|
姓名：余** 性别：男 年龄：63岁 身高：不详 体重：不详 会诊时间：2013年02月03日 主诉： 脑出血术后昏迷1月余。 现病史： 家属代述：患者长期独自生活，1月前患者因高血压脑出血昏迷，在我院神经外科手术治疗，术后生命体征稳定，但仍昏迷，家属要求中医会诊。 现症： 家属代述：气管导管护理时可吸出较多浓白黄痰，术后曾解干结黑硬大便一次，近来大便软糊状，小便稍黄。无明显胃潴留和尿潴留。 既往史： 高血压病史多年，未规律服药监测。 体征： 望诊：形体稍胖，脸色淡白，时有无意识睁眼，右肢肌张力增高，牙关稍紧； 闻诊：呼吸稍粗，时可闻及痰鸣，无明显口臭； 舌象：舌质润，色稍暗红，苔白稍腻； 脉诊：脉尺部沉弱，寸关弦滑旺； 特别提示： 现患者四诊信息俱全，请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参校。 若有疑问，可于文后留言 1.现症： 气管导管护理时可吸出较多浓白黄痰 ——痰热 术后曾解干结黑硬大便一次，近来大便软糊状，小便稍黄 ——术后曾有阳明燥热，近来燥热减 2.体征： 望诊： 形体稍胖，脸色淡白 ——痰湿之体 昏迷，时有无意识睁眼 ——心神闭阻 右肢肌张力增高，牙关稍紧 ——风痰阻滞经络及口窍 闻诊： 呼吸稍粗，时可闻及痰鸣 ——气痰壅滞 舌诊： 色稍暗红 ——少许血滞 苔白稍腻 ——湿痰 脉： 尺部沉弱，寸关弦滑旺 ——下虚上盛，肾阴亏虚，湿痰夹热随肝风上扰，壅滞于上 辨证论治过程 1.独立分类（辨证三要素） 1. 病因 痰 ——痰多，形体稍胖，脸色淡白，脉滑 风 ——右肢肌张力增高，牙关稍紧，脉弦 热 ——痰浓，脉旺 2. 病位： 厥阴（心包肝） ——昏迷，右肢肌张力增高，牙关稍紧 少阴（肾） ——脉尺部沉弱 3. 病机 心神闭阻 ——昏迷，时有无意识睁眼 肝风上扰，湿痰气阻壅滞于于上 ——呼吸稍粗，时可闻及痰鸣，寸关弦滑旺 肾阴亏虚 ——尺部沉弱 2.综合判断： ——素体痰湿、肾阴亏虚，湿痰夹热随肝风上扰，闭阻心包 分清先后缓急 根据时间顺序，进行逻辑组装 A：素体痰湿、肾阴亏虚。 B：肾虚及肝。 C：湿痰夹热随肝风上扰，闭阻心包。 ——当前以湿痰夹热随肝风上扰，痰气壅滞于上，闭阻心包为急，表现为昏迷，呼吸稍粗，痰多质浓色白黄，寸关弦滑旺。 立法处方： 1.治则 先开闭降气，后补虚 2.治法： 芳香开窍，化痰降气，熄风清热，少佐养阴 3.处方： 涤痰汤加减 4.用药： 法半夏20克 川贝10克 竹茹10克 枳实10克 天竺黄10克 瓜蒌皮10克 麦冬10克 玄参10克 天麻10克 瓜蒌仁10克 胆南星10克 菖蒲10克 郁金10克 五剂日一剂半，每次鼻饲200毫升 每次鼻饲冲麝香0.3克，竹沥（自己砍淡竹烧）20毫升，生姜汁2滴 疗效反馈 嘱其一定要买到好的天然麝香方可服药。会诊第二天晚上，家属第1次低价自购回麝香拿我看，我一闻基本没有味道，告之可能放了太久，瓶子没密封好，漏气了。但考虑已经买回，遂让患者服用，每次用0.5克。第四天回访，患者仍昏迷。遂让家属去广州买好的麝香。晚上家属拿新买麝香我看，此次气味浓烈。按原方再开了七剂，日一剂。大年初七上班回访，家属说吃到第四剂时开始清醒，现虽未能说话，但已有意识，痰基本消失，呼吸畅顺，准备拔除胃管。后神经外科未再请会诊。 1. 卒中之际，要把好闭证一关，开闭诸法要根据辨证选用，区别其因气、因痰、因热、因瘀、因风火之不同，而分别给予芳香开窍、利气豁痰、清气降火、活血化瘀、潜镇息风等方剂。如有阳明腑实者，要及时予以通腑，以利于降气、降火，火降则血自宁，气降则痰不升。 2. 水亏阴虚是中风的基础，治疗早期即应尽量避免耗竭阴液之品。如内风乍定，痰塞既开，即当培养其本，使阴液渐充，气血宁静，营卫调和而内风自息。滋养之法，或养阴，或补中，均须注意“轻灵”，慎用滋腻阴柔之品，以防生痰、壅气。 3. 书中常将闭证简单分为阳证与阴证，本案患者痰多气粗，脉弦滑似属阳闭之风火，而静卧不烦，苔白腻又似阴闭之寒痰。其实，临床常为阴阳错杂，本案即属此例。 4. 中药质量好坏确实影响疗效。 （此医案的诊治医生为吴科医生） 整理作者：吴科
广东茂名人 2008级江西中医学院研究生，师从刘英锋教授 刘夫子传承工作室成员 坐诊信息： 深圳市宝安区松岗人民医院中医科 文字整理：吴科 编辑：刘夫子传承工作室编辑处 * 《刘夫子医案》第二十期 |
|
|
