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当代的儿童肿瘤治疗，由于外科、放疗和化疗三大治疗的多学科联合治疗，治疗成绩有了很大提高。 然而，由于儿童肿瘤的种类多样，病情各异，有时就连儿科肿瘤医生也难以确定放疗的治疗方案。另外，随着儿童肿瘤治愈率的提高，放疗带来的对儿童发育、智力、内分泌机能、二次原发肿瘤等迟发性有害影响，越来越为人们所重视。 日本放射线肿瘤学会邀请了日本筑波大学的放射肿瘤学教授樱井英幸、日本国立癌症研究中心的质子专家秋元哲夫，以及癌研有明医院、静冈县立癌症中心等质子专家与癌症治疗机构，共同撰写了一部包括儿童脊索瘤在内的儿童肿瘤质子治疗指南。 以下是与儿童脊索瘤相关的内容。简单来说，质子治疗能提高儿童脊索瘤的局部控制率，降低放疗不良事件的发生率，因此适合该治疗。  1、放疗在脊索瘤治疗中的作用是什么？ 脊索瘤具有生长缓慢、局部浸润程度高、远处转移率低等特点。颅底和椎骨(骶尾骨）是常见的发病部位，标准治疗一般为手术切除和术后放疗。 尽管颅底脊索瘤的首选治疗手段是手术，但由于肿瘤完全切除难度大，以及为了保存正常的组织功能，放疗作为一种多学科治疗手段，用于脊索瘤的治疗。 特别是质子治疗，与常规光子放疗相比，可以降低对正常组织的辐射剂量。因此有望降低晚期不良事件，以及继发性肿瘤的风险。 2、儿童颅底脊索瘤的质子治疗成绩 根据对涉及质子治疗儿童颅底脊索瘤的研究数据统计，质子治疗的剂量范围为63-95Gy(RBE)，5年局部控制率为46-81%，5年总生存率为62-89%。 质子治疗儿童颅底脊索瘤的3级或更高级别的早期不良事件的发生率为0%-23%。 有研究者报告了包括儿童在内的33例颅底脊索瘤，年龄范围10-85岁，中位年龄48.7岁。其中有30例接受了术后质子治疗，3例在术后接受了质子和X射线的联合放疗。放疗剂量范围66.6-79.2Gy(RBE), 中位数71.9Gy。 3级及以上的晚期不良事件发生了4例，分别为颞叶坏死1例，听力下降2例，局部痉挛1例，双侧视力障碍1例。 根据一项对26例质子治疗儿童颅底脊索瘤和软骨肉瘤（年龄3.7-20.8 岁，中位数13.2岁）的统计分析，其中包括19例脊索瘤患儿，4例接受了肉眼下全切手术，14例接受了次全切手术，1例仅做了活检。 质子治疗的剂量范围为73.8-75.6 Gy (RBE)，5年局部控制率为81%，5年生存率为89%。未观察到3级或更高级别的早期不良事件。 关于术后复发的质子治疗，有研究者对包括儿童患者在内的39名颅底脊索瘤病例进行了统计（年龄范围17-18岁，中位值52岁）。 其中包括25例术后放疗以及14例复发病例。质子治疗的剂量范围为70.2-79.2Gy(RBE),中位值77.4Gy。五年局部控制率为69.6%，5年生存率为81.4%。3级或更高级别的远期不良事件是1例3级耳聋和1例4级脑坏死。  3、儿童脊柱和骶骨脊索瘤的质子治疗成绩 质子治疗儿童脊柱、骶尾骨脊索瘤的报道较少，但根据两项研究的总体数据来看，质子治疗儿童脊柱和骶骨脊索瘤的5年局部控制率为62~81%，5年总生存率为81~84%。 另外，接受R0手术的患儿的局部控制率会更高。 有研究者对36名患有脊柱、骶尾骨脊索瘤以及14名软骨肉瘤的儿童和青少年患者（年龄范围3.2-20.8岁，中位年龄13.2岁）进行了统计。 其中，手术完全切除（R0）8例，镜下切缘阳性(R1)17例，次全切（R2）12例，未做手术仅活检13例。 对这些患儿进行X射线与质子的联合放疗，剂量范围59.4-77.4Gy (RBE)，剂量中位值76.6Gy (RBE)。 这些患儿的5年局部控制率为94%，5年总生存率为84%。 约有13%的患儿（6名）发生了高于3级的晚期不良事件，包括继发性肿瘤、骶神经病变、勃起功能障碍、骨折和直肠出血。 4、手术切除率对儿童颅底脊索瘤预后的影响 2011年发表的一项对颅底脊索瘤的荟萃分析，对1999年以来的807个病例进行了统计。与完全切除的病例相比，未完全切除的病例的5年复发风险高出3.83倍，死亡风险高5.85倍。 这表明了尽可能完整切除肿瘤的重要性，以及对不完全切除患者进行术后放疗的必要性。 另外，放疗时的肿瘤越小，局部控制率就越高，因此，手术尽可能完全切除是很重要的。 5、质子治疗儿童脊索瘤的优势是什么？ 术后常规X射线治疗作为颅底脊索瘤的常规治疗，其5年局部无复发生存率为45-56%，5年总生存率为55% -74%，比质子治疗相比，预后结果略差。原因可能在于，质子治疗总剂量的增加改善了治疗效果。 另外，质子治疗颅底脊索瘤和软骨肉瘤的迟发性不良事件，3级或更严重不良事件的发生率仅为6%~8.1%。 视神经、视交叉和脑干被认为是放疗危及器官。考虑到脊索瘤的侵袭性，以及发病部位经常邻近这些器官，这可以说是一个极好的结果。  6、日本专家对质子治疗儿童脊索瘤的意见是什么？ 根据美国放射肿瘤学会（ASTRO）的质子治疗模型政策，对于颅底肿瘤（脊索瘤、软骨肉瘤）和脊柱肿瘤，特别是在常规X射线放疗超过脊髓耐受剂量，以及脊髓有既往放疗史时，推荐进行质子治疗。 对于儿童脊索瘤病例，要尽可能的降低放疗对肿瘤周围正常器官的辐射剂量，因此强烈推荐质子治疗。 日本放射肿瘤学会和日本儿童血液/肿瘤学会认为，质子治疗能够提高局部控制率，降低不良事件的发生率，因此推荐该治疗。 另外，由于目前对儿童和青少年的X射线放疗、质子放疗和重离子放疗的对比研究有限，待有更高质量的数据后，还可能提高推荐等级。 参考文献： 公益財団法人日本放射線腫瘍学会・一般財団法人日本小児血液・がん学会(2019) 『小児・AYA世代の腫瘍に対する陽子線治療 ― 診療ガイドライン(2019版)』金原出版株式会社 |
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