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背景 脑卒中是一种急性脑血管疾病，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。病因包括脑部血管破裂或阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%。血管内血栓切除术（endovascular thrombectomy，EVT）的快速发展，是现代医学的主要成就之一。 Johan Wassélius等作者于2022年在Journal of Internal Medicine (IF: 13.068)上发表了一篇综述，该综述总结了急性缺血性卒中血管内治疗的演变、当前技术水平和未来十年的挑战。 EVT的发展 血管内取栓与其装置的发展息息相关。最初是采用“血栓破裂”方法，即用常用的微导管、导丝、球囊戳栓子，或通过微导管将溶栓药物输送到颅内阻塞部位，后来通过超声微导管增强。同时，早期的血栓切除尝试使用像Gooseneck圈这样的工具。这些设备后来被第一个专用的血栓切除设备MERCI装置所取代。在MERCI和Multimerci试验中研究了第一代和第二代MERCI设备作为无法进行静脉溶栓 (intravenous thrombolytics, IVT) 患者的主要治疗方法，或作为IVT失败后的拯救疗法。自扩张式支架最初被开发为颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术的辅助器械，后被重新定义为一种有效的血栓切除器械，比MERCI装置更有效。 这些试验表明EVT治疗是安全有效的。血管内设备的发展是十分迅速的，如下图所示，从上到下依次是：Gooseneck圈、微导管、带超声换能器的微导管、第一代MERCI装置、第二代MERCI装置、远端进入导管和支架取栓器。
从实验室研究到临床应用 随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）仍然是比较治疗范式时的黄金标准，并对EVT的发展和全世界的采用起到了重要作用。然而，手术的各个方面，如球囊导引导管的使用，血流停止的确切时间，血块通过的策略，以及对技术成功率和总体结果可能重要的其他技术细节，在RCTs中都很难研究。体外模型和体内模型的使用为系统评估这些方面提供了有用的工具，为临床试验提供了假说，并为新设备的开发提供了基础。 血凝块分析 除了减轻脑缺血，EVT还提供了研究栓子的机会，这创造了一个指向凝块组分的新的研究领域。将血凝块成分与术前影像学特征联系起来可能有助于制定最佳的个体化治疗策略。血凝块分析也有助于评估卒中的潜在原因，从而有助于二级预防。 面临的挑战和未来发展方向 （1） 进一步改善血管内治疗： 自2015年EVT试验成功以来，阴性EVT试验几乎没有，表明EVT获益的界限尚未达到。 （2） 扩大治疗的时间窗口： DAWN和DEFUSE3试验表明，在根据有利的CT灌注成像指示半影区而选择治疗的患者中，EVT直到发病24小时都是有益的。这一强有力的结果表明，在DAWN时治疗功能独立时所需的数字为2.8，在DEFUSE3时为3.6，这表明这些试验纳入标准之外的患者也可能受益于血运重建。缺血发展到梗死已被证明在个体之间有很大差异，允许治疗窗口在个体基础上延长，最近也被证明用于IVT。 （3） 扩大技术适用的患者范围： 根据非增强CT上呈现的早期缺血征象的程度，判断是否应该取消EVT，尚未明确。对于颈动脉区的缺血性卒中，Aspect评分是在非增强CT上广泛采用的评估缺血损害程度的半定量方法。 临床指南目前只推荐Aspect评分在5分以上的患者治疗，但几项研究和meta分析表明Aspect评分5分或更低的患者也有明显的益处。EVT的益处随着出现时缺血性损伤面积的增加而减少是合理的，但一些大面积梗死的患者仍然有可能受益于EVT，因为它避免了脑卒中的毁灭性并发症，如恶性梗死，而且它还有助于促进长期脑恢复，从而改善功能结局。 （4）扩大适用血管范围： 最初，EVT仅适用于颅内最近端的血管段（基底动脉、远端颈内动脉），后来适用于MCA的M1段。随着为较小血管量身定制的血管内装置的进一步完善和程序训练的增加，EVT已逐渐扩展到MCA(M2-M4)的更远段，以及大脑前动脉(A1-A2)、大脑后动脉(P1-P3)、小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉，作为一种主要干预或抢救程序。对于更远端节段的EVT是否应该遵循同样的程序原则，或者需要专门的技术，还有待研究。通常，后循环的EVT研究较少，主要取决于为前循环设计的症状量表、影像学范式和结果测量。在最近的BASICS试验中未能显示EVT在基底动脉的明显益处，这可能会引发类似的用于后循环卒中患者选择和结局评估的专用工具的开发。 （5）其他： 进一步增加再通成功的患者比例，通过全面、有序的随访优化EVT术后的功能结局。快速院前检测卒中症状、对严重缺血性卒中病例进行充分的临床和影像学诊断、在专用血管造影室通过EVT实现有效再通，以及进行个性化EVT后卒中护理。 编译：孟 铭 审校：陈风华 原文： Wassélius J, Arnberg F, von Euler M, Wester P, Ullberg T. Endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke.J Intern Med. 2022;291(3):303-316. doi:10.1111/joim.13425 |
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