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七、培土制水治水肿一例 谭某，男，26岁。初诊：1982年2月28日。 主诉及病史：患慢性肾炎已近2年，因全身浮肿伴腹水第3次住院治疗。实验室检查：尿蛋白＋＋＋＋，白细胞3～5，红细胞1～3，颗粒管型0～1，血浆总蛋白42g/L，白蛋白27g/L，球蛋白15g/L，诊断为肾病综合征。经用泼尼松、环磷酰胺、双氢克尿塞等治疗2周，病情仍不稳定。 诊查：面色咣白，神情疲惫，语声低弱，周身浮肿，按之没指，腹胀大如鼓（腹围88cm），胃呆少纳，呼吸不利似喘，腰府酸楚，四末欠温，小便量少，大便溏薄。脉沉弱，舌淡、苔白腻。 辨证：脾肾两伤，势有水溢高原而致喘促之变。 治法：健脾温阳以治本，散水渗湿以治标，仿实脾饮合防己茯苓汤出入。 处方：生黄芪 赤茯苓各30g 冬白术20g 汉防己15g 猪苓 大腹皮 白商陆各10g 川桂枝 广木香各6g 淡附片 川厚朴各5g 炙甘草 生麻黄各3g，3剂 另500g重鲜鲤鱼1条，赤小豆100g，姜、葱各10g，煨熟，1日内服完，连续服3日。复诊：3月3日。前投培土制水之剂，虽未见汗出而尿量大增，面浮已消，肢肿亦减十之四五，尤可喜者，腹胀锐减（腹围79cm），胃纳迭增，呼吸亦畅，中气渐复，邪水日消，药既应手，理宜再进。袁诗有云：“莫嫌海角天涯远，但肯摇鞭有到时”。前方去麻黄，加生姜皮1g。5剂。续服鲤鱼赤豆汤3日。此后症情日有起色。 三诊时已下床活动，先后加用过五倍子、党参、山药、益母草、济生肾气丸等。至3月18 日，水肿已全消（腹围68cm）。实验室检查：尿蛋白＋，白细胞0～2，血浆总蛋白6lg/L，遂出院。西药仅用维持量泼尼松，中药仍宗前意制成丸剂常服。 【按语】本例患肾病综合征2年，水肿反复出现，尿蛋白一直在＋＋～＋＋＋＋之间，往昔治疗除以西药为主外，亦常服六味地黄丸、金匮肾气丸等中成药，疗效并不理想。此次住院2 周后加服中药，病情明显好转。当时考虑，中医虽无慢性肾炎病名，但历来治水肿者，均从肺脾肾三脏着手。凭证而论，本例当属脾气亏虚，中阳不振，由此水湿不行，外泛为肿，内停作胀。以往虽曾服六味、肾气之属，然治肾不及脾，只辨病，未辨证，故不效。周慎斋云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一虚，四脏皆无生气，故疾病日久矣。万物从土而生，亦从土而归，补肾不若补脾，此之谓也'。此言甚是。《景岳全书·肿胀·述古》条云：'水肿本因脾虚不能制水,水溃安行,当以参术补脾,使脾气得实,则健运而水自行'。基此,健脾补气为第一要务。由于本例虚中夹实,法当清补兼施,方选实脾饮合防已花苓汤出入。本处方方义有四:①自始至终重用黄芪、白术。及三、四诊加党参、山药,其目的在于培土以制水；②方中用桂枝、附片,既寓'益火之源,以消阴野'之意,更有'补必兼温',借以最大限度发挥茂、术、参脾功效之含义;③实脾饮中原有厚朴、木香和大腹皮,意在行气以祛水,正如张景岳所说样:'水气本为同类,故治水者当兼理气,盖气化水自化也';④《金匮・水气病》篇指出:'诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈',本例通身浮肿,并有喘势,此刻须防水溢高原,且腹简胀大如鼓,理应采用'开鬼门,洁净府,去宛陈垄'诸治法,因而一则加辛散外透的!麻黄以发越水气,再则用防已、赤茯苓、猪芩以渗湿利水,三则用白商陆以逐水消肿。全方泻水与补脾兼施,理气与利湿同进,上、中、下并举,水肿得以较快消退。 八、泻木安土治泄泻一例 周某，女，32岁。 初诊：1999年4月9日。 主诉及病史：月水先后无定期，经量偏多，经色鲜，夹有紫瘀块，历时八九日始净，经前半月两乳胀硬且痛，拒按，经后则安，如斯者已一载有余。近年来急躁易怒，咽喉状若炙脔，吐之不出，咽之不下，胸胁痞满，迭进丹栀逍遥散、半夏厚朴汤，旋愈旋发。 诊查：据云旬前脘胁胀满，噫嗳频作，胃呆少纳，食后则胀甚，脐腹下连少腹两侧作痛，痛则如厕，频转矢气，大便溏泄，日四五行。脉弦而数，舌畔红、苔薄白。 辨证：肝气素盛，值此春令木旺之际，乘其所胜而致痛泻也亦宜矣。 治法：泻木安土，肝脾同治，痛泻要方主之，四逆散亦主之。 处方：杭白芍30g 黄郁金 宣木瓜 江枳壳各10g 醋炒柴胡 关防风各5g 泔制白术 上广皮各6g 西砂仁（后下）炙甘草各3g 玫瑰花2g 3剂后腹痛止，脘胁胀满十消其七，惟大便尚不实，日一行。前方去木瓜、玫瑰花，加云茯苓15g，薏苡仁20g，续服2剂，诸恙悉平。 【按语】《灵枢·经脉》云：'肝足厥阴之脉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，夹胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋'，且乳房属胃，乳头属肝，今患者月经先后期不一，加之经前乳胀痛硬，胸胁痞满诸症丛生，显系肝气郁于本经。至若急躁抑郁则咽喉梗阻，是为梅核气病，亦即半夏厚朴汤证。《医宗金鉴》指出其机制为“此病得于七情郁气，凝涎而生”。正由于抑郁戕肝，木乘土位，于是进一步形成肝强脾弱而致痛泻并作。追本溯源，则其本在肝，其末在脾，考虑到患者正值中年，根据中年治重在肝及'治病必求于本'的原则，当以疏肝为急务。然肝用之亢，常来自肝体失柔，于是以痛泻要方合四逆散加味。再根据《素问·五藏生成》“肝欲酸”及《素问·阴阳应象大论》'酸生肝'的经旨，除重用白芍外，还参入木瓜以增强酸味入肝以柔肝体，复入郁金、玫瑰花配柴胡以遂肝用。服药后肝郁得疏，气机畅达而痛泻减，复诊时加入茯苓、苡仁，健脾渗湿以竟全功。 |
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