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来源｜中国中医药报 文｜浙江中医药大学 郑洪
△《中国中医药报》2023年2月27日8版 自新冠疫情暴发以来，经过3年多的努力，我国的抗疫斗争已经取得了根本性的胜利。 中医药在抗疫斗争中作出了重要贡献，中西医结合、中西药并用，是这次疫情防控的一大特点，也是中医药传承精华、守正创新的生动实践。 中医药战疫历程，既秉承着深厚的历史传统，又见证着当下生动的实践创新。 三年抗疫，党领导人民取得了重大积极的成果，中医药作出了巨大的贡献。三年来，从无数中医药人全力奋战在抗疫一线，到沉淀出“三药三方”等优秀抗疫成果，中医药治疗新冠病毒感染的确切疗效成为不争的事实，也让公众重新认识了中医药的独特优势和巨大价值。 植根传统思维应对新疫 为什么中医能治疗新冠？事实上，这正是中医药传统思维的优势。中医传统思维是什么？简要言之为系统思维。系统思维是把认识对象作为系统，研究系统和要素（系统的构成部分、因素、单元）、要素和要素、系统和外部环境的相互联系、相互作用，从而综合地考察认识对象的整体性思维方式。这是中医思维的重要特征。因为任何疫病都发生于人体与病邪这一个对立的系统中，无论是什么病原体，在与人体发生相互作用时，其变化都是有规律可循的，中医将其总结为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。抓住了这种系统特征，中医药就能应对各种新疫旧疾。 2000多年前，张仲景为我们做了第一次应用系统思维的示范。东汉末年，疫情连年，文学家曹植在《说疫气》一文中形容：“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。”张仲景本人的家族也遭到疫情影响，死亡过半。关于这一次疫情的性质，历史学者有不同观点，有流行性感冒、流行性出血热等不同说法。然而张仲景依据系统思维，总结了疾病的“寒”性病机，写下《伤寒杂病论》。他又总结出“六经”理论，根据每一个阶段的变化及时调整用药，留下了113个经方。 千百年来，这些经方在各种疫病的治疗中始终发挥着重要作用。在2020年抗疫斗争中，我国总结抗疫经验形成“三药三方”。“三方”中的清肺排毒汤是根据新冠肺炎的核心病机，结合《伤寒杂病论》中的麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散这四个经典方剂创新化裁而成；宣肺败毒方也参考了张仲景的麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、葶苈大枣泻肺汤；化湿败毒方中也应用了麻杏石甘汤。 既然经方有优异效果，为什么会组成几张不同的处方呢？这同样是系统思维的体现。中医论治思维源于天人合一、阴阳气化等传统理论，其中博大深邃，蕴含无穷变化，但最终要以临床为源泉，落实于具体实践中。现存的《伤寒论》曾经散佚重辑，历代中医在临证中发觉其内容也有不全面的地方，特别是针对温病和湿证的方药较少。明清时期兴起的温病学说，就在这些方面进行补充，也为当代治疫所借鉴。例如“三方”中的化湿败毒方，在经方“麻杏石甘汤”之外，还结合了温病学中常用的藿香正气散、达原饮、宣白承气汤等名方。
赵开美本《仲景全书》。明朝万历年间，赵开美目睹疫疠盛行，医生沈南昉用《伤寒论》之法救人无数，为此重刻张仲景著作。 每一张名方都有其系统思维。达原饮是名医吴又可在明末大疫中总结出来的。明朝末年，从华北到江淮瘟疫盛行，历史学者甚至认为当时疫情严重到破坏了社会系统，加速了明王朝的败亡。对疫病性质则有鼠疫等说法。吴又可虽然敏锐地提出“戾气”病因说，但同样不具备现代的分析研究能力，不可能去研究是何种病菌。他同样是应用系统思维，通过反复观察来辨证论治。他认识到病情与张仲景时很不相同，特点是疫病之邪弥漫膜原，此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。因而他没有应用张仲景的方法，另外制定了“达原饮”这张化湿清热、透达膜原的名方。 中医的伤寒和温病，看似不同实则辨证统一，它们是认识外感疾病的不同系统，都具有可贵的历史战疫经验。以“三方”为代表的中医药抗击新冠思路，综合地传承了这些经验。如清肺排毒汤、宣肺败毒汤以张仲景经方为主，但也注意加上温病常用的藿香、苍术、青蒿等化湿药物；化湿败毒方既用经方又用温病方，但并不矛盾，黄璐琦院士团队认为新冠肺炎病机之一是湿邪弥漫三焦，因而组方按照三焦的不同部位，因势利导，祛除邪气，这体现了用温病“三焦辨证”系统思维统领全方的特点。“三方”在抗疫实践中都总结了有效的科学数据，优异的效果表明，传统思维是中医鲜活的灵魂。 三因制宜无惧病毒变异 三年来的新冠疫情，给人们最大的感受之一是病毒不断在变。从最初的原始株，到后来的阿尔法（Alpha）、德尔塔（Delta）、奥密克戎（Omicron）变异株，疫情高峰一波波地出现。实际上，历史中也有这种疫情连绵的情况，而中医药系统思维的长处，则擅长于及时应变和不断总结。 19世纪末，中国华南等地连年暴发鼠疫大流行。在1894年的香港鼠疫流行中，法国科学家和日本科学家几乎同时发现了鼠疫杆菌，但还没有治疗药物。当时中医并不具备病菌知识，但却探索出了有效的方药，并在连续多年的实践中不断改进方案，使之完善。 1891年，广东高州一带不断发生鼠疫流行，早期当地医家治疗方药效果不理想，其中一位医家罗芝园不断寻求有效方药，尝试应用清代王清任《医林改错》的解毒活血汤，初见成效，经过改良后，形成固定方，推广治疗。他认为：“无问男妇，无问老幼，无问强弱，皆同一症，则其不能不同一药。”但用专方并不是不辨证，而是通过用法的不同来变通。他创新了日夜连追、即时连追、单剂连追、双剂连追法等用法，也就是一天内要连续、加倍地服药，来应对不同病情，绝非只开一剂。这些方法取得了很好的效果。1894年鼠疫开始大流行，罗芝园在家乡陀村治疗数百个族人，全部取得了效果。 到了第二年，鼠疫再度暴发。这时罗芝园应用原方却发现效果不佳。他深入观察后发现，病虽未变，但毒性变重了，立即加大药物用量，重用石膏、藏红花等药物，终于取得了稳定疗效，“上年鼠死少，毒轻，少服药亦收全效；本年鼠死多，毒重，倍服药止救九成”（《鼠疫汇编》）。其成功经验后来在广东、福建等鼠疫流行区域流传应用甚广，并且有具体的治疗统计。如1901年广东高要黎佩兰依法救治当地鼠疫患者，连续三年统计不同类型患者的治疗结果；福建的郑奋扬报告亲自治疗近千人，80%左右的患者取得效果。 细菌和病毒都会发生变异，从以上事例可见，中医药主要根据在临床表现的不同来应变，具有即时高效的特点。其实即使病原体未变，中医也认为其表现会因时因地因人而变，因而需要“同病异治”。所以除了“三方”，我们还看到全国各省市总结推荐的治疗新冠方药并不完全一样。而在并不久远的历史中，中医对疫病的“同病异治”曾给人留以深刻印象。 1954年，河北省石家庄市乙型脑炎（简称“乙脑”）流行，中医郭可明治疗了包括轻型、重型和极重型的34个病例，效果显著，患者多数服药后在短期内退烧，1至2周痊愈出院，很少留有后遗症。卫生部对此非常重视，在1955年两次派调查组实地考察中医治疗“乙脑”的情况，确认了中医治疗成效，并在全国进行推广石家庄经验。1956年7月至8月初，北京市发现“乙脑”患者，一些单位照搬石家庄的经验，以清热、解毒、养阴为主的方法治疗，但效果不理想，于是出现“石家庄经验不灵了”的说法。卫生部抽调蒲辅周等著名中医专家支援北京市的治疗工作。专家组在调查一些医院的应用情况后，提出不能盲目套用经验。蒲辅周认为，北京当年的“乙脑”患者有“偏湿”现象，经改用宣化利湿、芳香透窍的药物后，病情则很快好转。1959年，广州又发生“乙脑”流行，主持治疗的邓铁涛等中医应用方药又不同于北京，加用冬瓜皮、扁豆花等南方祛湿药物，取得显著成效。同为“乙脑”，各地治疗却有不同，这与地域、气候等因素带来证型不同有关。这一现象在当时的医学界掀起了热烈讨论，使人们对中医的科学性和灵活性有了更具体的认识。 在新冠肺炎治疗中，国家卫生健康委印发的诊疗方案中也指出，各地可根据病情、气候特点以及不同体质等进行辨证论治。因此，许多地区的方案中都注意结合本省地域气候特点，如吉林、辽宁方案提到“寒”的特点，广东方案提到“潮湿”的特点，云南方案提到地处高原与春燥气候特点等，说明不同的地区其体质、证候、用药存在差异。同时，治疗方案在修订时，中医诊治方案也相应改进。如2020年发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》试行第三至第八版，中医治疗方案逐步定型，而到2022年的第九版又新增“疫毒夹燥证”。因为在临床救治实践中发现，青海、甘肃、宁夏等西北地区的患者咽干、干咳、少津液的症状比较突出，这是兼夹燥邪证候的表现，因此增加了这一兼夹证型。这是因地制宜思路的体现。 对于变异株带来的影响，中医论治则有变有不变。2021年5月广州暴发德尔塔变异株引起的新冠肺炎，疫情呈现老年病人多、潜伏期短、病毒载量大、重症率高、核酸转阴时间长，发热患者多达80%以上，其中高热（体温>39℃）患者达30%以上的特点，广州中医从暑湿论治，在“三方”基础上注重清暑热和解表祛湿。在广州治疗的166例感染者中，采用纯中医治疗118例，占比达71%。2021年底天津暴发奥密克戎变异株引起的感染，天津发布针对性的中医药防治方案，张伯礼院士在总结经验时指出，从中医角度看，核心病机没有发生变化，中医的方案仍然有良好疗效。2022年初，《新型冠状病毒奥密克戎变异株感染中医药防治专家共识》发布，根据奥密克戎感染的特点，更加注重对无症状感染者和轻症患者的预防和辨证治疗。2023年初，针对疫情的新特点，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局综合司发布《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（简称“第十版”），突出和优化了中医治疗的内容和措施。“第十版”推荐以清肺排毒汤为主方，再按临床分型以寒湿疫、温热疫辨证，分轻、中、重型及危重型推荐处方和中成药，配合相应的针灸穴位（特别在重症治疗中推荐大椎、肺俞、脾俞、太溪等穴位）。“第十版”方案中的中医药方案更具针对性。大纲大法辨证不变，灵机活法以应万变。中医治疫体现出深刻的哲学智慧。 深度参与公共卫生体系 现代防疫依托于公共卫生体系。公共卫生并不仅仅是医学问题，而是关系到社会方方面面的问题。公共卫生体系需要由政府主导、部门协调、全社会参与。在中国历史上，中医药是卫生防疫的主导者，而参与现代公共卫生体系，需要制度上的创新。 中国古代虽然没有病菌观念，但很早就有公共卫生的意识，认识到空气流通、环境洁净和个人卫生状况与疫病之间的关系。古人在疫病发生时，也懂得采取隔离、疏散等措施。例如云梦秦简中记载，秦朝时如果发现工人、犯人患有麻风（一种流行性传染病），要强制收容到“疠迁所”隔离。西汉元始二年（公元2年），黄河流域一带瘟疫流行，皇帝刘衍下令腾出一些房屋，设置医生、药物，免费给百姓治病，被认为是世界上最早的居民隔离医院。《晋书》又记载，“朝臣家有时疫，染有三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫”。南宋官员欧阳守道言：“沟渠不通，致病之一源也。”这些充分表明我国古代有着丰富的防疫经验。 古代社会的疫情应对，在宋朝以后达到了较高水平。北宋时苏轼任杭州知州，遇上疫灾。苏轼购买医药让医生到城中为人治病，后又拨经费购买房屋开设“病坊”，收容病者，并招收僧人来照顾给药。这一经验得到朝廷赞许，宋徽宗崇宁二年（1103年）下诏，将病坊改称“安济坊”，要求全国各地普遍设置，南宋时改称为“安养院”。 历代政府还注重发挥中医药治病作用。南宋绍兴二十五年（1155年），临安（今杭州）瘟疫流行，许多医师治疗无效，通晓医药的宋高宗亲自研究疫情，下诏指出医生用药不当，“缘即今地土气令不同，宜服疏涤邪毒，如小柴胡汤等药”，并着临安府出榜晓示百姓。在多次瘟疫中，朝廷都推广使用小柴胡汤治疗。这代表政府统筹治疫的能力不断提高。 明清两朝，政府和社会都有许多救疫活动。明万历十五年（1587年），北京疫气盛行，朝廷选派太医院医生分批到各地诊视给药，并有详细救济记录，“五城共医过男妇孟景云等十万九千五百九十名口，共用过药料一万四千六百十八斤八两”（《明神宗实录》）。明天启五年（1625年）浙江湖州“瘟疫流行，道殣相望”，在湖州知府支持下，士绅卢明铨等开设惠民药局，详定章程，为民施药，两个多月共施药物9532剂，救治难民3862名。清朝康熙二十年（1681年）京城疾疫，朝廷“差佥都御吏督同五城御吏，发帑金令医官施药”，还规定“嗣后每年照例遵行”（《大清会典事例》卷1105）。这些事例体现出古代社会也具备开展组织化、系统化和规模化救疫行动的能力。 在西方医学传入中国之后，中国逐步建立了病原学基础上的卫生防疫体系。遗憾的是，当时的民国政府无视传统中医药的治疫成效，反而以不符合公共卫生行政为理由，出台了多种限制中医药发展的政策。这一时期，中国共产党人在马克思主义中国化的实践中，对民族传统文化形成了正确的观念，重视传统医药的价值。中国共产党领导下的部队和政权，积极开展中西医合作和应用中医药防疫。1931年，鄂豫皖苏区暴发瘟疫，苏维埃政府发出通知，详细列出小柴胡汤、桂枝白虎汤等各种治疫中药处方，想方设法去买药，解决群众的需求。延安市西区中西医学研究会成立后，团结农村医生及所有稍具医药常识者，研究防疫及治疗问题；陕甘宁边区中西医药研究总会成立后，经常组织中西医联合下乡救治疫病。 中华人民共和国成立后，1950年全国卫生会议确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针。中医药人员被吸收进国家医疗卫生系统，并参与到各种卫生防疫工作中。中医药在防治“乙脑”、疟疾、流行性出血热等疫病中都作出了重要贡献。抗疟新药青蒿素的发明，就是得益于传统中医文献和治疫经验的启发。1982年，第五届全国人大第五次会议正式通过并颁布《中华人民共和国宪法》，规定“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药”。这从根本上确立了中医药的法律地位，为中医药的发展和法律制度的建设提供了根本法律依据。 在21世纪初，我国刚刚实施改革的疾病预防控制机构系统还没有正式纳入中医，2003年全国遭遇非典疫情，在中医药界的积极呼吁下，迅速形成中西医协同的防疫治疗机制，最终取得了抗疫胜利。2012年以来，国家不断出台政策，推动中医深度参与公共卫生体系。2016年，《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》提出，提高中医药应急救治和重大传染病防治能力。2017年正式实施的《中华人民共和国中医药法》强调，“县级以上人民政府应当发挥中医药在突发公共卫生事件应急工作中的作用，加强中医药应急物资、设备、设施、技术与人才资源储备。医疗卫生机构应当在疾病预防与控制中积极运用中医药理论和技术方法”。2019年，《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》指出，更好发挥中医药在流感等新发突发传染病防治和公共卫生事件应急处置中的作用。 正是由于有不断强化的制度为保障，在2020年以来抗击新冠疫情的战斗中，我们看到中医药第一时间冲上了前线，积极发挥作用。国务院联防联控机制认真贯彻落实党中央国务院决策部署，印发指导性文件，要求各地建立健全中西医协作机制，强化中西医联合会诊制度，促进中医药深度介入诊疗的全过程。武汉疫情发生后，国家中医药管理局作为联防联控机制的成员单位，迅速反应、全面参与，推荐包括国医大师、院士在内的8位专家进入全国医疗救治专家组，同时又派出专家组的部分专家前往武汉，深入一线，指导当地的辨证治疗。2020年2月12日，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发《关于在新型冠状病毒肺炎等传染病防治工作中建立健全中西医协作机制的通知》，要求各地建立健全中西医协作机制，强化中西医联合会诊制度，提升临床救治效果。 中医药抗击新冠疫情成效显著。据统计，截至2022年3月，全国新冠肺炎确诊病例中，有7.4万余人使用了中医药治疗，占91.5%。2020年国家中医医疗队接管的武汉江夏方舱医院，建成首个中医特色的方舱医院，收治的患者中没有一例转为重症。全国各地的中医药工作者，三年来在临床、科研和疫情防控中均作出了巨大的贡献，媒体给予广泛的报道。 回望历史，中医药在中华优秀传统文化哺育下，饱含深刻哲理，充满睿智思维，拥有历经千百年淬炼的防疫治疫经验，勇于与时俱进地吸收新知。当代，在党和国家的正确政策引领下，进一步具备了强大的组织能力、创新能力和协同能力。这是中医药在当前抗疫斗争中取得成功的前提，也为弘扬“大医精诚”奠定了更为永久的基石！ |
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