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2023 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD预防、诊断和管理全球策略 >>（👈 点击阅读最新指南） 2023版慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（GlobalInitiative for Chronic Obstructive LungDisease，GOLD）于11月15日正式发布。与GOLD2022相比，GOLD2023有大幅度修订。其中重要的修订共有17条，以下对GOLD2023的这些修订作一概述。 1-慢阻肺定义修订 相比GOLD2022，GOLD2023对慢阻肺定义做了较大幅度的更新。GOLD2023的定义：慢阻肺是一种异质性肺部状况，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）为特征，是由于气道（支气管炎，细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）的异常所导致持续性（常为进展性）气流阻塞。 GOLD 2022 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common, preventable, and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases and influenced by host factors including abnormal lung development. GOLD 2023 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a heterogeneous lung condition characterized by chronic respiratory symptoms (dyspnea, cough, sputum production) due to abnormalities of the airways (bronchitis, bronchiolitis) and/or alveoli (emphysema) that cause persistent, often progressive, airflow obstruction. 修订后的慢阻肺定义更加精辟。简明和重点突出，聚焦慢阻肺的病理学与病理生理学特征。 对定义中主要更改的内容，需要结合正文进行剖析： （1）在定义中删除了“常见的、可预防、可治疗”的表述，但正文中保留了，这种改变使定义更加重点突出，而不是“否定”“常见的、可预防、可治疗”的观点。 （2）把慢阻肺称为“疾病（disease）”修订为“肺部状态（lungcondition）”。从正文中可以看到，GOLD2023更加重视慢阻肺的异质性，强调慢阻肺的早期肺部异常，例如：高分辨CT上显示的肺气肿、肺大泡、气体陷闭，肺功能上表现为“比率保留的肺功能减损”（PreservedRatio Impaired Spirometry），这些状态并不符合目前的慢阻肺的诊断标准，但可能是慢阻肺前期改变。 （3）增加了“异质性（heterogeneous）”，从而凸显慢阻肺的病因学、病理学、病理生理学及临床表现存在显著的多样性及个体差异。这一点也体现在下文提出的慢阻肺新分类。 （4）将“持续性呼吸道症状”修订为“慢性呼吸道症状”，表明慢阻肺的呼吸道症状是慢性状态（持续性、间断性、不典型或较为隐匿等），而不一定均为“持续性”。新定义的表述更为严谨。 （5）更为精准的表述了慢阻肺的主要病理改变，即“气道（支气管炎，细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）的异常”。 （6）删除了此前关于慢阻肺病因学的表述。慢阻肺的病因复杂，此前GOLD2022定义的相关表述“……通常由大量暴露于有毒颗粒物或气体引起，并受宿主因素（包括肺发育异常）的影响”显然不够全面且过于简化。因此，GOLD2023并未纠结于在慢阻肺定义中涵盖病因学，而是用“异质性”让读者意识到慢阻肺病因的复杂与多样性。 （7）病理生理方面，GOLD2023用“持续性（常为进行性）气流阻塞”，体现多数慢阻肺患者的“气流阻塞”会逐渐加重的演变规律。相比GOLD2022仅用“持续性气流受限”，GOLD2023的表述更严谨。 此外，GOLD2023首次写入“比率保留的肺功能减损”（PreservedRatio Impaired Spirometry，PRISm），即一秒率正常（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥ 0.7）但肺通气功能减损（吸入支气管舒张剂后FEV1%和（/或）FVC%<80%）的人群。PRISm与全因死亡率的增加相关。GOLD2023同时指出：并非所有PRISm人群随着时间推移最终会发展为固定气流阻塞（慢阻肺），但他们应被视为“患者”（因为他们已出现了症状和（/或）有功能和（/或）结构异常），因此应得到照护与治疗。 2-提出新的慢阻肺术语和分类策略 GOLD2023根据最新的研究更新了背景信息，提出了不同发表危险因素的慢阻肺分型和相应的新术语（见表1） 表1 建议的慢阻肺分类（病因型）  3-增加慢性支气管炎的全面、系统阐述 GOLD2023大幅增加了对慢性支气管炎（慢支炎）的阐述，从基本情况（定义、流行病学、危险因素）、粘蛋白在慢阻肺的表达、慢性粘液高分泌与不良预后的关系（肺功能下降、急性加重、住院及病死率）等内容进行系统介绍，表明需要关注慢支炎与慢阻肺的关系，以及粘液高分泌症状对疾病的影响。 4-纳入了关于筛查和病例发现的信息 GOLD2023增加了专门针对“筛查和病例发现”的段落。围绕不同人群（一般人群、无症状人群、有症状/高风险人群），主要从“成本-效益”角度出发，阐述了肺功能筛查、病例发现工具对慢阻肺诊断率、医疗行为、预后的影响。其核心目的是希望改善目前普遍存在的慢阻肺漏诊率高的问题，推动慢阻肺早诊早治。 5-原有的ABCD分组修订为ABE分组 这是GOLD2023的重要修订，将原有的C、D组合并为E组，即对于急性加重高风险人群不再按照症状程度进行区分，而是统一为“高急性加重风险组”（见图1），采用同样的治疗策略（见下文）。  图1 GOLD ABE评估工具 6-HRCT肺扫描得到更多的重视 随着近年来HRCT肺扫描在慢阻肺中应用的研究进展，GOLD2023主要围绕肺部CT在慢阻肺的鉴别诊断、肺减容术（术前评价）、肺癌筛查中的应用做了系统介绍（见表2） 表2 CT在稳定期慢阻肺中的应用  7-更新了疫苗接种的推荐 GOLD2023在流感疫苗、新冠肺炎疫苗、百白破疫苗接种推荐与GOLD2022相同，主要是根据当前美国CDC指南，GOLD2023不再对接种肺炎球菌疫苗的慢阻肺患者进行年龄限定，具体推荐包括：接种1剂PCV20；或接种1剂PCV15，随后序贯接种PPSV23。 8-降低慢阻肺病死率的治疗干预 GOLD2023汇总了近年来关于可以降低慢阻肺患者病死率的干预措施的研究报道，汇总成一个“可以降低病死率的药物与非药物治疗”表格，其中包括LABA+LAMA+ICS三联吸入治疗，戒烟，肺康复，长期氧疗，无创正压通气，肺移植和肺减容手术。其意义在于提示临床实践中需要关注“最大限度降低慢阻肺病死率”的问题。 9-慢阻肺急性加重被重新定义 GOLD2023对慢阻肺急性加重的定义进行了修订：慢阻肺加重（ECOPD）被定义为14天内、以呼吸困难和（/或）咳嗽和咳痰增加为特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与感染、污染或其他气道损伤因素引起的局部和全身炎症增加有关。 新定义增加了“14天以内”，强调ECOPD是一个急性的过程，有别于缓慢进展的慢阻肺疾病进展。删除了过去定义中“导致需要额外治疗”，因此可涵盖“未被识别和未被治疗”的ECOPD，使该定义更客观、全面。此外，明确提出在慢阻肺急性加重诊断时，需要鉴别临床表现类似的其他病因，根据其常见程度分为“最常见”（肺炎、肺栓塞、心力衰竭）和“次常见”（气胸、胸腔积液、心肌梗死和心律失常）（见表3），使医生在处理慢阻肺患者呼吸道症状加重时的鉴别诊断思路更清晰。 表3 出现疑似慢阻肺急性加重的患者应考虑的混杂因素或诱因  10-吸入制剂递送的相关问题 相比GOLD2022，GOLD2023在该部分内容进行了大幅度的扩充和细化。从吸入药物是“气溶胶颗粒”的视角，重点阐述了“正确使用药物递送体系的能力”和“递送体系的选择”，包括不同粒径药物的呼吸道递送、沉积及影响因素，以及不同递送体系（吸入装置）的影响因素、常见使用错误及临床选择等。GOLD2023还建议从“气溶胶药物管理改进小组”（AerosolDrug Management Improvement Team，ADMIT）的网站获取更多相关信息。 11-新增针对吸入药物依从性的评估和改善依从性的措施 GOLD2023新增了针对“吸入药物依从性”的段落，主要从4方面进行阐述： （1）治疗依从性的定义； （2）依从性不佳可能带来的各种不良后果； （3）影响治疗依从性的因素； （4）改善吸入治疗依从性的措施。 12-关于远程康复的内容更新 GOLD2023在远程康复方面，主要是增加了新的参考文献和证据。 13-扩充并细化了慢阻肺介入和外科手术相关内容。 GOLD2023扩充了慢阻肺介入和外科手术的内容，尤其对介入手术内容进行了细化叙述，包括： （1）肺气肿的外科治疗：肺大泡切除；肺减容手术（LVRS）；肺移植。 （2）慢阻肺支气管镜介入术：支气管镜介入减少严重肺气肿的过度充气；支气管内单向活瓣；气道旁路支架；封堵术；热蒸汽消融术；弹簧圈肺减容；肺移植前、后LVRS或ELVR序贯治疗；气道病变为主的治疗；过度动态气道塌陷（EDAC）；液氮定量冷冻治疗；靶向肺去神经消融术。 以表格的形式归纳了不同外科手术和支气管镜介入手术的主要适应证。（图2）  图2慢阻肺患者的外科手术和支气管镜介入术概览 14-新增了关于吸入装置选择的信息 GOLD2023从药物及装置可及性、患者因素（理念、偏好、认知能力、吸气力量、操作能力等）、医护团队等方面，系统介绍了选择恰当的吸入装置的基本原则。（表4） 表4选择恰当的吸入装置的基本原则  15-初始吸入治疗与随访期药物治疗的更新 对初始治疗的推荐有显著的调整，主要是在B组把LABA+LAMA作为唯一的推荐（有别于GOLD2022可以有3中选择）和在E组，推荐LABA+LAMA和有条件（血EOS≥300个/μl）推荐LABA+LAMA+ICS（见图3）。可见，在GOLD2023中，LABA+LAMA成为主流的起始治疗推荐，而LABA+LAMA+ICS在起始治疗中也有一席之地。与之相比，ICS+LABA在起始治疗中不再推荐。然而，在正文中也有说明，对于已使用ICS+LABA的患者，如治疗效果好，可以继续维持治疗。  图3 慢阻肺初始药物治疗 慢阻肺治疗后随访期药物治疗调整路径也较GOLD2022有明显变化（见图4），主要体现在： （1）针对呼吸困难为主要表现的患者中，不再推荐LABA+ICS和LABA+LAMA+ICS三联治疗； （2）针对频繁急性加重的调整治疗中，不再推荐LABA+ICS。  图4 慢阻肺随访期药物治疗 16-慢阻肺急性加重诊断与病情评估 目前，慢阻肺急性加重的严重程度分级为：轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度［使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗］和重度（需要住院或急诊就诊、ICU治疗）。GOLD2023在沿用上述分级标准的同时，指出了这种分级明显的局限性：分级方法基于医疗资源的使用进行的事后评估，受到医疗资源可及性以及当地习俗等因素的影响，夹杂了大量的非疾病因素。 因此，GOLD2023提出了一系列评估指标及流程，包含了4步：（1）诊断及鉴别诊断；（2）症状、体征评估；（3）辅助检查；（4）病因判断。该流程明显减少了非疾病因素对病情评估的影响（见图5），提示未来有可能通过这种评估，形成相应的评分，从而量化评估ECOPD的严重程度。  图5慢阻肺急性加重的诊断及评估 17-关于慢阻肺与合并症（第6章）、新冠肺炎与慢阻肺（第7章）的内容根据最新证据进行了更新。（略） GOLD 2023围绕国内外学者关注的热点问题，针对慢阻肺及急性加重定义、病情评估、初始治疗和随访期管理等做了较大修订。欢迎大家积极讨论。 原文链接https://mp.weixin.qq.com/s/lU2S23tE6cBLFitVLKEJE 参考文献: [1]Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention ofChronic Obstructive Pulmonary Diseas (2023 REPORT)https:///[J]. 文章来源:南山呼吸 |
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