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水电解质酸碱平衡是机体物质能量代和器官功能正常的基本保证。许多外科疾病和手术均可导致体内水电解质紊乱，如不及时识别并处理可极大地增加手术和麻醉风险，甚至可导致手术失败或患者死亡。近年来，有报道探讨了电解质紊乱与手术类型及年龄等其他因素的相关性，发现在妇科、胃肠、肝胆类等较大手术及麻醉期间内，钾代谢紊乱较为常见，尤以低钾血症多发。低钾血症在妇科手术的发生比例为75.2%，在胃肠和肝胆类手术的发生比例分别为60.1%和51.3%，其他手术如骨科、甲状腺、乳腺等类中等或短小手术中则较少出现。 虽然，随着麻醉监护设备和手段的不断完善，以及麻醉技术的不断提高，围麻醉期突发血钾异常所引起的严重后果和并发症基本能够得到有效的控制，但只有及时发现、及时诊断、及时处理围麻醉期突发的血钾异常，才能保障患者的手术安全，同时也是麻醉医师应该具备的基本能力和要求。 钾是细胞内液中含量最多的阳离子，全身钾含量中约有98%位于细胞内。钾在维持细胞正常代谢、机体容量、离子、渗透压及酸碱平衡、神经肌肉细胞的应激性和心肌的正常功能方面发挥着重要的作用。机体细胞膜的钾浓度梯度决定了神经、肌肉和心肌细胞的兴奋性，血钾浓度的轻微变化可以对心脏节律和功能产生明显影响。因此，在所有的电解质中，只有钾浓度的快速变化可引起危及生命的后果，血钾浓度是麻醉前访视必须重视的指标之一。正常情况下，钾主要通过饮食从胃肠道进入体内，人体每日摄入钾量为50〜l00mmol，其中90%以上由尿排出。机体通过Na+-K+-ATP酶、儿茶酚胺、血糖和胰岛素、醛固酮及肾脏等调节机制，精细调节细胞内外钾浓度的稳态平衡。钾在细胞内浓度可达160mmol，而正常血清钾浓度仅为3.5〜5.5mmol/L。很小的细胞外钾浓度异常，即可导致危及患者生命的并发症。 (1)低钾血症(hypokalemia):是指血清钾低于3.5mmol/L，引起一系列症状及体征，其中血清钾浓度在3.0〜3.5mmol/L时称为轻度低钾血症，在2.5〜3.0mmol/L为中度低钾血症，＜2.5mmol/L则为重度低钾血症。一般来说，血清钾浓度与体内钾的总储备成正比。血清钾从4.0mmol/L降到3.0mmol/L时，体内钾的总量缺失100〜400mmol。研究显示，血钾浓度不低于2.6mmol/L时，麻醉患者的发病率或死亡率不会增加。 (2)高钾血症(hyperkalemia):是指血清钾浓度高于5.5mmol/L。当血清钾浓度超过7.0mmol/L，则为严重高钾血症。高钾血症可分为急性和慢性，急性高钾血症可在多种情况下出现，而且通常比慢性高钾血症耐受性差。围麻醉期最常见的慢性高钾血症的原因是肾衰竭。 围麻醉期诊断低钾血症，主要根据病史和临床表现。血清钾低于3.5mmol/L时，出现症状即可做出诊断。但在缺水或酸中毒时，血清钾可能不显示降低。围麻醉期中引起低钾血症的危险因素，分析如下。 1.术前禁食、禁饮导致钾的摄入不足。患有消化道梗阻、昏迷等不能进食的患者，以及术前较长时间禁食的患者，如果术前给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导算体内缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是唯一原因，在一定时间内缺钾程度可因肾脏的保钾功能调整而不至于非常严重。 2.麻醉药物，如羟丁酸钠、氯胺酮、硫喷妥钠都可诱发低血钾。 3.术中过量输注晶体、胶体液产生稀释性低钾血症。 4.麻醉偏浅，室温较低使应激反应增加也可能是引起低血钾的重要原因。应激状态下儿茶酚胺的分泌增加，β2肾上腺素受体激动药如异丙肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等通过β2肾上腺素受体，增加Na+-K+-ATP酶活性，使肾外组织（主要是骨骼肌）细胞Na+-K+主动转运，细胞外钾进入细胞内而降低血钾。另外，手术应激可使血钾浓度降低约0.5mmol/L。 5.麻醉中的过度通气所引起的急性呼吸性碱中毒可导致低血钾。 6.术前或者术中使用了抗生素如青霉素、头弛霉素、庆大霉素等均可诱发低血钾。 7.围麻醉期输入葡萄糖过量也可诱发低血钾。当葡萄糖被利用或糖原形成时，均有大量血浆钾移入细胞内而使血钾降低。即使输入含钾20mmol/L的葡萄糖1.0L，亦可使血钾降低0.2〜1.4mmol/L。 高钾血症可在多种疾病状态下岀现，如使用了减少肾排钾的药物（血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药、甘露醇、琥珀胆碱等），或者钾突然由细胞内转移至细胞外。麻醉中可能出现致死性高钾血症的情况见于大血管床在一段时间的缺血后（通常大于4小时）再灌注时。缺血可导致受影响区域显著的酸中毒，而这又将引起细胞内钾的外流。缺血区域再灌注时，机体突然接受了大剂量的钾而又不能足够迅速地重新分布时，将可能导致致死性高钾血症。任何导致肾上腺抑制或降低醛固酮水平的情况或药物都会引起钾的潴留。围麻醉期中引起高钾血症的原因，分析如下。 1.钾的摄取过多 围麻醉期静脉内过多、过快地输入含钾晶体液，或输入大量库存血液。 2.手术期间肾脏排钾减少 这是引起高钾血症的主要原因。主要见于急性肾衰竭，各种原因引起的急性而严重的肾小球滤过率减少。任何原因引起的少尿也常伴有高钾血症。 3.盐皮质激素的缺乏 见于肾上腺皮质功能不全（艾迪生病）、醛固酮的合成障碍（先天性酶缺乏）、某些药物或疾病所引起的继发性醛固酮不足（如血管紧张素转化酶抑制药、糖尿病、间质性肾炎等）或肾小管对醛固酮的反应不足（如假性低醛固酮症、系统性红斑狼疮）等患者。 4.药物效应 如留钾利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶）、急性洋地黄中毒、β受体拮抗药，以及肌松药琥珀胆碱的使用等。 5.围麻醉期发生酸中毒 细胞外液的H+进入细胞而细胞内的K+释出至细胞外。 6.围麻醉期发生缺氧 细胞内ATP生成不足，细胞膜上Na+-K+主动转运发生障碍，Na+潴留于细胞内，细胞外K+不易进入细胞。 7.假性高钾血症 抽血时止血带压迫时间过久、血小板或白细胞增多等。 8.手术和创伤本身可导致高钾血症 组织细胞损伤时释放钾进入细胞外液。 血钾的检测是诊断低钾血症的金标准。拟行手术者应常规检测，术前、术中、术后都要检测。出现临床症状时，血清钾浓度常低于3.0mmol/L，但不同患者之间存在着很大的个体差异。 低钾血症时心电图的特征性改变是心室复极延迟，表现为ST段低平，T波低平或倒置，U波增高达1mV以上，P-R间期延长。因动作电位0期去极化速度减慢，导致传导减慢，易发生各种类型的心律失常。由于ST段下垂（＞0.5mV）是低钾血症心电图的特殊表现，一旦发现要首先考虑低钾血症。 围麻醉期发现低钾血症应及时处理。低钾血症的治疗包括原发疾病的纠正和钾盐补充。缺钾量的评估一般认为血清钾低于3.5mmol/L时，体内缺钾量为300〜400mmol，若血清钾为2.1mmol/L时，缺钾量为400〜800mmol。但所补充的钾在细胞内外达到平衡需15〜18小时，故正确估算体内缺钾相当困难，因而必须边补充边复查，逐步纠正血钾水平。围麻醉期低钾血症的治疗措施如下。 1.术前轻度低钾血症者，可釆用口服钾盐补钾。 2.围麻醉期岀现诱发心律失常的低钾血症应及时静脉补钾。多采用10%氯化钾，1g氯化钾含钾量为13mmol。通常将1〜2g氯化钾加入500ml液体中滴注，滴速10〜20mmol/h。然而，严重低钾血症伴有心电图异常改变者，应静脉快速补钾。可采用微量泵高浓度补钾，剂量和速度可调，氯化钾溶液匀速输注，既保证了治疗又提高了安全性。 3.补钾注意事项 ①“见尿补钾”，少尿或无尿时，应暂缓补钾。若每小时尿量在30〜40ml以上时，补钾较为安全。 ②补钾速度不宜过快，一般限制在每小时0.5〜1.0mmol/kg以下，以免发生高钾血症。 ③补钾速度若达到每小时10〜20mmol时，应严密监测心电图，同时进行血清钾监测。 ④低钾血症往往伴有低镁血症，应同时补镁方可纠正。 ⑤外周静脉补钾浓度不宜超过6g/L，速度不宜过快，否则会引起局部静脉疼痛、静脉炎和血栓形成。 ⑥如需快速静脉补钾（10〜20mmol/h）可从中心静脉输注，但经中心静脉快速补钾可导致心律失常，因此必须密切监测心电图。 ⑦静脉补钾不宜超过240mmol/d。 高钾血症的及时发现、及时诊断和及时治疗是挽救患者的关键。由于围麻醉期发生高钾血症时，患者主观症状（如肌无力）不明显而容易被麻醉医师所忽视。因此麻醉医师要熟知高钾血症时心电图的特点，根据动脉血气分析结果尽快做出明确诊断。 髙钾血症时心电图改变可分为以下几个阶段:第一阶段，因复极加快，出现高尖T波，血清钾在5.5〜6.0mmol/L水平；第二阶段，QRS波变宽，Q-R间期延长和ST段降低；第三阶段，P波降低增宽，最后消失，QRS波时间和P-R间期进一步延长，此时血清钾往往大于8.0mmol/L；第四阶段，QRS波群极度增宽，因与T波融合呈正弦曲线；第五阶段，岀现心室颤动或停搏。上述五个阶段的心电图变化除了与血钾的上升高度有关，还与血钾上升的速度有关。 当血清钾浓度＞6mmol/L，或者血钾尚不太高，但心电图己有典型高钾表现时，必须进行紧急处理。一般认为血清钾浓度＞6.5〜7.0mmol/L即为危险水平，而对术中少尿、无尿的患者尤应警惕。围麻醉期高钾血症的治疗原则与措施如下。 1.防治原发疾病，立即停止静脉输入含钾液体。对于麻醉期间发生的急性肾衰竭、代谢性酸中毒、急性洋地黄中毒等原发病，要积极治疗。 2.拮抗钾的心肌毒性作用。当发生心律失常时可用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10ml缓慢静脉注射。但当洋地黄中毒时，不宜使用钙剂。当伴有低钠血症时，可用3%〜5%的氯化钠100〜150ml静脉滴注。 3.促进钾离子向细胞内转移。①输注10%葡萄糖500ml+胰岛素12.5U。②静脉滴注5%碳酸氢钠100〜150ml。③术中过度通气。 4.促进钾的排泄。①排钾利尿药吠塞米首次给予20〜40mg静脉注射，若效果不理想，可双倍剂量缓慢静脉注射。②当血清钾浓度大于6.5mmol/L时，可进行血液透析治疗。血液透析时釆用含钾3.0〜3.5mmol/L浓度的透析液进行透析，对降低高钾血症效果确切，可靠安全。 钾是人体内的重要电解质，血钾浓度异常对人体，尤其对心脏功能的危害众所周知，手术及麻醉的风险非常大，发现不及时或者处理不当，围麻醉期可能给患者的生命安全造成严重危害。一般情况下，麻醉前访视评估患者状态时，对于术前血清钾浓度低于3.0mmoI/L的患者，任何择期手术应列为禁忌，待血钾浓度纠正后再考虑手术。要了解患者有无库欣综合征、原发性醛固酮增多症；有无长期使用皮质激素的情况；术前是否使用过利尿药。术中岀现心律失常，特别是室上性心动过速又无法用其他原因解释的要考虑低钾血症的可能。另外，低钾血症可导致全身麻醉的患者苏醒延迟，当发生苏醒延迟时，也要考虑是否发生低钾血症。对于术前血清钾浓度高于6.0mmol/L的属于麻醉禁忌，必须纠正血钾浓度后再行手术。麻醉过程中如发现不明原因的心律失常，应首先考虑血钾异常的可能性。麻醉诱导过程中出现严重的心律失常，应暂缓手术，查明原因，必要时请相关科室会诊，切不可草率手术。 在进行神经外科、心血管外科、胸外科、胃肠外科等大手术或者预计时间较长手术的麻醉时，应常规进行中心静脉穿刺置管，监测中心静脉压水平，既可随时调节术中输液量和速度，也为术中突发血钾异常时的处置提供有效的输注通道:进行有创动脉压监测，既可对血流动力学进行监测，又可在必要时反复抽取动脉血样进行血气分析：术中严密监测生命体征，特别是心电图的变化；术中严密观察尿量变化，尤其是发现无尿或少尿时，要高度警惕。只有及时发现围麻醉期突发归血钾异常，并行及时处理，才能保障患者的手术安全。 患者，男性，42岁，体重65kg，因“呕吐伴上腹部痛12小时”急诊入室。患者既往有胃及十二指肠溃疡病史9年，未经系统内科治疗。术前检查心电图示窦性心律、完全性右束支传导阻滞，心率91次/分，血压150/90mmHg，血糖5.0mmol/L，血钾3.4mmol/L，其余正常。腹部平片示：膈下游离气体。急诊拟行剖腹探查术。开放右颈内静脉，右桡动脉穿刺置管测直接动脉压。手术历时2小时，术中麻醉基本平稳，血压控制在110〜140/70〜90mmHg，窦性心律，控制在70〜115次/分，呼气末CO2在正常范围内。术中共使用地塞米松10mg、芬太尼0.5mg、氟哌利多5mg、咪达唑仑3mg、丙泊酚300mg/h及阿曲库铵持续泵注。术中共补充晶体2000ml，胶体1500ml。术中岀血约600ml，尿300ml，未使用利尿药等药物。手术结束患者清醒后拔除气管导管后，患者突然出现频发室性期前收缩，继而室性期前收缩二联律交替出现，最后岀现持续性室性期前收缩二联律。两次给予利多卡因1mg/kg无明显作用。急查血气：血钾2.3mmol/L，血红蛋白100g/L，pH7.331，BE-5mmol/L。随即通过右颈内静脉，釆用微量泵给予高浓度2%氯化钾溶液持续静脉泵入，速度1.5〜2.0g/h，5分钟后室早消失，恢复正常心律。1小时后2g钾补充完毕，复查血钾为3.55mmol/L。安返病房。 患者，男性，46岁，体重70kg，因“腹部包块”拟行剖腹探查术。入院后实验室检查示尿酸115μmol/L，血钾4.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，血钙2.0mmol/L和乳酸脱氢酶792U/L均升高，予以别嘌醇0.2g、每日3次，氢化可的松0.2g/d、肠外营养支持及胃肠减压治疗。患者入室后开放外周静脉并行桡动脉置管测压，血压135/75mmHg、心率122次/分、SpO299%.体温38℃。静脉注射咪达唑仑5mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚100mg及罗库溴铵70mg行麻醉诱导后气管插管。术中以芬太尼0.2mg、丙泊酚6〜10mg/(kg·h)、顺式阿曲库铉0.06〜0.07mg/(kg·h)维持麻醉。手术开始后15分钟，血压降为82/40mmHg，静脉注射去氧肾上腺素100μg后血压升至101/52mmHg。手术历时53分钟，术后送麻醉恢复室。10分钟后患者心搏骤停，立即行心外按压、呼吸机辅助通气，同时静脉注射肾上腺素1mg。动脉血气分析示:pH7.21，PaO275mmHg，PaCO235mmHg，血钾8.5mmol/L。随后1.5小时内继续心外按压，期间静脉注射肾上腺素25mg，葡萄糖酸钙3g，5%碳酸氢钠750ml，氯化钙2g，胰岛素12U及5%葡萄糖500ml。患者心跳停止达80分钟时血钾10.9mmol/L。随后行高流量连续性血液滤过6L/min。3小时后血钾下降至7.3mmol/L，但患者仍无法恢复自主心跳，遂放弃抢救。术后病理报告示：结肠肠脂垂、小肠系膜中至高度恶性淋巴造血系统肿瘤，倾向弥漫性大B细胞淋巴瘤。 笔记/杭博 排版/叮当丸子麻  你每想念一次春天，枝头就攒了一朵花开。去春天里遛遛自己，春来无事，只为花忙。 |
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