心律失常医案

春nqlxmiudfcwh 2023-02-25 发布于广东

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心律失常医案

医案1：

患者姓名：李某某，性别：男，年龄：70岁。就诊日期：2009.03.02

主诉：间断性心慌胸闷3月。

现病史：3月前因劳累出现间断性心慌胸闷不适，曾在省人民医院查24Holter提示：窦性心律+异位心律，偶发室早，阵发性房颤。

高血压病史4年，平素口服硝苯地平缓释片。三系细胞减少症病史10年。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。否认外伤、手术及输血史。过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。

体格检查：血压130/70mmHg，神志清，精神差，面色淡红，营养中等，发育正常，形体肥胖，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽红，无充血，双扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。叩诊心界不大，心率62次/分，律不齐，可闻及早搏2-3个/分，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌淡红，苔薄白，脉细结涩。

辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T异常改变。（未发病时）

心脏彩超：心内结构未见异常，左室舒张期顺应性减低，左心收缩功能正常，二尖瓣三尖瓣及主动脉瓣少量反流。血脂血糖未见异常。

中医诊断：心悸

证候诊断：气阴亏虚兼血瘀

西医诊断：冠心病，心律失常-阵发性房颤高血压病3级

治法：益气养阴理气活血

处方：芦根12g 生地12g 熟地12g 山萸肉12g

炒白术12g 丹参12g 红花12g 夏枯草12g

枳壳12g 鸡内金12g 砂仁10g 厚朴12g

合欢皮12g

10剂，上方水煎取汁400ml，分早晚温服，日一剂。

复诊：2009.03.13复诊心慌减轻。胸闷，舌淡红，苔薄白，脉结涩。

处方：原方去白术，加生全瓜蒌12g，苏木12g，路路通12g，10剂，煎服法：上方头煎加水300ml，煎至200ml，二煎加水200ml，煎至100ml，两煎混匀，早晚温分服。

治疗2月，上方随症加减调整，患者心慌胸闷减轻，后复查24Holter提示偶发房早。病情稳定。

按语：心悸指心中悸动不安，甚则不能自主。临床常呈阵发性，每于情绪波动劳累等诱发，多伴失眠健忘心烦不安等。心悸常因心虚胆怯及气血不足，气阴亏虚、水饮内停，瘀血阻络等因素有关。本例患者气阴亏虚，心脉失养出现心悸，瘀血痹阻胸阳出现胸闷等。治疗重在益气养阴兼理气活血通络。辨证准确，灵活选方用药，故取得较好疗效。

医案2：

李某某，女，28岁，2010年3月1日就诊。

主诉：心悸气短伴胸闷头痛1月。

病史：1月前感冒后出现心悸气短，胸闷头痛，伴夜难入寐，持续低热已1周。患者面色潮红，舌红，苔黄，脉数。

辅助检查：

心电图示：频发房性早搏，ST-T异常改变。

生化检查：心肌酶、病毒抗体均高于正常值。

西医诊断：病毒性心肌炎并发心律失常

中医诊断：心悸（热毒炽盛，气阴损伤）

治法：清热解毒，扶正祛邪。

处方：心肌舒康0.5g×4盒，2粒、3/日

太子参12g 玄参12g 柴胡12g 郁金12g

北沙参9g 丹参9g 半枝莲9g 虎杖9g

炒桑枝9g 板蓝根15g 黄连6g 生甘草6g

14剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

二诊（2010/03/15）：诉：低热已除，余症均见好转。舌淡红，苔薄白，脉细弦。心电图示：偶发房性早搏，ST-T异常改变。

治疗药用：芦根15g 郁金12g 炒柴胡12g 煅龙齿12g

酸枣仁12g 茯苓15g 太子参15g 川朴10g

丹参10g 白术10g 佛手10g 柏子仁10g

生甘草10g

14剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

三诊（2010/03/29）：诉：服药后诸症消失，精神明显改善。复查心电图、心肌酶基本恢复正常。

按语：张老师指出：心律失常属于中医“心悸”、“怔忡”等范畴。其病机是本虚标实，本虚为心阴不足，心气亏虚，心失所养；标实为热毒损伤，痰湿内停，瘀血阻滞，而致心血瘀阻，脉络不畅。往往表现为虚实夹杂，然而本虚是本病的发病基础，标实是外邪侵袭或因虚致实之病理产物。遣方用药常选用北沙参滋阴，太子参补气养阴，玄参养阴清热，丹参祛瘀凉血，柴胡、郁金疏肝理气，清除余热。以此为主，气虚者加黄精、黄芪，血压高者加天麻、钩藤，高脂血症者加草决明、山楂，痰浊闭阻者加薤白、清半夏。以此组方治疗每获卓效。

医案3：

雷某某，女，66岁，2009年12月4日初诊。

主诉：阵发性心慌4年余，胸闷1月。

病史：近4年无明显诱因出现发作性心慌不适，曾查24Holter提示最慢心率达40次/分。2009年11月以来患者劳累后上症加重，伴胸闷，头晕欲仆，身倦乏力，腰膝酸软，大便稀溏。舌淡暗，苔薄白微腻，脉细迟。外院心电图：窦性心动过缓，心率48次/分，心肌劳损。

西医诊断：冠心病（心动过缓）

中医诊断：心悸(心肾阳虚)

治则：温阳益气，养心安神

成药处方：心素泰胶囊4粒/次，3次/日，口服

汤药处方：太子参15g 麦冬12g 五味子12g 炒柴胡12g

郁金12g 石菖蒲12g 苏木12g 延胡索12g

丹参12g 红花12g 桑寄生12g 白术12g

云苓15g 炒山药12g 怀牛膝12g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

二诊（2009/12/11）：患者自觉症状减轻，舌淡暗，苔薄白，脉沉迟。心率55次/分。

用药：上方去石菖蒲、延胡索，加巴戟天12g、淫羊霍12g、桑椹12g，14付，日1剂，水煎服。

4周后复诊，患者自觉症状基本消失，活动后仍感乏力，心率65次/分，舌淡红苔薄白，脉沉细，心电图：大致正常。

按语：冠心病心动过缓属中医“迟脉证”，临床主要症状有胸闷、心慌、气短、头晕、乏力、一过性黑朦甚至晕厥。张教授认为迟脉证其病位在心，涉及脾肾。因心肾气虚，心阳不振，推动气血运行无力，心脏搏动失其常度，久病累及脾，痰浊阻遏，经脉不畅，瘀血内阻，心失所养，搏动无力。阳虚、痰阻、血痕三者互为因果，缠绵反复。张老师在治疗冠心病时强调以治心为主，但亦不忘兼顾他脏，随证加减不拘一方，往往依病情立法选方。因心肺同居上焦，心气上通于肺，肺主治节而助心行血，故对肺气虚弱，宗气不足，不能助心行血，心气亦弱者，张老师每择用西洋参、太子参以益肺气；对心火炽盛，灼伤肺阴而出现心悸、心烦、失眠等症者，则常用黄连、川楝子清泄心火，天门冬、麦冬、北沙参养肺阴；对脾虚健运失职，不能化生气血致心失所养者，每佐以炒白术、云苓、山药以健脾益气；对肝血不足，心血亦亏之心悸怔忡、面色无华、舌淡、脉细者，常加生熟地、当归、杭白芍、桑椹以补养肝血；肝气不舒者，加炒柴胡以舒肝利气；肾阴不足，心阳独亢者，则用山萸肉、怀牛膝、玉竹、石斛以滋养肾阴。由此可见治心为主兼顾他脏是张老师治疗冠心病的又一特色。

医案4：

张某某，女，58岁，2009年5月25日初诊

主诉：发作性心慌5年，加重1月。

病史：患者近5年发作性心慌，多次查心电图提示阵发性房颤。近1月发作频繁，曾服“倍他乐克，胺碘酮，心律平”疗效欠佳。2007年5月8日心脏彩超：左房增大。冠脉造影：心脏冠状动脉粥样硬化。24小时心电图：偶有室早，插入室早，频发房早，房早联发，短阵房连，无ST-T改变。2007年5月10日心电图提示房颤心律。高血压病史10年，口服“硝本地平缓释片杜仲降压片”血压控制130/70mmHg。

查体：血压190/80mmHg，心律齐，心率60次/分。舌淡白，苔白，脉沉细涩。

辅助检查：ECG：窦缓，I度房室传导阻滞，ST-T改变。

处方；

1.心素泰胶囊 3粒 3次/日。

2.中汤药：天麻10g 白术12g 桑寄生12g 丹参12g

红花12g 全瓜蒌12g 檀香12g 苏木12g

枳壳12g 茯神12g 路路通12g 巴戟天12g

车前子12g

10剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

二诊（2009/6/12）：服药后心悸，心痛减轻，伴胸闷，乏力，四肢肿胀。

查体：血压122/70mmHg。舌淡红，苔白，脉沉细。

处方：1.上方去枳壳，加丝瓜络12g。10付，水煎服。

2.心素泰胶囊2盒，2粒，3次/日

三诊（2009/7/3）：服药后1月房颤未发作，胸闷，晨起手胀。舌淡红，苔白，脉沉细。

查体：心率60次/分血压130/70mmHg

处方：上方加太子参15g ，仙茅12g。10付，水煎服。

随访半年，患者病情稳定。

按语：此病例为老师治疗阵发性房颤验案，患者既往病史有高血压病10年，窦性心动过缓。治疗时老师取方灵活，以天麻，白术，健脾平阳；全瓜蒌，苏木，檀香，枳壳，宽胸理气；丝瓜络，路路通，活血通络；巴戟天仙茅补益肾阳；交通心阳；处方体现了老师补与通法的应用。

医案5：

陈某某，男，57岁。首诊2009/02/13

主诉：心慌1月。

病史；患者情绪激动、焦虑后出现心悸加重，余无不适。ECG：频发室性早搏，逆钟转位。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

诊断：心悸（肝气郁结，心脉瘀阻）

处方：1参松养心胶囊4粒，3/日，口服

2枣仁宁心胶囊3粒，3/日，口服

3中汤药：疏肝理气，行气活血

桑枝12g 北沙参15g 麦冬12g苏木12g

红花12g 丹参12g 赤芍12g黄精15g

煅龙齿12g石菖蒲12g 郁金12g知母10g

合欢皮12g夏枯草12g 芦根12g

12剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

二诊（2009/02/20）：心悸、胃胀、少寐多梦，大便偏稀。刷牙时恶心，舌质红，苔白厚，脉结代。ECG：偶发室性早搏。

中药处方：芦根12g 百合12g白芨12g茯苓12g

白术12g 苍术12g丹参12g知母9g

黄精12g 夏枯草12g北沙参12g煅龙齿12g

甘草3g

12剂，水煎服，水煎400ml，早晚温分服，日1剂。

按语：本病属中医心悸范畴。患者多于情绪激动或过度焦虑诱发症状加重，表现为频发室性早搏。中汤药治疗以养阴清肝（热），活血通脉，体现了心肝同治；复诊时见胃胀、大便稀、呕恶症状，联合心胃同治，伍白芨、茯苓、苍白术健脾和胃。

医案6：

张某某，女，71岁，2009年07月03日

主诉：气短，眠差10年；加重1月。

病史：10年前查“心动过缓”，心率最慢48 次/分，经口服生脉饮后心率稍好转，纳可，眠可，二便调。平素气短。舌红，苔薄白，脉沉细弦。

体检：心率50次/分，律齐；血压：110/70mmHg。

处方：1.心素泰胶囊 2瓶 2粒/次 2次/日。

2.枣仁宁心胶囊 3盒 3粒/次 3次/日。

3. 炒柴胡 10g 郁金 12g 太子参 12g 黄精 15g

山萸肉10g 巴戟天 12g 桑寄生 12g 丹参 12g

红花10g 佛手 10g 元胡 12g 甘草 3g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年07月10日，复诊：病史同前，服药后症状减轻，气短，左侧背部疼痛，汗多，纳可，眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。

体检：心率52次/分，律齐；血压：120/70mmHg。

处方：1.心素泰胶囊 2瓶 2粒/次 2次/日。

2.枣仁宁心胶囊 3盒 3粒/次 3次/日。

3. 炒柴胡 10g 郁金 12g 太子参 12g 黄精 15g

山萸肉10g 巴戟天 12g 桑寄生 12g 丹参 12g

红花10g 佛手 10g 元胡 12g 甘草 3g

炙桑枝 12g 白檀香 10g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年07月17日，复诊：病史同前，服药后症状减轻，心慌，气短，出汗减轻，眠差，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。

体检：24小时动态新电图：平均心率53BPM，最慢心率40BPM，最快心率100BPM。室上性异位搏动包括：183个心搏；6个心搏在成对房早搏中，177个在单房早博中；最长的R-R间期为1.6s。

处方：1.心素泰胶囊 2瓶 2粒/次 3次/日。

2.杏仁宁心胶囊 3盒 3粒/次 3次/日。

3. 炒柴胡 10g 太子参 12g 郁金 12g 黄精 15g

怀牛膝12g 木瓜 12g 巴戟天 12g 桑寄生 12g

丹参12g 红花 10g 佛手 10g 元胡 12g

甘草3g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年07月24日

复诊：病史同前，服药后效果不明显，现眠差，入睡困难，腿无力，多汗，无气短，左侧背部疼痛减轻，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。

体检：心率56次/分，律齐。

处方：炒柴胡12g 炒枳壳 12g 元胡 12g 郁金 12g

太子参12g 全瓜蒌 12g 薤白 10g 丹参 12g

红花10g 巴戟天 12g 仙灵脾 12g 鸡内金 12g

合欢皮15g 甘草 3g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年08月03日

复诊：病史同前，服药后症状缓解，睡眠好转，入睡较前好转，腿无力减轻，出汗减少，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。

体检：心率56次/分，律齐。

处方：1. 炒柴胡 12g 炒枳壳 12g 元胡 12g 郁金 12g

太子参12g 全瓜蒌 12g 丹参 12g 红花 10g

石斛15g 巴戟天 12g 仙灵脾 12g 鸡内金 12g

合欢皮15g 甘草 3g 知母 9g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2.心素泰胶囊 2瓶 2片/次 2次/日。

2009年08月10日，复诊：病史同前，服药后症状减轻，腿无力减轻，头部汗多，乏力，眠好转，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。

体检：心率58次/分。

处方：炒桑枝12g 柴胡 12g 郁金 12g 茯神 12g

桑寄生12g 巴戟天 10g 仙茅 12g 川朴 12g

石斛12g 丹参 12g 红花 10g 合欢皮 15g

黄精12g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年08月17日，复诊：病史同前，服药后症状有所好转，眠有所好转，乏力好转，偶见心慌，气短，口苦，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。

查体：1血压：110/70mmHg。心率56次/分，律齐。

处方：1.心素泰胶囊 2瓶 2片/次 3次/日。

2. 炒桑枝 12g 炒柴胡 12g 郁金 12g 茯神 12g

桑寄生12g 巴戟天 10g 川朴 12g 石斛 12g

仙茅12g 丹参 12g 红花 10g 合欢皮 12g

黄精12g 白术 12g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年08月24日，复诊：服药后症状不明显，仍偶见心慌，气短，口苦，腹胀，矢气多，纳可，眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。心率 56次/分。血压：110/60mmHg。复查心电图提示：窦性心律不齐，偶发房早搏，冠状动脉供血不足。心室晚电位示：正常。

处方：炒柴胡12g 郁金 12g 太子参 12g 黄精 12g

炒枳壳12g 巴戟天 12g 红花 10g 丹参 15g

桑寄生12g 元胡 12g 鸡内金 10g 甘草 3g

菟丝子10g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年09月03日，复诊：病史同前，服药后症状减轻，心慌，气短，口苦，腹胀减轻，眠差，口苦，纳可，二便调，舌红，苔薄苔，脉沉细弦。

体检：心率55次/分，律齐。

处方：炒柴胡12g 郁金 12g 太子参 12g 黄精 12g

炒枳壳12g 巴戟天 12g 红花 10g 丹参 15g

桑寄生12g 元胡 12g 鸡内金 10g 甘草 3g

菟丝子10g 仙灵脾 10g 路路通 12g

10剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年09月14日，复诊：病史同前，服药后病情平稳，无心慌，气短，腹胀，口苦，眠差，纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细弦。心率 53次/分，律齐。血压：110/70mmHg。

处方：1.心素泰胶囊 2瓶 2粒/次 3次/日。

2. 炒柴胡 12g 郁金 12g 太子参 12g 黄精 12g

炒枳壳12g 北沙参 12g 红花 10g 丹参 15g

桑寄生12g 元胡 12g 鸡内金 10g 甘草 3g

菟丝子10g 仙灵脾 10g 路路通 12g

麦冬12g 石斛 15g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年09月24日，复诊:病史同前，服药后病情平稳，无心慌，气短，腹胀，口苦，纳可，二便调，心跳慢，眠差，舌红，苔薄白，脉沉细弦。

处方：炒柴胡12g 郁金 12g 太子参 12g 黄精 12g

仙茅12g 北沙参 12g 红花 10g 丹参 15g

桑寄生12g 元胡 12g 鸡内金 10g 甘草 3g

菟丝子10g 仙灵脾 10g 路路通 12g 麦冬 12g

石斛15g 炒桑枝 12g 夜交藤 12g

7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年09月28日，复诊：病史同前，服药后病情平稳，心悸，乏力，眠好转，纳可，二便调，舌红，苔薄黄，脉沉细。

处方：1.心素泰胶囊 3瓶 2粒/次 3次/日。

2.枣仁宁心胶囊 5盒 3粒/次 3次/日。

3.炒柴胡 12g 郁金 12g 太子参 12g 黄精 12g

全瓜蒌12g 苏木香 12g 丹参 12g 红花 10g

薤白12g 佛手 12g 巴戟天 12g 仙灵脾 12g

鸡血藤12g 路路通 12g 元胡 12g

10剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。

2009年10月09日

复诊：病史同前，服药后症状减轻，四肢乏困无力减轻，偶口干，纳可，二便调。舌淡白，苔薄白，脉细弱。心率68次/分律齐。血压：110/70mmHg。

随访半年，患者病情平稳。

按语：患者有冠心病史，窦性心动过缓，外院主张安装起搏器，患者拒绝，慕名找张老师诊治。观老师治疗用药经过，又见老师灵活应用通于补，心肾同治的思想。老师以柴胡、郁金等疏通气机，调和气血，及生脉散变方，补益气阴，以巴戟天，仙灵脾补益肾阳，振奋心阳，改善心率缓慢的临床表现，又依患者症状，临症加减变化，使患者心率提高，症状减轻，取得较好临床疗效。

医案7：

患者姓名：张某某，性别：女，年龄：59岁。就诊日期：2008.02.28

主诉：口干乏力2年，胸闷心慌3月。

现病史：2年前出现口干乏力，检查血糖异常，诊断为糖尿病2型，口服二甲双胍及达美康，血糖控制一般。空腹在6-7mmol/L之间。3月前出现胸闷心慌不适，心落空感，心悸不宁，眠差，饮食可。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。否认高血压。否认外伤、手术及输血史。过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。

体格检查：血压130/90mmHg，神志清，精神差，面色淡红，营养中等，发育正常，形体肥胖，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽红，无充血，双扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。叩诊心界不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏8-10个/分，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌淡红，苔薄白，脉细结涩。

辅助检查：心电图：窦性心律，频发房早，ST-T异常改变。

中医诊断：心悸消渴（上消）

证候诊断：气阴亏虚兼血瘀

西医诊断：冠心病，心律失常-房早 2型糖尿病

治法：益气养阴疏肝活血

处方：柴胡12g 郁金12g 太子参12g 白檀香12g

丹参12g 茯神12g 石斛12g 元参12g

佛手12g 合欢皮12g 煅龙齿12g 夏枯草10g

4剂，上方水煎取汁400ml，分早晚温服，日一剂。

复诊：2009.03.03复诊胸闷心慌减轻，口干乏力。舌淡红，苔薄白，脉细涩。

处方：原方去夏枯草，加生地12g，熟地12g，山萸肉12g，4剂，煎服法：上方头煎加水300ml，煎至200ml，二煎加水200ml，煎至100ml，两煎混匀，早晚温分服。

治疗2月，上方随症加减调整，患者乏力胸闷心慌缓解。查体：心率68次/分，心律整齐，早搏消失。复查心电图:窦性心律，ST-T异常改变。