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【伤寒论精读】阳明篇条文248-251 【条文248】太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 小编解读： 这条是讲太阳病汗后转为阳明胃实的证治。 这里的太阳病三日当为二日，从传经的角度看当一日一传，无论二日还是三日都不影响对这段文字的理解，太阳病本当用桂枝汤或者麻黄汤发汗后当热退身凉而解，这里发汗后病仍发热，出现了蒸蒸发热的证候，蒸蒸发热，属胃也，即内热较盛，向外蒸腾，从内达外，有别于太阳病的翕翕发热，知并不在表而在里。由于病程刚由太阳转为阳明，尽管里热较盛，但由于时间短，津液受损的程度应该比较轻，还来不及形成燥屎硬便，这时候只用调胃承气汤，清其里热，润燥软坚即可。大黄配伍芒硝涤胃家之热结，炙甘草缓中。 【条文249】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 小编解读： 本条主要讲伤寒吐后伤津，以致成阳明燥实腹胀满的证治。 胃气本当以降为顺，但若过用吐法或者吐法不当，使胃气上逆，同时有津伤化燥，以致腹胀满，这里腹胀满的成因有二，一是胃气上逆的逆满，再就是津伤化燥形成的燥实，但燥实的程度比较轻，不想大承气汤那样的大实大满故不需大下，只需用调胃承气汤稍和胃气即可。胃气得降肠胃得润，则胃气自和。 再就是这里注意跟前面65条发汗后的欲作奔豚相区别，65条是内有水饮，复发汗激荡水气造成气上逆欲作奔豚，本条的腹胀满也有气上逆只是吐法不当造成的胃气上逆。同时也要跟66条的发汗后腹胀满相鉴别，66条是发汗耗伤中气，脾虚气滞，重在健脾行气，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾运湿宽中除满。本条用调胃承气汤清热润燥和降胃气。 《伤寒论》中调胃承气汤用治什么病证？ 其煎服法有何不同？《伤寒论》中调胃承气汤分别用于太阳病变证和阳明腑实证。太阳病变证见原文29条，说明在用温药复阳的过程中，或因温药过量，或随体质差异，可能转化为胃腑燥结证。此时胃腑虽燥，而结实未甚，但泄其热即可，故其煎服法强调“少少温服之”，即少量多次给药，以通便泄热为度，突出其缓调胃气之功，故其又称为“缓下剂”；阳明腑实证见于阳明病篇207条，是阳明燥实内结，腑气不通证，可见蒸蒸发热，心烦，腹胀满等证，此时燥结已成，腑实已重，故煎服法强调“温顿服之”，即通过重剂量集中给药法，达到泻热润燥，软坚通便的目的。由此可见，调胃承气汤一方两法，说明临证时可视病情轻重选择不同的给药方法。——摘自《伤寒论研读与经义发微》 【条文250】太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。 小编解读： 这段条文主要讲太阳病误治伤津致热结成实的证治。 太阳病本当汗出而解，若治法不当，比如248条的汗后病仍不解，249条的吐后腹胀满，误下也会引发外邪内陷，邪从燥化而转属阳明。邪热内扰，则神明不安，故心烦。同时这里小便数，说明水液输布失常，加上邪热燥化津液受损，都加重了阳明燥实，以致大便硬结。由于大便已结实再用调胃承气汤清热和胃已不合适，但燥屎又没有打到燥坚大实之证，也不宜用大承气汤峻下，故与小承气汤泻热通便，行气除满。邪热燥结得下，则肠胃气机条畅，病自可愈。 前面207条也曾提到阳明病不吐不下心烦者，与调胃承气汤，本条也有心烦，而改用小承气汤，这是因为207条未经吐下胃气尚和，阳明结实不甚，而本条大便已硬，必须通便开结才行，调胃承气汤没有枳实和厚朴，就不能开泄气分推动大便下行。 那么这条为什么用下法而不是用润导法？ 心烦说明阳明有燥热，又不是用润导法就能解决的。 【条文251】得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。 小编解读： 本条主要辨大小承气汤的使用方法和阳明燥结程度的判断。 得病二三日，脉弱，没有太阳证和柴胡证，这是一种排除的辨证方法。从六经传变的规律看，正常情况下得病二三日病当转属阳明或者少阳，也有多日病情不进展仍停留在太阳阶段。这里排除了太阳证和柴胡证，其主证为烦躁，心下硬，是阳明里热内实之证。至四五日尚能食，而仅有烦躁、心下硬，而不见脘腹胀满，可见肠道尚无燥屎，只是胃气壅滞。与小承气汤微和之。 这里的心下硬跟205条（阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。）的心下硬有什么区别，205条的心下硬不可攻，这里心下硬同时有烦躁为什么可以用小承气汤攻下，回头我们在看134条（太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。）本条心下硬加上烦躁不排除结胸的可能，再加上脉弱，知道病家体质也可能不那么强壮，所以仲圣在这里与小承气汤少少微和之，我个人推测仲圣在这里用小承气汤也是探探路的意思，根据仲圣行文习惯，若是方证确凿当用“主之”，“宜XXX”、“与XXX”都是方证有待商榷的地方，或者可能还有其他治法。结合205条心下硬不可攻下，所以这里用小承气汤也是非常慎重。 后面的行文接着观察几天病情的进展，若是少少与之小承气汤无异常，在给予小承气汤一升，若是后期病家出现小便不利，内有燥结而不能食，因为前面脉弱说明病家体质不是很强壮，很容易病情进展为脾约证，但初头硬，后必溏，并没有形成阳明燥实，若是攻之必溏。若是病情进展为小便顺畅，而肠道燥实硬结，方可用大承气汤攻下，这里仲圣用的词不是“主之”而是“宜”，结合整段条文好像仲圣正在给带教的徒弟讲述一则医案，整个条文多处强调观察病家小便的利与不利，大便的结实程度，还有用药方法，少少与之。根据病情的进展在方证不是非常明朗的阶段用小剂量探探路。 【小结】今天学习的这几条条文主要讲的阳明实证三承气汤的用法，仲圣通过这几段条文告诉我们：经方的效如桴鼓离开准确把握病程和明辨病机。尽量获取病家更多的四诊信息，以便在辨证时能够去伪存真，提高辨证的准确率。最后对条文中的疑问点也欢迎中医朋友们跟帖讨论，理解有失偏颇的地方欢迎拍砖斧正。 猜你还喜欢： |
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