1.子宫内膜癌前病变的诊断标准随着 WHO 指南的每一次更新而发展，纳入了4级和2级系统的概念和术语。2.尽管有完善的组织学标准，非典型增生子宫内膜样上皮内瘤变的诊断仍然是临床病理常见的诊断难题。3.在 WHO 2020 中，生物标志物的使用首次被指定为可取的。4.由三种生物标志物（Pax2、Pten 和 β-catenin）组成的小组已证明可用于诊断非典型增生子宫内膜样上皮内瘤变5.其他方法，如子宫内膜活检的图像或分子分析，代表了非典型增生子宫内膜样上皮内瘤变精细诊断和改进风险分层的未来研究方向。通过子宫内膜形态学标准、分子遗传学的系统研究，癌症及其前体，新生物标记物的验证及其在小组中的应用，以及更近期的方法这样的数字图像分析，回顾分析这些进展及其子宫内膜癌前病变的病理诊断，以及最近更新的2020年世界卫生组织的相关性，从而深化我们对子宫内膜癌前病变及其诊断的理解1. 总结世卫组织AH/EIN诊断标准的逐步演变。2. 介绍几个具有潜在诊断价值的个体生物标记物，并讨论了如何定义这些生物标记物的组合，以便在有限的免疫组化组中很好地协同工作。
3. 简要讨论其他值得进一步研究的方法，作为未来子宫内膜癌前病变诊断的有希望的方法。1994年至2020年世卫组织分类中子宫内膜样腺癌前病变诊断系统的变化: 1、1994年WHO根据增生的结构复杂程度(单纯与复杂)和病变腺体的核非典型性(存在与不存在)将其分为诊断类别4级。包括两类，共4个实体（2）非典型增生又称不典型增生(③单纯型或④复杂型)。意义：这4类病变可预测进展为浸润性腺癌的风险这种诊断方案是一个重大的进步，它是一个比现有的不统一的术语更系统和统一的命名和分类系统。⑴缺乏架构复杂性和核异型性的具体、可靠和可复制的截断，在日常案例中应用它们较为困难。 ⑵ 创建了与临床管理方案不明确一致的4个诊断类别(如治疗vs.持续随访)，其中一个类别仍然存在争议或很少见到(单纯非典型)2、可感知的局限性导致了具有不同组织学标准和术语的独特的2级方案的出现。根据EIN分类系统，病变分为2类：⑴“无异型增生”(即非肿瘤性)、 ⑵“EIN”诊断EIN的标准: 腺体拥挤(腺体/间质> 1)； 细胞学在结构拥挤的情况和背景之间存在差异; 病灶大小>1mm; 排除癌或类似物，如子宫内膜息肉等
意义：EIN系统强调“细胞学上的特殊性”(细胞核和或细胞质特征)，相对于被包围或邻近的正常腺体，作为评估假定的肿瘤病灶的内部形态学控制。研究显示2级系统在病理学家之间具有更好的可重复性。3、WHO 2014年和2020年:纳入EIN系统，继续完善不典型增生/EIN的诊断标准，并使用生物标志物WHO 2014年采用“子宫内膜增生合并细胞异型性定义AH/EIN”其中AH和EIN被认为是平等的。WHO 2020年②将上皮细胞学改变、拥挤的腺结构与非肿瘤性腺体不同的腺结构指定为基本诊断标准③将14年最初的1mm尺寸临界值被修改为“足以排除伪影的尺寸④指定Pten、Pax2或错配修复蛋白的免疫反应性丧失为“理想的”诊断标准意义：第一次将生物标志物纳入子宫内膜癌前病变的诊断流程⑴无异型增生:目前的WHO 2层系统中，无异型性增生被认为是由生理多克隆增殖引起的“良性”增生，通常由长时间无对抗的雌激素引起。组织病理学特征的范围可能取决于围绝经期或其他无排卵条件中无对抗性雌激素的质量和持续时间。⑵病变增生性子宫内膜(DPE)：组织学低端的改变被称为“无序增生性子宫内膜”(DPE)，它描述的增生性子宫内膜(PE)缺乏腺体大小的常规规律和间距。DPE的特点是腺体形状不规则，呈囊状扩张，排列紊乱。未见真正的腺筛管形成，上皮仍为单层，无分层。化生改变是常见的，包括输卵管或嗜酸性合胞体化生，其他与子宫内膜间质破裂相关的改变也很常见。最重要的是，子宫内膜保持了相对正常的腺体与基质比例。当腺体:间质>50%时称“无异型增生”⑶区分无异型增生(推定非克隆)和AH/EIN(克隆)的有用标准：非典型增生：相关的改变可累及整个子宫内膜，低倍镜下规则。而在中等放大倍数下，不规则腺体的局部外加剂在不同的视野中具有不同的外观。无异型性的DPE和增生代表了由过量雌激素暴露引起的连续组织学改变，不被认为是癌前病变。⑷局限性：这两种诊断的分离本质上是主观的，其价值值得怀疑。无异型增生的诊断中增生这个术语在AH/EIN的命名中持续存在，可能会在临床医生之间造成混淆，并可能导致在某些情况下过度激进的临床管理。一些被诊断为单纯性增生的病变，可能在频谱的高端，可能是更重要的前体病变没有公认的标准来区分PE和DPE。实践中10%的扩张或结构不规则的腺体存在足以诊断DPE。
图1所示：能够识别AH/EIN的生物标志物的正常表达模式(A-B) Pten和Pax2显示散在腺体的标志物丢失。损失是惊人的，很容易识别。这种损失在正常子宫内膜中很常见，但通常在整个样本的1%，因此很容易与AH/EIN中更广泛的损失区分开来;(C-D) β-catenin面板显示正常的β-catenin表达范围，从微弱和完全膜性到一些较强的表达和一些核定位。然而，在正常子宫内膜中，细胞核β-catenin的表达并不强于细胞膜，这是一个将其与β-catenin表达突变/异常模式区分开来的有用特征。(E-F)正常子宫内膜少见Arid1a和Mlh1缺失;两个面板显示了腺体和间质中典型的强烈表达，而后者作为有用的内部控制。图2所示：AH/EIN的异常表达模式。Pax2、Pten和β-catenin是最有用的标志物，构成了检测AH/EIN的最有效面板。(A-B)对于Pten，明显的缺失会产生腺体穿孔的外观。基质和腔内巨噬细胞/其他白细胞保留Pten。(C) Pax2丢失通常也很容易评分，尽管基质细胞或白细胞缺乏表达意味着需要其他内部或外部IHC控制。通常有分散的正常腺体，提供内部控制，如本例。(D) β-catenin的表达很容易通过比在细胞膜中观察到的更强的核表达来进行评分。(E-F) Arid1a和Mlh1在上皮细胞中的丢失很容易被评分，但由于生物标志物异常的发生率较低，在实践中不太有用。在我们对n = 111的AH/EIN的研究中，所有的病例都是通过3–标记组诊断的，而Arid1a和Mlh1的纳入没有导致任何额外的病例。图3所示：大部分有用的AH/EIN生物标志物的部分-整体表征。图中显示了3种标记分别检测到的个别病例(在100名理想化的患者中)，以及使用所有3种标记时检测到的1种标记。（数据基于之前对n = 111例患者的分析）作为单一标记，Pax2、Pten或β-catenin在高比例的AH/EIN病例中异常(Pax2, 81.1%;Pten, 50.5%;β-catenin,47.7%)
图4 ( A、B、C、D )：AH/EIN中生物标志物变异的定量分析包括组表现。(A)加入个体标记后的诊断结果，以最大到最小的异常可能性排序。Arid1a, Mlh1或p53没有导致任何额外的AH/EIN病例的鉴定，指出Pax2/Pten/ β-catenin是最有效和紧凑的面板。
假设有6个标记，92.8%的AH/EIN中至少有1个标记是异常的。(B)饼图显示AH/EIN中异常标记数(0-3)。2个或2个以上标记的异常(50%的病例出现这种异常)可以提高诊断的置信度。
(C)正常子宫内膜对照中每项指标显示异常的百分比。数据不能与(A)相比，因为正常子宫内膜单个腺体内的异常显示，而AH/EIN内的异常表现为涉及多个腺体的大面积异常。尽管如此，研究结果表明标记物的评估必须始终发生在组织学特征的背景下。(D) 对照(紫色)或AH/EIN(蓝色)病例在不同类别中显示Pax2或Pten缺失的比例(%)，根据幻灯片上估计的总体缺失(<1%, 1–5%, 6–25%, 26–50%, 或>50%)研究结果表明：只有3种标记 (Pax2, Pten或β-catenin)具有最佳的性能特征，并且在诊断AH/EIN 方面实用、可行、高效，具有相当大的实用价值。此外，这种方法还可作为评估将来可能发现或进一步考虑的任何其他标记的有用模板。常规使用Pax2/Pten/β-catenin面板的其他好处 1、首先，常规使用诊断面板将有助于病理学家提高诊断的准确性和技能2、其次，许多患有AH/EIN的女性接受保守治疗，长期服用黄体酮。这就需要常规监测重复子宫内膜取样，然而，黄体酮深刻地掩盖了AH/EIN的组织学特征，使监测在实践中困难。最近一项大型纵向调查对黄体酮治疗的妇女的连续活检Pax2和Pten的表达模式发现，预处理AH/EIN的表达模式与治疗后的AH/EIN一致。β-连环蛋白模式也可能在治疗后重现因此，除了有助于AH/EIN的初步诊断外，在黄体酮治疗的随访活检中，建立基线表达模式对于诊断有着重要意义。3、AH/EIN在其他情况下的诊断也很有挑战性如在子宫内膜息肉内或息肉背景下(包括不典型息肉样腺肌瘤)存在可疑的微小病变、分泌性AH/EIN、AH/EIN，很难诊断AH/EIN。此时3标记面板具有重要作用（图5、图6）图5所示。子宫内膜息肉中AH/EIN的异常表达模式。(A) H&E，插图=框区放大图;背景腺体位于周围。(B) AH/EIN的腺状和鳞状分子组分中β-catenin核染色。(C) Pax2表达缺失。基质细胞中完整的表达起到良好的内部控制作用;(D) Pten表达完整。因此，尽管腺轻度拥挤(Pax2和β-catenin异常)，3标记物仍支持AH/EIN的诊断，2个标记物的异常提高了诊断的可信度。图6所示：(A)分泌型AH/EIN表达异常模式。(B) AH/EIN中β-catenin核染色;也可以观察到强烈的过度表达。(C) Pax2表达缺失;(D) Pten表达缺失。基质细胞中完整的表达起内部控制作用。本例为Pax2/Pten异常。图7所示：说明了3标记面板在提供AH/EIN更精细视图方面的力量。子宫内膜活检发现2个独立的AH/EIN病变，具有完全不同的生物标志物和不同的组织学特征。这些不同的EINs不能简单地解释为共享一个共同的前体，这表明这两个EINs很可能是克隆独立的。†=常态分布，带有野生型膜样β-catenin的正常包埋腺体。EIN #1是Pax2和Pten异常，而EIN #2是β-catenin异常。1、目前子宫内膜活检中存在一个定义不明确的亚群，它们不包括AH/EIN，但却具有显著的后续肿瘤发生风险。2、AH/EIN必须从癌前前体细胞进展，包括Pten或Pax2 null但形态正常的腺体，或其他中间体，这表明纯组织学评估的实际局限性。3、常见病例多为亚诊断的EIN，但提出了相当多的严重损害的怀疑。在某些病例中，弥漫性结构改变可能不符合局灶性或克隆性EIN的概念，导致相当大的诊断模糊。 浆液性子宫内膜上皮内癌(SEIC)是一个公认的实体与子宫内膜浆液性癌(ESC)相关。 SEIC上皮具有典型的浆液性癌的细胞学特征(明显的核大和多形性)和ESC的免疫组化特征的p53突变模式。与ESC相比，SEIC的病变相对较小，对子宫内膜的累及较少。然而，SEIC与子宫外扩散密切相关，即使侵袭未确诊，也应被认为是恶性肿瘤。因此，在WHO 2020分类中，SEIC被认为是早期浆液性癌。1. AH/EIN的准确诊断仍然是病理学家在日常临床实践中经常遇到的一个常见挑战。2. 基于组织学特征的诊断模式反映了这些挑战，在过去25年里有了相当大的发展。最近在世卫组织2020年介绍的选定生物标志物的采用，以及显示三种标志物(Pax2、Pten、β-catenin)有效性的研究的加强，也代表着一个重大进展。3.对早期子宫内膜癌/癌前物/前体的分子途径和异常特征的理解正在迅速向前发展，这些未来的见解应该继续应用于完善诊断方法和改善这种常见的女性癌前物的风险分层。
|
