足底痛 足底筋膜炎的诊断与治疗

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定义

足底筋膜炎（plantar fasciitis，PF），也称跖筋膜炎，是由于过度运动、足弓异常、肥胖、跟腱挛缩等多种因素诱发的足底筋膜慢性损伤。

跖筋膜是覆盖足底结构的深入皮下组织与足跟脂肪垫的腱膜。它包括较厚的中央束与较薄的内、外侧束。其起于跟骨内侧结节，向远端延伸增宽并在跖趾关节水平分成5条足趾束，每条足趾束再分成2束，走行于屈肌腱的两侧并止于近节趾骨基底部骨膜，是一束厚度小于4mm的纤维组织。

足底筋膜在足底起着弓弦的作用，能够维持和支撑足弓，并协助动态减震。当患者进行跑、跳等运动时，良好的足弓能有效减少足落地时对髋膝踝等关节的冲击力，还能保护足部的神经血管免受压迫。

病因

作为一种退行性病变，长期不正确的力学姿势、过度使用、踝关节结构改变等是形成足底筋膜炎的重要原因。

跖筋膜炎的危险因素有：

1

足弓异常

2

踝关节背屈受限

3

高体重指数（非运动员）

4

长期负重跑步

5

髋、膝、踝或躯干的生物力学改变等

生物力学

要想了解与足底筋膜炎病因相关的生物力学改变，我们首先要知道足的大致结构。足分为前中后三部分，前足由跖骨及与之相连的五列趾骨构成；中足由三块楔骨和舟骨及骰骨组成；后足包括跟骨、距骨。

在足的中部有一个非常重要的关节—跗横关节，它由内侧的距舟关节和外侧的跟骰关节组成。二者共同运动，可以视作一个整体。

根据中足的锁定和解锁机制，当距下关节内翻时，跗横关节的两条运动轴线（长纵轴、斜轴）交叉，中足区域会锁定；当距下关节外翻时，跗横关节的两条运动轴线平行，中足区域会解锁。当人体需要足部提供蹬离地面的支撑力时，中足区域需要锁定即需要足内翻；当人体需要吸收落地时的冲击力避免对髋关节和膝关节造成伤害时，中足部位需要解锁即需要足外翻。然而因为扁平足、小腿三头肌紧张等原因，患者可能会一直处于足外翻的状态，足底筋膜一直被拉伸且承受了跑跳时足蹬地的压力，致使足底筋膜一直被过度使用，逐渐出现足内侧痛、足跟疼痛麻木等症状。

临床表现

足底筋膜炎的典型症状为足底内侧疼痛，在一段时间不活动后重新行走的最初几步最明显，走几步后可改善，负重时间延长后加重；负重活动增加会引发足跟痛；跖筋膜近端附着处触诊疼痛；主动和被动踝关节背屈活动度受限。

诊断标准

体格检查

平足牵拉试验(windlass test)：

· 非负重体位：在患者坐位时被动地抬起患者的第一跖趾关节，观察是否会诱发疼痛。

· 负重体位：患者站在踏脚凳上，将要测试的脚的跖骨放在凳子的边缘上方。患者双脚负重相等。然后，检查者被动地抬起第一跖趾关节，同时允许指间关节弯曲。观察是否会诱发疼痛。

临床评定量表

足部姿势指数（Foot Posture Index，FPI），将足部姿势量化，通过评分从三个平面对前足、中足及后足姿势进行评估，能够预测静态及动态足姿变化，全面、有效的反映足踝功能，广泛应用于医疗领域。

自评问卷

·疼痛视觉模拟评分（VAS）

· 足踝能力评测（foot and ankle ability measure，FAAM）

· 足健康状态问卷（foot health status questionnaire，FHSQ）

· 足功能指数（foot function index，FFI）

· 下肢功能量表（lower extremity functional scale，LEFS）的计算机适用版。

影像学检查^[4]

· X线、CT：可以清晰看到足跟部钙化灶形成或骨刺形成情况，但其对软组织显影较差且存在辐射。

· MRI：可以清晰显示足底筋膜的厚度及病理变化，但价格昂贵、操作复杂，患者必须去核磁共振室接受检查。

· 超声：超声操作方便，经济且便携，可以清楚地看到足底软组织的情况，更适合于足底筋膜炎软组织的检查。跖筋膜炎患者的超声检查厚度往往大于4.0mm。

因足部疼痛也可因其他疾病引起，所以也需要与其他足部炎症或软组织病变进行鉴别诊断，主要的依据还是通过X线、CT和MRI观察具体的骨骼或软组织改变，进而明确疾病种类。

治疗方法

药物治疗

· 非甾体抗炎药（NSAIDs）：使用NSAIDs治疗跖筋膜炎是一种流行的做法，但一直受到质疑，因为跖筋膜炎并不是真正的炎症过程。研究认为口服NSAIDs可短期缓解疼痛，但对慢性跖筋膜炎的疗效仍不明确且缺乏可靠证据。

· 皮质类固醇注射（corticosteroid injections，CIS）：大量研究报道CIS治疗跖筋膜炎短期疗效显著，可能的原因是CIS并没有刺激组织再生能力，其作用仅限于减轻炎症，因此疗效是短暂的。

手术治疗

保守治疗跖筋膜炎6个月仍无效的患者，临床称为顽固性跖筋膜炎，可能需要外科手术干预。其中开放、经皮或关节镜下跖筋膜切除与腓肠肌松解术为主要术式，主要是基于缓解足底筋膜处的张力和超负荷。

文献来源于：白文博等，跖筋膜炎的诊疗进展，中华骨与关节外科杂志，2021年9月第14卷第9期。

运动疗法

· 足底按摩运动

用拇指指腹上下按压脚掌前后端的足底筋膜，每天可操作2-3次，每次2-3分钟，一方面能使患者足底筋膜中变性的胶状基质转化为正常的液态基质，同时可分离、松解粘连的软组织，恢复肌纤维的弹性，使紧张或痉挛的肌肉充分拉长，帮助其解除紧张性痉挛;另一方面促进其血液循环，加速血液流动，使血管扩张。

文献来源于：刘瑞莲等，中老年足底筋膜炎及其康复训练研究进展，中国老年学杂志，2015年8月第35卷。

· 牵伸训练

许多学者建议跖筋膜炎治疗中使用牵伸训练以获得更好的效果。牵伸训练包括牵伸腓肠肌、跟腱及跖筋膜本身或其组合。牵伸训练是治疗跖筋膜炎的有效策略，不仅在临床中能配合其他治疗方法（药物、冲击波、局部注射等），而且其自身也是安全、经济、有效的治疗方式。

文献来源于：

白文博等，跖筋膜炎的诊疗进展，中华骨与关节外科杂志，2021年9月第14卷第9期。

· 手法治疗

临床人员应使用手法治疗，包括关节松动和软组织松解手法，改善足跟痛/足底筋膜炎患者的相关下肢关节活动度和小腿柔韧性不足，以减轻疼痛和改善功能。

文献来源于：美国物理治疗协会骨科分会，《国际功能、残疾和健康分类·足跟痛/足底筋膜炎：2014 修订版》临床实践指南。

物理因子治疗^[5]

· 体外冲击波结合深层肌肉刺激治疗

冲击波参数：一般采用2-3bar，5Hz进行垂直治疗，冲击次数为2000次，每周治疗1次，连续治疗4次为1个疗程。

结合整个肌筋膜链后表线进行DMS(深层肌肉刺激仪)松解治疗。患者俯卧在治疗床上，治疗人员手持DMS(深层肌肉刺激仪)分别在患者足底、下肢、髋臀部、腰骶部及项背部筋膜处采取不加压方式以5cm/s速度来回移动，治疗时间为10min/次，每周治疗2次，8次为1疗程。

另有电刺激疗法、低强度激光、超声透入疗法等，均可有效增加局部血液循环、缓解患者疼痛，改善患者功能。

文献来源于：美国物理治疗协会骨科分会，《国际功能、残疾和健康分类·足跟痛/足底筋膜炎：2014修订版》临床实践指南；田有粮等，《体外冲击波结合深层肌肉刺激治疗足底筋膜炎的临床研究》，颈腰痛杂志2019年第40卷第5期。

其他治疗

· 支具：足部矫形器有助于平衡足底内、外侧弓和横弓三点力学，稳定足部结构，降低足内翻概率，缓冲地面压力并减轻跖筋膜张力，从而缓解跖筋膜炎症状，常能使患者在短期内获益。

· 软组织贴扎：临床人员应使用抗旋前贴扎治疗足跟痛/足底筋膜炎患者，能够立即（最多3周）减轻疼痛并改善功能。此外，临床人员可以针对腓肠肌和足底筋膜使用弹性治疗贴布来缓解短期（1周）疼痛。

文献来源于：

白文博等，跖筋膜炎的诊疗进展，中华骨与关节外科杂志，2021年9月第14卷第9期；美国物理治疗协会骨科分会，《国际功能、残疾和健康分类·足跟痛/足底筋膜炎：2014修订版》临床实践指南。

足底筋膜炎作为引发足跟痛最常见的原因，终身发病率可达10%，除了发病之后积极进行治疗以外，在日常生活中也可以进行适当的锻炼，加强薄弱肌肉，纠正不良体态，避免足底筋膜炎的发生。

参考文献

1.缪芸等，肌内效贴辅助物理疗法治疗足底筋膜炎的短期疗效观察，中国康复医学杂志，2018年第33卷第3期

2.白文博等，跖筋膜炎的诊疗进展，中华骨与关节外科杂志，2021年9月第14卷第9期

3.美国物理治疗协会骨科分会，《国际功能、残疾和健康分类·足跟痛/足底筋膜炎：2014修订版》临床实践指南

4.申婷婷等，《肌骨超声检查在足底筋膜炎诊断与治疗中的应用进展》，山东医药2022年第62卷第11期

5.田有粮等，《体外冲击波结合深层肌肉刺激治疗足底筋膜炎的临床研究》，颈腰痛杂志2019年第40卷第5期

6.刘瑞莲等，中老年足底筋膜炎及其康复训练研究进展，中国老年学杂志，2015年8月第35卷