黄煌经方 | 2022国际经方大会学习连载（七十四）

2022-10-15

升降散方证探索及临床运用

00:17

自我介绍 //

大家好，今天的题目是《升降散方证探索与临床应用》。我叫林詺钧，是黄煌老师2015级的博士生。现在毕业了，回到香港工作。曾在香港浸会大学做过技术导师，现在主要还是回到临床工作。

01.

源流与沿革

对升降散很多人应该都比较熟悉，它在温病中用得比较多。我们探索一下升降散的溯源，能找到最早的有另外两个方名，一个叫五痹散，另外一个是僵黄丸。

在五痹散和僵黄丸两方中其实只有僵蚕和大黄两味药，而这两味药正是升降散的核心药对。同时会发现，它们分别又有另外一个名字，御药院方和内府仙方。

1

五痹散（《御药院方》卷九）

处方：白僵蚕（直者去头，微炒）1两，大黄（生）1两。

功效：咽喉肿闭不通。

用法：每服5钱，生姜自然汁3分，温蜜水7分调匀，细细服。

五痹散出自《御药院方》第九卷，以宋金元三朝的御药院制成方为基础，进行了校勘、改错、补遗。至元四年（1267）刻板成书。该书收集的多是宋金元三代的宫廷秘方。

也就是说这个方子最早可追溯到宋代，那时就已经被收到朝廷的秘方里并予以使用，所以能较全面地反映当时宫廷用药的经验。

治疗功效非常简单，就是咽喉肿痹不通。僵蚕跟大黄以比例1:1的分量制成散剂，用姜汁和蜂蜜温水调服。

2

僵黄丸（别名：内府仙方）

处方：白僵蚕40克，大黄80克。

功能：主治大头病及喉闭。

用法用量：为末，姜汁和，丸弹子大，井水化下（易老）。

摘录1613年《东医宝鉴·杂病篇》卷七。

3

加味僵黄丸（即内府仙方）

处方：大黄酒蒸160克，蝉蜕26克，姜黄10克功能：治大头瘟、虾蟆、鸬鹚等瘟。

用法用量：为末，姜汁糊和匀，每37.5克作十丸，大人一丸，小儿半丸，蜜水调下，立愈（回春）。

摘录1613年《东医宝鉴·杂病篇》卷七。

找到的这个版本是从韩国《东医宝鉴》那边引过来的，估计书中药的剂量已经换算回来，按一两约为37.5克计算。

它有两个方子：一个是《易老方》，即僵蚕40克，大黄80克。治疗范围非常相似，有咽喉痹，又加了大头病，即大头瘟。在这个处方中未提蜜水调服，而是写“井水化下”。

加味僵黄丸方中比较奇怪的一点是，把僵蚕去掉了，加了蝉蜕和姜黄。但是用量比例差别很大，按一两为37.5克来换算的话，160克的大黄约是四两，姜黄是两钱半，蝉蜕是七钱。治疗范围也有大头瘟、虾蟆瘟、鸬鹚瘟等。用法一样是打成末，姜汁糊为丸。

服用方法也更为细致，区别了大人与小儿的服药剂量。括号中有“回春”两字，说明这个加味僵黄丸有可能引用的是《万病回春》，在僵姜丸之后补充了另一个版本。但是跟龚廷贤的《万病回春》比较，在处方用药上略有不同。

4

升降散

内府仙方《万病回春·瘟疫门》明代1587年

治肿项大头病、虾蟆瘟病。

僵蚕（二两）姜黄（二钱半）蝉蜕（二钱半）大黄（四两）

上共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚，大人服一丸，小儿半丸，蜜水调服，立愈。

治疗范围基本差不多，但方中药的剂量有变化，大黄四两，僵蚕二两，两药的比例有变化。其他药味剂量以及服用法与上述几方相仿。

升降散有不少别名，赔赈散、温证解毒散，如用蜜制又名太极丸。

来源也多，有《二分析义》《伤暑全书》《伤寒温疫条辨》等。

方中主药大黄与僵蚕的用量比例是2:1，蝉蜕改成一钱，姜黄就更少了，只有三分，这个比例又有点接近《东医宝鉴》的加味僵黄丸中蝉蜕与姜黄的比例。

在应用和服法方面做了比较多的补充。

应用主治：除了头面肿大、咽喉肿痛等这些官窍的疾病，还有谵语狂乱、不省人事等精神方面的疾病。另有大头瘟、蛤蟆瘟、丹毒、麻风等。使用面扩大了，对于在人身体各个部分的表现讲得更为全面些。包括了胃肠道的问题，比如腹痛、呕吐、吐泻不出，胸膈满闷，烦热等。还有皮肤病，出血、发斑、丹毒等。

服用方法上分得更细致了，病轻病重服用剂量和方式各有不同。之前是姜汁调匀，这张方用黄酒调。估计因为用了姜黄，所以去掉了姜汁。

以上是我们找到的有关升降散来源的文献。

张文选先生在《温病方证与杂病辨治》这本书里，总结了升降散的方证，尤其补充了舌与脉。

舌的特点非常典型，舌尖红、起芒刺，与猩红热草莓舌相似。确实跟其主证治疗咽肿、咽痹、脖子肿、大头这种头面、颜面部的炎症是比较相关的，所以他就引用这个舌象作为参考。

精神方面补充了心烦急躁、夜寐不安、心中愦愦然等。也就是说抓住这几点，张文选先生认为是可以用升降散的。

02.

药物功效与药理作用

这个方子本身不是特别大，只有四个药。我们重点来看它的功效和其药理作用。

功效与大家在中药学习时的理解一样，重点在于药理作用。比如，大黄泻下、利胆，我们都知道作为一个泻下药的促进胆汁分泌的作用，同时它还有止血活血双向的作用，对于血管性降血脂的作用，同时也有抑菌抗炎。这些作用对大头瘟、丹痧、丹毒这种感染性疾病，起到比较好的作用。

重点看一下僵蚕和蝉蜕这两个药，尤其突出共同的作用。一个是止痉，按照现在的药理来看，它都有抗惊厥，包括镇静或者说镇咳的作用，也有抗肌肉痉挛的作用。比如说在咽喉部，尤针对喉肿、咽痹，喉头部位因为炎性肿胀会导致呼吸困难，在这种急性的热病、传染病是比较危急的一种表现。而这两个药是比较快地能够接触的这种咽部，包括气管道平滑肌痉挛，使呼吸得以通畅，所以起到镇静、抗惊厥、解除痉挛的作用。

同时它还有抗血凝的作用。结合大黄降血、抗炎的作用，对局部的炎性、肿胀、充血都有一定的效果。这两个药本身也有抗炎跟抑菌的作用，确实也发现有抗肿瘤的作用。

在加味僵黄丸或升降散中，姜黄用量比例是最低的，而且在《伤寒瘟疫条辨》中15个方子中用量也很小，所以一般来讲，我个人有时不用姜黄。大黄的使用剂量视病人热度而定。僵蚕与蝉蜕这两个药，在那15个方子里面基本上都有用过。

03.

类方归属与比较

按照黄煌老师的类方思想，我会将僵黄丸、升降散归到大黄类方。

以最简单组合（两味药）对比，大黄与其他一味药的组合有大黄甘草汤、大黄黄连泻心汤，以及僵黄丸。同样只有两味药，比例也比较接近，大黄甘草汤是4:1，大黄黄连泻心汤是2:1，僵黄丸也是2:1。

三张方都有大黄，但另外一味（即配伍）不一样，那么主治特点就会有不同。比如说：大黄甘草汤治疗食入即吐，消化道顶住，然后有呕吐的现象，所以配合甘草防止呕吐，因为甘草本身有锁水的作用。

大黄黄连泻心汤治疗心下部位的痞硬，包括局部温度升高的热痞，还包括三黄泻心汤证的出血征象。

大黄跟僵蚕就是我们说的抗痉挛作用，主要就对于咽部的闭锁、肿胀和炎症，所以它有解除痉挛、咽喉紧等呼吸气促的作用，对特别是颜面的炎症就比较重要。因为配伍不同，所以突出了不同方剂其核心治疗及功效的不同。

04.

升降散（姜黄丸）核心方证总结

咽喉及头面官窍、腺体炎症表现：红肿热痛（漫肿无红无热者慎用）；精神表现：头昏胀、心烦急躁、夜寐不安，严重者谵语。腹诊及消化道表现：可有心下抵抗，脐热或上腹热，胸院满闷，腹痛呕吐，便秘或湿热泄；可伴随出血征象，或皮肤出疹发斑；舌红起刺；脉滑实有力。

张文选《温病方证与杂病辨治》升降散方证：舌红起刺、脉弦滑细数、心烦急躁、夜寐不安、心中愤愤然。

05.

临床合方使用

我个人临床使用，常用合方。

合柴胡加龙骨牡蛎汤，这个合方用得最多。因为柴胡加龙骨牡蛎汤本身对于一些躁动不安、睡眠不好，包括脑痫（癫痫）、肌肉抽动等，与僵蚕、蝉蜕抗肌肉痉挛的作用是比较搭的。

临床上也与柴胡桂枝汤、解郁汤、酸枣仁汤、越婢加半夏汤等合用，但不只限于这几个方子。

06.

案例

6.1 Covid-19发热案

这是网诊案例。

初诊：2022年2月27日（2022年2月底3月初是香港疫情传播最严重的时候）

患者：男性，21岁，身高185cm，体重75kg。

主诉：发烧近一周，体温39度。吃过连花清瘟，但烧不退，或退完再起。头痛、咽喉痛，大便干，嘴唇干燥，睡眠不好，半夜常醒，手脚偏凉，呼吸发热发烫，口鼻红热，痰多，黄白痰；舌黄厚腻、舌尖红起芒刺，抗原阳性。

处方：柴胡桂枝汤合升降散加生石膏

柴胡24g，黄芩12g，桂枝15g，茯苓15g，大枣15g，清半夏18g，党参12g， 生石膏30g，姜黄6g，炒僵蚕6g，大黄6g，蝉蜕3g，桔梗15g，赤芍15g，枳亮15g，4剂。

第二天来消息说，服一次药后汗出退烧，这次退烧后就没有再起。之后对遗留症状如咽喉痛、咳嗽等继续治疗，先后加过干姜、细辛、五味子，包括咽部粘性退掉之后用来止咳的，后来又加减过一次，基本上就痊愈了。

针对新冠肺炎，中药退烧速度快、效果好，无论是用柴胡类方也好，桂枝类方也好。

6.2 HSV唇疱疹案

患者：苏 XX ，女，24岁。

初诊：2022年3月10日

主诉：上唇水疱疼痛1天。

现病史：患者今晨起见上唇皮肤皮肤粘膜交界处水疱疼痛，现局部疼痛有搏动感，疱疹液颜色稍黄，口气浊，眠时头背盗汗，偶喷嚏，纳可，偶胃胀，大便日行，难解，质先干后散，偶痔疮带血。

末次月经：20220211，7日净，量少鲜红，血块+，腰腹痛，经行眩晕呕吐。

体诊：体瘦，面白颧红，眨眼频，扁桃体I度肿大，手足不温。

舌诊：舌尖红芒刺，苔淡黄厚腻。

脉诊：脉细滑。

腹诊：腹暖，肤色白，腹力3/5，叩诊鼓音明显，双肋弓叩击痛及肋弓下抵抗／压痛，心下痞满，左腹直肌拘挛明显，脐周悸动，双少腹抵抗压痛，左甚。

既往史：痔疮史。

诊断：热疮（ HSV 唇疱疹）

处方：解郁除烦汤合桂枝茯苓丸合僵黄丸加减

柴胡15g，厚朴10g，半夏15g，栀子9g，黄芩10g，生甘草15g，桂枝15g，白芍15g，炒枳壳15g，连翘15g，桃仁10g，桔梗15g，茯苓15g，僵蚕5g，大黄5g，5剂，每日1剂，水煎服，成2碗，早晚餐后各服1碗。

2022年3月13日随访已愈。

6.3 不寐案

患者：张 XX ，女，54岁。

初诊：2021年11月30日。

主诉：反复惊悸失眠多年。

现病史：患者平素眠差易醒，难复睡，梦多，易惊紧张，时心悸，稍身热恶风，口干，纳可，稍恶心，易胃胀，大便2日1行，成形，小便调。清洁工作，时颈肩腰背牵扯痛。

体诊：体瘦，面黄，手心热。

舌诊：舌尖红起刺，苔白厚腻，舌底脉络痰阻。脉诊：脉弦细。

腹诊：腹力3/5，双侧鼓音明显，右肋弓叩击痛，心下抵抗／压痛，腹直肌拘挛明显，脐上悸动，双少腹稍许抵抗。

既往史：2016年行子宫切除手术。

诊断：不寐

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合升降散加减

柴胡15g，龙骨15g，半夏9g，党参15g，黄芩12g，牡蛎15g，桂枝12g，赤芍15g，炒枳壳15g，姜黄6g，蝉蜕3g，茯苓15g，僵蚕6g，大黄6g，红枣20g，生石膏24g，5剂，每日1剂，水煎服成2碗，早晚餐后各服1碗。

2021年12月15日复诊：药后睡眠改善，易惊心悸减少，腰痛减，劳作后仍有反复，原方续服5剂。

 敏求轩说  

张文选先生在《温病方证与杂病辨治》一书中认为，升降散出自清代医家杨璿《伤寒温疫条辨》辑录陈良佐《二分析义》，制方人不详。据林詺钧博士考证，此方或应最早出现在元四年（1267年）刻印成书的《御药院方》中，当时名为五痹散。由此，林博士将此方的面世时间足足朝前推进了五百多年。

林博士说，升降散有不少别名，其中一个是赔赈散。我读了陈良佐在方后自注解释此方名的来历后，深受感动，不由再次感叹，中医医者仁心，中医诚活人术也。特录原文以志之：“以赔赈散命名者，窃谓岁饥有赈犹赈济之，不可无此药以赔之，故曰赔赈散，散者散也，望仁人君子量力施济散给于人，俾得寿世之意也。”

杨璿将赔赈散更名为升降散理由有二：一是取意于本方的功效，“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消也。”二是仿照刘完素双解散”双解“之意，“余将此方传施亲友，贴示集市，全活甚众，可与完素双解散并驾齐驱耳。名曰升降，亦双解之别名也。”

由此，可以看出杨璿对此方极为推崇，并运用此方“救大证，怪证，坏证，危证”而活人无数，并以该方为总方而著《伤寒瘟疫条辨》，主治温病，表里三焦大热，其证不可名状者。从而使这首古方广为后世医家所知。近代名医蒲辅周、赵绍琴等均对该方倚重有加，当代国医大师路志正等对该方也多有心得。

不少名医大家对升降散极为青睐，着力对其方证进行补充和完善，并不断扩展其临床应用范围，将其用于内、外、妇、儿各科数十种疾病的治疗。

杨璿原方证：温疫发热，烦躁，大便燥结等。

现方证：在外感病，主要用于发热，烦躁，大便燥结等气分火热者。在杂病中，主要用于两方面：一是火郁证（是“火郁发之”的代表方），见心烦急躁，易怒，失眠，夜寐不安，口苦咽干，便干尿赤，舌红起刺，或舌赤，苔黄，脉弦数者。二是热瘀互结，经络不通证，见关节、肌肉疼痛，活动不利者。

回想自己对升降散的认识，来自于随师父跟诊中。师父（陈建芳主任）和俊生师兄对此方的运用非常娴熟，甚得其方之精髓，而我总是在叹服其神效之外，却恍然不甚明了。学习总是一个螺旋式上升的过程，相信有一天我也会在某一次的使用中有醍醐灌顶之得，从而亦青睐之、推崇之、倚重之。