方剂歌诀详解——实脾散

实脾散

《济生方》

实脾苓术与木瓜，甘草木香大腹加，

草寇附姜兼厚朴，虚寒阴水效堪夸。

【歌诀总括】

实脾散治疗阴水，对因水气内停引起的肢体浮肿、胸腹胀满有治疗作用。全方药物由附子、干姜、白术、茯苓、木瓜、厚朴、木香、大腹子、草果、甘草、生姜、大枣组成。

【歌诀详解】

实脾散治疗阴水，病证中应抓住脾肾阳虚（且以脾阳虚衰为主）、水气内停的特点。人体水液代谢和脾肾关系密切，水之制在脾，水之主在肾。肾阳的充足依赖脾吸收水谷精微的滋养，脾阳不足，不能化生水谷精微，无力滋养肾气，必然导致肾阳不足。脾阳虚衰，土不能制水，水湿内盛，泛溢肌肤，则肢体水肿，水为阴邪，其性下趋，故身半以下肿甚；脾阳不足，失于温煦，腐熟无权，水气内阻，气机不畅，则见手足不温、便溏、口中不渴、胸腹胀满等症状。针对上述病证，本方从温阳健脾、行气利水角度立法。

方中以附子、干姜为主药，附子善于温肾阳而助气化以行水，干姜偏于温脾阳而助运化以制水，二药相合，温肾暖脾，扶阳抑阴。茯苓、白术祛湿健脾，使水湿从小便去。木瓜除湿醒脾和中；厚朴、木香、大腹子（槟榔）、草果行气导滞，令气化则湿化，气顺则胀消，且草果、厚朴兼可燥湿，槟榔且能利水。甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气，甘草还可调和诸药，同为佐使之用。

【应用点睛】

本方可用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、肝硬化腹水等水肿身半以下为甚、胸腹胀满者。

【名言名句】

《景岳全书》：“水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”

实脾散

《重订严氏济生方》

【组方】厚朴去皮，姜制，炒白术木瓜去瓣木香不见火草果仁大腹子附子炮，去皮脐白茯苓去皮干姜炮，各一两（各30g）甘草炙，半两（15g）

【用法】上咀，每服四钱（12g），水一盏半，生姜五片，大枣一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时服（现代用法：加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌减）。

【功作】温阳健脾，行气利水。

【主治】脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟者。

【方解】本方所治之水肿，亦谓阴水，乃由脾肾阳虚，阳不化水，水气内停所致。水湿内盛，泛溢肌肤，则肢体浮肿；水为阴邪，其性下趋，故身半以下肿甚；脾肾阳虚，失于温煦，则手足不温；水气内阻，气机不畅，则胸腹胀满；脾阳不足，腐熟无权则便溏；口中不渴，舌苔白腻，脉沉弦而迟为阳虚水停之征。治以温阳健脾，行气利水。方中以附子、干姜为君，附子善于温肾阳而助气化以行水；干姜偏于温脾阳而助运化以制水，二药相合，温肾暖脾，扶阳抑阴。臣以茯苓、白术渗湿健脾，使水湿从小便去。佐以木瓜除湿醒脾和中；厚朴、木香、大腹子(槟榔)、草果行气导滞，令气化则湿化，气顺则胀消，且草果、厚朴兼可燥湿，槟榔且能利水。甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气，甘草还可调和诸药，同为佐使之用。诸药相伍，脾肾同治，而以温脾阳为主；寓行气于温利之中，令气行则湿化。

真武汤与实脾散均治阳虚水肿，具温补脾肾，利水渗湿之功。前者以附子为君，不用干姜，故偏于温肾，温阳利水之中又佐以芍药敛阴柔筋，缓急止痛，故其主治阳虚水肿见腹痛下利、四肢沉重疼痛等；实脾散以附子、干姜共为君药，故温脾之力胜于真武汤，且佐入木香、厚朴、槟榔、草果等行气导滞之品，主治阳虚水肿兼有胸腹胀满等气滞见症者。

【运用】

1．辨证要点本方为治疗脾肾阳虚水肿之常用方。临床应用以身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为辨证要点。

2．加减变化若气短乏力，倦惰懒言者，可加黄芪补气以助行水；小便不利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻以增利水消肿之功；大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。

3．现代运用本方常用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、肝硬化腹水等属于脾肾阳虚气滞者。

4．使用注意若属阳水者，非本方所宜。

【文献摘要】

1．原书主治《重订严氏济生方·水肿门》：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾散、复元丹是也。”

2．方论选录汪昂《医方集解·利湿之剂》：“此足太阴药也。脾虚故以白术、苓、草补之，脾寒故以姜、附、草蔻温之，脾湿故以大腹、茯苓利之，脾满故以木香、厚朴导之。然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣。经日‘湿胜则地泥。“泻水正所以实土也。”