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今天来讲解医保灰码的问题。 无论您医院所在地区是使用DRG或者DIP来进行医保支付，一个共同的流程就是：在患者结算出院后，都需要根据病案首页信息生成医保结算清单。在生成结算清单的过程中，首页的诊断至关重要，临床医生对患者下达的疾病诊断和治疗方式在信息系统中是用ICD编码来进行表示。 在国家进行的医院绩效考核背景下，目前很多医院使用的编码版本都是国家临床版，由于医保版编码和国家临床版编码有一些细小的差别，所以临床版的这些编码不能直接用于医保支付清单上报，也因此在清单上传前就多了一项转换的过程，不过目前很多地方的医保局都会发布医保版编码与国家临床版编码的映射关系表，还有医保清单上使用的很多字典库都的对照关系，也省了不少对照的工作。 基本上每家医院在上传完医保清单后都会遇到无法入组的情况，除了本身的QY病例外，很多都是因为使用了无效的主要诊断代码。在目前的CHS-DRG体系中，经统计一共有4581条诊断编码不在主诊表中，也就是说如果使用这些编码做主要诊断，将会导致匹配的编码不能入组，而在这4581条无效诊断中共有4046条灰码（00码），占整个无效诊断的88.32%。这里就引出了本期的一个主题：医保灰码的问题。 如果医保清单上出现医保灰码（00码），那这个患者的清单上的诊断将将无法识别，将导致无法入组，影响医保局对医院的医保基金结算，科室的亏损就是明摆的，所以医保灰码真的会令临床大夫头疼不已。 可能还有部分老师对医保灰码还不是很了解，这里做一下介绍：“医保灰码”是在医保版的ICD编码库中标灰的疾病和操作编码，这些编码的一个主要特点就是其编码的结尾主要为“00”。这类编码基本上都是指代了一类疾病的疾病/操作的统计学代码，一般在这些00码后都会进行具体的疾病编码的扩展，这类扩展码更能指代疾病的具体情况。由于使用的分组器对这些指代一类疾病/操作的编码无法识别，故此类编码不可以作为主要诊断进行医保结算清单的填写。 同样的，在DIP付费方式下，近四分之三的的DIP不入组病案都是因为使用了医保灰码。医保局之所以将这些无效主诊的编码标成灰色就是因为在医保局系统中对这些编码做了相关的限制规则。 总之对于医保清单的填写，如果把00码作为主要诊断或者主要手术，在DRG或者DIP的模式下，大概率都是无法入组的，所以就会影响医保局对医院的医保基金拨付。 |
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