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一、概述 自从 1995 年美国食品和药品管理局 (FDA) 批准重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt—PA) 静脉溶栓治疗，溶栓治疗就成为目前治疗缺血性脑卒中最有效的手段，对所有发病在 6 h 以内的缺血性脑卒中患者，只要没有溶栓的禁忌证，均应积极地给予静脉溶栓或动脉溶栓。需要特别指出的是，无论是静脉溶栓或动脉溶栓都有发生出血的可能性，尤其是脑出血，因此应在具备神经外科手术条件的医疗单位开展。但急性缺血性脑卒中局部动脉内溶栓及动静脉联合溶栓也有其局限性，需亟待解决的问题有：(1)溶栓时间窗短：美国国立神经疾病与卒中研究所 (NINDS) 的专家认为，静脉溶栓应在发病 3 h 之内进行，多数机构认为动脉溶栓的时间窗应在 6 h 之内。如此短的溶栓时间窗致使只有 4．5％～6．3％的患者能够接受溶栓治疗。(2)血管再通时间长：血管再通时间可能是影响临床预后的重要因素之一，而无论是静脉溶栓还是动脉溶栓，血管再通时间都至少需要 l-2 h。(3)溶栓后症状性脑出血率高：静脉溶栓出血率为 6．4％，而动脉溶栓症状性脑出血率为 10％。(4)一些患者不适合溶栓治疗，如发病 6 h 以上的患者及术后产后患者等。为了解决上述问题，一些临床研究机构开始尝试采用血管内技术，使用一些装置机械清除血栓。机械性血栓清除术因其能快速再通闭塞血管，且和动脉溶栓联合应用能提高血管再通率，减少溶栓药物剂量，降低症状性再出血发生率，为不适合溶栓的患者提供了一种新的治疗手段。因此，此技术成为近年的研究热点。随着神经介入技术和器材的飞速发展，缺血性卒中血管内机械取栓技术也有了很大的进步，其中 Merci 取栓器是 FDA 批准的可用于急性缺血性卒中患者的机械性血栓清除装置。 二、Merci 取栓器的组成和取栓方法 1．Merci 取栓器的组成：Merci 取栓术是指应用专门针对颅内血管设计的 Merci 系列装置取出闭塞血管内血栓的方法。Merci 取栓系统是由 3 部分组成，即 Merci 取栓器、Merci 气囊导引导管和 Merci 微导管系统。其中较为关键的 Merci 取栓器又由 3 部分构成：软的铂尖部、硬且直径大小不一的镍钛螺旋环和镍钛柄部。Merci 气囊导引导管，是一个远端带有气囊的 9F 导管。 2．Merci 取栓术取栓方法：机械性取栓前，应行全脑血管造影，确定责任血管。首先把 Merci 气囊导引导管通过股动脉插至颈内动脉或椎动脉，其次通过 Merci 气囊导引导管把 Merci 微导管系统插至颈内动脉或椎动脉，在 Merci 微导丝导引下将 Merci 微导管导丝通过闭塞血管和血栓，退出微导丝，经 Merci 微导管将 Merci 取栓器送至闭塞血管和血栓的远端，后退 Merci 微导管使 Merci 取栓器成形，Merci 取栓器的镍钛螺旋环展开，后拉 Merci 取栓器使其牢牢套住血栓，向 Merci 气囊注射造影刺使球囊膨胀，防止血栓脱落返流栓塞其他血管，最后边旋转边向后拉 Merci 微导管和取栓器，将 Merci 微导管、取栓器和血栓一同拉入 Merci 气囊导引导管，抽吸球囊内造影剂，使球囊收缩，退出 Merci 气囊导引导管。 三、Merci 取栓术的临床应用 1．Merci 取栓术的适应证：(1) 不适合 t—PA 溶栓者：发病时间 >6 h 或缺血性症状出现 >3 h 患者，口服抗凝剂者。住院期间发生卒中的患者，最近有卒中或心肌梗死发生者，术后或产后患者。(2)t—PA 静脉溶栓治疗失败者。(3) 中 - 重度缺血性卒中：NIHss≥8 分，大血管闭塞 ( 颈内动脉，大脑中动脉 Ml、M2 段，椎动脉。基底动脉等。 2．Merci 取栓术的疗效：Merci 取栓器可直接从闭塞脑血管腔内取出血栓，使已经闭塞的血管重新开放，为那些不宜用静脉 t—PA 治疗或治疗失败的患者提供了另一可供选择的治疗，且通栓效果明显。Merci 取栓器主要适用于大血管闭塞，如颈内动脉，大脑中动脉 M1、M2 段，椎动脉，基底动脉等颅内大血管闭塞，由于受体积限制。Merci 取栓器不能应用于远端血管，尤其是尚不能安全地用于大脑中动脉 M2 段以下的血管。相反，药物溶栓对发生在大脑中动脉 M2 段、M3 段和次级分支以及穿支动脉等远端小血栓的效果较好。并且 Merci 取栓过程中可能导致部分血栓脱落栓塞远端血管，因此 blerci 取栓术联合动脉药物溶栓效果更佳。 2004 年，Gobin 等报道了 28 例缺血性脑卒中患者 (NIHSS 评分≥10 分，栓子清除术在 8 h 内进行且无溶栓治疗禁忌证，头部 CT 显示无大片低密度影像，脑血管造影显示为主要动脉闭塞) 采用 Merci 取栓术 I 期试验的结果。28 例患者中有墙例血管成功再通，再通率为 64％。其中 12 例仅进行了机械性栓子清除术，另外 6 例同时进行了动脉内溶栓治疗。28 例患者全部获得随访，1 个月后发现，再通的 18 例患者中有 9 例临床康复效果显著，而另外 lO 例血管无再通者则无一康复。 2005 年，Stroke 杂志发表了美国加利福尼亚大学 Smith 等的 lVlerei 试验结果，该试验共纳入了 151 例患者。所有患者发病时间均在 3—8 h，或虽在 3 h 以内但属于静脉溶栓禁忌证，脑血管造影证实涉及的闭塞血管有椎动脉、基底动脉、颈内动脉及末段分叉部、大脑中动脉 M1 及 M2 段。其中 141 例患者经此装置进行了治疗，68 例血管再通，再通率为 48％，其再通率显著高于 PROACT-Ⅱ试验中对照组 (只给予肝素治疗) 的 18％再通率。27．7％的患者获得良好的临床效果(治疗后 90 d mRS<2)，血管成功再通的患者与血管未能再通的患者，获得良好临床效果的比例分别为 46％和 10％(P<0．0001)，病死率分别为 32％和 54％(P=0．01)，血管再通患者病死率更低。其中血管成功再通的 68 例患者中，17 例患者机械取栓后同时联合动脉内给予 t—PA 治疗，以再通 Merci 取栓器不易进入的远端血管；另外 Merci 取栓器未能成功再通闭塞血管的患者中，14 例患者机械取栓后联合溶栓治疗而血管成功再通，该 14 例患者未包括在上述 68 例患者中。 2006 年，Smith 等进行的联合 MERCI 试验 (mutiMERCI 试验)I 期结果显示，共有 11l 例患者接受 Merci 取栓术治疗，所有患者发病均在 8 h 内，静脉给予 t—PA 治疗未能成功再通或不适合静脉 t—PA 治疗，60 例(54％) 患者单独接受机械取栓治疗后血管成功再通，43 例 (39％) 患者由于机械取栓未能再通闭塞血管或 Merei 取栓器不易进入的闭塞远端血管，而联合动脉内 t—PA 治疗。经动脉 t—PA 治疗后，共有 77 例 (69％) 患者血管成功再通，37 例 (34．3％) 患者获得良好的临床效果。 2008 年。Smith 等纠联合 MERCI 试验 (muti MERCI 试验) 最终结果显示共有 164 例患者接受 Merci 取栓术治疗，其中单纯机械取栓舳例再通(48．8％)，机械性取栓加动脉内溶栓再通 112 例(68．3％)，36％的患者获得良好的临床效果。 3．Merci 取栓术并发症：尽管 Merci 取栓术取得了良好的临床疗效，但仍然存在较多的问题，以及需进一步研究论证的问题。首先，由于受其体积限制，Merci 取栓器不能应用于远端血管，尤其是尚不能安全地用于大脑中动脉 M2 段以下的血管。其次，相对于静脉、动脉以及动静脉联合溶栓的患者，Merci 取栓术的患者也面临着较高的额外并发症的风险，诸如：气体栓塞，穿刺部位出血、血肿，感染，远端血管的栓塞，血管痉挛，血管内血栓形成，血管的夹层和穿孔，急性血管闭塞，局部缺血。颅内出血，假性动脉瘤形成，神经功能缺失包括卒中，死亡。其中，颅内出血包括症状性颅内出血和无症状性颅内出血，症状性颅内出血为 Merci 取栓术主要并发症。 2005 年，Smith 等的 MERCI 试验报道：14l 例患者实施 Merci 取栓术，18 例 (13％) 患者出现操作相关并发症，其中 lO 例 (7．1％) 出现明显的操作相关并发症；1l 例 (7．8％) 患者出现症状性颅内出血，其中 5 例发生蛛网膜下腔出血，39 例 (27．3％) 患者出现无症状性颅内出血。141 例患者中 90 例患者单独接受 Merci 取栓术，5l 例联合动脉内溶栓或其他取栓装置，症状性颅内出血均为 7．8％，低于 PROACTⅡ(10％)试验组的结果。另外，在 IVIERCI 试验中患者的病情要比其他溶栓试验组严重，其 NIHSS 评分及年龄平均比 PROACTII 试验组高，这表明机械取栓并未增加脑出血的发生率。 2006 年，Smith 的联合 MERCI 试验 I 期结果显示 lll 例患者中 10 例 (9％) 出现症状性颅内出血，33 例 (29L7％) 出现无症状性颅内出血，5 例 (4．5％) 出现临床显著的机械取栓术后并发症。30 例患者预先接受静脉 t—PA 治疗，其症状性颅内出血率为 6．7％，而未接受静脉 t—PA 治疗的患者症状性颅内出血率为 9．9％，二者差异无统计学意义，治疗急性缺血性卒中静脉溶栓联合机械取栓安全性与单独机械取栓相当。 2008 年，Smith 等联合 MERCI 试验 (muti MERCI 试验) 最终结果显示 164 例患者中 16 例 (9．8％) 出现症状性颅内出血，9 例 (5．5％) 出现操作有关并发症，病死率为 34％。 四、结论 美国加利福尼亚大学 David Gefen 医学院卒中中心的 Saver 教授从以下四个方面阐述了 Merci 取栓器的优点，并认为 Merci 取栓器的发明无疑是卒中治疗的一个重要进展：(1)Merci 取栓器使闭塞动脉迅速再通成为可能。(2) 弥补了其他机械取栓装置的不足。(3) 临床效果好。(4) 不良事件发生率低。由于 Merci 取栓器的上述优点，使其成为那些超过溶栓时间窗或不适合溶栓治疗的缺血性卒中患者的惟一选择，同时 Merci 取栓器也为那些溶栓治疗失败的缺血性卒中患者提供了另外一种治疗可能。 |
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