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诊治医生:刘英锋 医案整理:许小强 患者信息 姓名：廖某 性别：女 年龄：30岁 初诊 病情信息采集 主诉： 胸闷气短15个月 现病史： 患者产后近15个月来出现胸闷，伴气短乏力感，平躺休息时气短乏力感可缓解，活动时胸闷气短症状加重，以夜间睡眠欠佳易诱发加重上述症状。 生活史： 产后照顾小孩，琐事繁杂 刻下症： 胸闷，心烦，甚者伴有口苦；气短，易疲劳。 晨起咽部疼痛，伴干裂感。 眼睛干涩，易流眼泪。 素来食欲欠佳，食量一般，时有反酸。 素来入睡难，睡寐浅 既往月经周期28至30天，行经期3至5天，量少，色红 四诊信息： 舌诊： 舌质略红，稍暗，苔淡白 脉诊： 脉细缓稍弦，左偏沉，右关上稍旺 望诊闻诊： 形体偏瘦，面色淡黄，语声偏低 Tips 现患者四诊信息俱全，请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参校。 若有疑问，可于文后留言。 病象分析 1.四诊资料 形体偏瘦 ——肝血虚之体 面色淡黄 ——黄为脾之色 语声偏低 ——脾气不足或脾气不振 舌质略红，稍暗，苔淡白 ——有郁热之象 脉细缓稍弦，左偏沉、右关上稍旺 ——血虚气郁，兼中上焦有热之象 2.病史 主诉： 胸闷气短15个月 ——气虚兼上焦气机不畅 现病史：患者产后近15个月来出现胸闷，伴气短乏力感，平躺休息时气短乏力感可缓解，活动时胸闷气短症状加重，以夜间睡眠欠佳易诱发加重上述症状 ——劳则气血难以维继 生活史： 产后照顾小孩，琐事繁杂 ——气郁的来源 胸闷，心烦，甚者伴有口苦；咽部疼痛，伴干裂感 ——上焦气机不畅兼有气郁热 气短，易疲劳 ——气不足 眼睛干涩，有时流眼泪 ——血虚失养 食欲欠佳，食量一般，时有反酸 ——脾气不足，健运失司 入睡难，睡寐浅 ——上焦郁热，心神不潜则入睡难；血虚魂失所养则睡寐浅 月经周期28至30天，行经期3至5天，量少，色红 ——肝血虚则量少 辨证结论： 素体肝血虚脾气偏弱； 产后烦劳失血耗气； 少阳气机不畅久则气分郁热内生。 立法处方 治法：疏气透热，益气升气，佐以养血； 处方：柴胡黄芪逍遥加减 柴胡10 黄芩6 法半夏10 郁金15 栀子6 黄芪20 当归10 白芍10 炒白术10 甘草5 14剂 说明与发挥 胸闷一症，临床证治很多，或如《温病条辨》湿阻上焦，气机不畅之“宣痹汤”；或如《金匮要略》寒痰闭阻胸阳，胸阳不振之“瓜蒌泻白半夏汤”；或如《金匮要略》饮停上焦，气机不畅之“茯苓杏仁甘草汤”；临证之时，需细加甄别，以求效如桴鼓。 （素材来源刘英锋教授门诊医案）   简介：江西上饶人，刘夫子传承工作室成员，岐黄国医书院第五届研究生。 文字整理：许小强 编辑：刘夫子传承工作室编辑处 |
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