娠活胎hCG上升速度的最低值，8％异位妊娠病人血清hCG下降速度与完全流产者相同。因此，不能完全依赖hCG变化判断妊娠情况，应联合临床表现、其他检查结果进行综合判断。此外，当hCG水平异常增高或升高速度过快时，应考虑妊娠滋养细胞疾病、双胎或染色体异常的可能。 2.hCG临界区 hCG临界区基于孕囊可见与hCG浓度之间的相关性，具有重要的诊断意义，它被定义为在其之上如果确实存在宫内妊娠，则超声检查应该能够看到孕囊的血清hCG水平。临界区hCG水平的确定基于以下观察结果：在血清hCG浓度低达800U/L时经TVS可能发现宫内孕囊；在hCG浓度高于1500～2000U/L时超声检查通常可识别出孕囊。hCG浓度高于临界区水平时超声下未见宫内孕囊强烈提示异位妊娠或无法存活的宫内妊娠；但hCG浓度低于临界区水平时超声下未见孕囊无诊断价值；当hCG浓度低于临界区水平时超声检查阴性可能提示早期存活宫内妊娠或异位妊娠或不能存活的宫内妊娠。 【hCG水平高于临界区】高于临界区的hCG浓度在发现宫内妊娠时非常敏感，如果行TVS未显示宫内妊娠却在附件区发现复杂包块，基本可确诊为异位妊娠；如果血清hCG大于1500U/L而未见宫内或宫外病理学阴影，可能代表多胎妊娠，对于多胎妊娠尚无经证实的临界水平。此时可以隔日复查TVS检查和hCG浓度。 【hCG水平低于临界区】如果血清hCG浓度低于1500U/L，应该在此后3天时重复测定以追踪其升高速度。在可存活的宫内妊娠（以及某些异位妊娠）中，hCG浓度通常每1.4～2天翻1倍，直到妊娠第6～7周，每72小时测定1次hCG比每48小时测定1次更实用，以72小时为检测的翻倍时间有助于避免将翻倍时间慢于平均时间的可存活妊娠进行错误分类。 1.假阳性hCG结果 hCG假阳性情况并不多见，约为0.01％～2％。多因非hCG物质干扰或垂体产生的hCG造成。可造成hCG检测结果假阳性的物质包括人LH、抗动物免疫球蛋白、类风湿因子、嗜异性抗体和结合蛋白等。垂体的促性腺细胞在正常情况下也可产生微量hCG和β～hCG核心片段（＜0.5mIU/ml）。偶有正常月经妇女及绝经后垂体肿瘤妇女有垂体来源的hCG升高（＞20mIU/ml）。血清假阳性hCG水平多低于1000mIU/ml，大部分低于150mIU/ml。在这种情况下，可通过一些方法鉴别血清hCG假阳性。首先可检测尿hCG水平。由于游离β-hCG可在肾脏被进一步降解为β亚单位核心片段，其分子量不足游离β亚单位的一半，可通过尿液排泄。而一些造成hCG假阳性结果的分子的分子量很大，不能经过肾小球通过尿液排泄，因此，尿hCG检测结果为阴性。其他帮助鉴别hCG假阳性结果的方法包括重新检测、连续监测hCG水平或采用其他hCG检测方法。 造成血清hCG假阳性的非妊娠情况包括： （1）幻影hCG：嗜异性抗体与捕捉抗体相结合。暴露于用于制造检测hCG抗体的动物，从而产生抗体。因这些抗体不通过尿液排泄，可通过尿hCG检测进行鉴别。 （2）垂体hCG：促性腺激素释放激素刺激产生，可被促性腺激素释放激素激动剂或雌/孕激素抑制。绝经后妇女由于GnRH分泌增加，促进垂体hCG产生。Snyder提出绝经后妇女hCG阴性界定值应提高到14IU/L。可通过给予口服避孕药抑制hCG产生进行鉴别。 （3）外源性hCG治疗：通过肌注或口服给药用于治疗体重过低。外源性给药终止24小时后重复检测hCG应为阴性。 （4）滋养细胞肿瘤 1）妊娠滋养细胞肿瘤：①静止期：持续低水平hCG不伴原发或转移恶性病变；癌前阶段；化疗耐药。随访hCG水平，如上升应考虑活跃期滋养细胞肿瘤。②活跃期：只有在早孕期和侵袭性滋养细胞肿瘤的侵袭性滋养细胞能够产生高糖基化hCG。因此可通过测定高糖基化hCG或侵袭性滋养细胞抗原排除活跃期疾病。 2）胎盘部位滋养细胞肿瘤：低水平hCG伴影像学检查子宫肌层病变可助诊断。 （5）非滋养细胞肿瘤：某些器官肿瘤可分泌hCG，包括睾丸、膀胱、子宫、肺、肝、胰腺和胃。 2.假阴性hCG结果 通常尿hCG检测会出现假阴性的现象，这是由于检测方法本身的问题造成的。造成假阴性的原因包括尿hCG水平低于检测方法敏感性阈值，算错了上次月经时间，早早孕流产使月经推迟来潮。排卵推迟或种植推迟会造成检测时hCG仍处于低水平，导致检测假阴性。另外，当hCGβ核心片段过度增多时，可封闭尿hCG检测试纸中的抗体，造成hCG检测假阴性。 3.hCG水平在IVF-ET预后判断中的应用 Guth等研究了 IVF-ET术后14天血清hCG水平对判断预后的作用，在111例IVF-ET术后14天血hCG阳性的妇女，自然流产率19.8％（22/111）；如果hCG水平小于300IU/L，多胎妊娠率为9％（5/57）；如hCG水平在300～600IU/L，继续妊娠率为40％（10/25）；hCG大于600IU/L者多胎妊娠率为 100％ （7/7）。 4.超声检查与hCG 联合超声检查发现和hCG定量检测结果将更有助于判断妊娠及预后。对妊娠结构的超声检查发现与特定的hCG水平相关，构成“分辨水平（discriminatory level）”。当hCG达到某一特定水平时，总是应当能够通过超声观察到特定的妊娠结构。当hCG水平为300mIU/ml时，就能够经阴道超声观察到妊娠囊。hCG达到1000mIU/ml时，大多数超声检查者能够观察到妊娠囊。妊娠囊的分辨水平是3600mIU/ml （经腹壁超声）或2000mIU/ml（经阴道超声），如果此时仍无法观察到妊娠囊，应排除其他可能的病变。包括超声检查附件排除异位妊娠可能，随访hCG及超声直到明确诊断。当hCG大于6500mIU/ml时，经腹壁超声检查见妊娠囊者均为活胎。hCG达到2500mIU/ml时多能观察到卵黄囊。hCG为5000mIU/ml时能观察到胚芽，达到10 000mIU/ml时大多数妊娠能观察到胎心搏动。 5.正常妊娠与妊娠失败的超声检查 早期研究发现，若孕囊的平均囊直径（mean sac diameter，MSD）大于8mm时未见卵黄囊或MSD大于16mm时未见胚胎，则提示妊娠异常。然而，根据一项纳入8项观察性研究的系统评价和一项大型前瞻性研究的数据，最低阈值（诊断妊娠失败的特异性达到95％）为孕囊MSD大于等于25mm且未见卵黄囊或胚胎；胚胎头臀径（crown rump length， CRL）大于5～6mm且无心脏活动，诊断妊娠失败的特异性高达100％，然而，对于头臀径大于6mm，可信区间的下限为特异性87％，这将导致临床难以接受的假阳性率。美国放射学会（American College of Radiology，ACR）和英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）的指南，将孕囊MSD大于等于25mm时未见卵黄囊或胚胎，头臀径大于等于7mm且无心脏活动作为妊娠失败的诊断标准。 |
|
|
