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腹水是肝硬化失代偿期常见并发症之一，其主要特征为“腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络显露”，古之中医称之为“臌胀”、“单腹胀”、“水肿”等。肝硬化腹水的发生与患者脾气虚、脾阳虚所致的气不行水、水湿内生密切相关，治疗当从脾论治，在辨证的基础上，重视益脾气、健脾运、助脾阳，酌情注意脏腑的五行生化，根据疾病不同阶段的主要病机，病症合参，方可取得较好临床效果，现总结如下。 肝硬化腹水的发生是因肝、脾、肾亏损，气滞、血瘀、痰饮郁结于腹中所致，属于本虚标实证候，治疗上主要以疏肝理气、活血化瘀、利水渗湿为主。 肝硬化患者是因正气亏虚，邪气外感而引起气机不畅，血行不利，痰湿淤积化而为水，应从气、瘀、毒论治。《杂病源流犀烛》：“鼓胀病根在脾，由脾阴受伤，胃虽纳谷，脾不运化，或由怒气伤肝，渐蚀其脾”。脾气虚、脾阳虚是肝硬化腹水的根本病机，脾气虚导致机体精微物质转输不利，清浊不分，脾阳虚致水饮不化，水液积聚于腹中，最终导致腹水发生。 通过分析肝硬化腹水的病因病机，治疗上主要当以益脾气、健脾运、助脾阳为主，使精微得以输布，清气上升，浊阴下降，水湿得化，腹水得以消除。《医镜》：“臌胀起于脾虚气损，治之当以大补之剂培其本，少加顺气以通其滞”。肝病日久，气机郁滞，肝病传脾致脾虚，脾虚则运化失司，肝木不荣，则肝病愈重，则脾愈虚，而形成恶性循环。肝主疏泄，肝硬化患者，首要为其疏泄功能受损，气机不畅，横逆乘脾，脾运失司，湿聚为水;另气行不畅，则血行不利，血不利则为水，水湿内停，臌胀乃生。可见，治疗上肝硬化腹水，在疏肝的同时，须以健脾为重，使脾之运化复常，水谷得化，水湿得运，则水液得散而能充分濡养周身。若脾运化功能失司，水液不得化，无法输布全身而内停三焦、肝、脾、肾，则终致腹水形成。 疾病早期 肝病早期，肝气郁滞，脾运尚健，此时当根据《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理论，在疏肝的同时配以健脾以防肝病传脾，重视脾运之调畅;若肝病日久，疏泄功能失司，横逆犯脾，脾失运化，水谷精微不能输布周身，水湿停聚不化，聚于中焦而发为水臌。本病早期症候以腹胀、纳差、胁下隐痛为主，随后逐渐出现乏力、面色黄，腹大胀满，食后加重，舌暗红，苔白腻，脉沉弦细，按中医理论乃肝脾同病，以脾为主，此时切勿囿于现代医学肝硬化腹水之病名，应以治脾为先，治当健脾益气利湿为主，使脾脏恢复升清降浊之能，精微得以输布。可见，肝硬化腹水早期应肝脾同治，疏肝行气同时培土制水。 进展期 脾属中焦，是气机升降，水液输布的中枢，脾虚则气机升降失常，水液不能运化，水湿内停于腹而成腹水。治疗当以益脾气、健脾运为法，使脾之运化畅达，水湿消去。若病人素体阳胜，水湿内停，致使气机受阻，郁而化热，而出现水液浑浊之湿热蕴结证候，临床以腹大坚满，脘腹胀急，胁肋灼痛，身目黄染，烦热口渴，尿黄短赤，大便秘结，苔黄腻，当以健脾行气，清热燥湿利水为法。若患者素体阳虚或湿从寒化、损伤脾阳，出现湿邪或寒湿困脾症，脾不能行其津液而导致湿浊内生，日久积聚则成水，症见腹部胀满，四肢不温，气短乏力，口淡不欲饮或伴面目浮肿，舌淡胖或齿痕，苔薄白或腻。当予健脾理气，温中祛湿为法。 末期 肝硬化腹水本属标实本虚之症，臌胀日久必致正气亏虚，脉络瘀阻，血不循经，而现“血不利则为水”之候，其症可见腹大坚满，腹壁青筋暴露，常兼胁肋刺痛，或有积块，面色晦暗，舌质紫暗，脉沉细涩。 此时患者正气亏虚之本，水液停留之标实均十分严重，治疗当标本兼治，在健脾扶正基础上，酌情化瘀利水，治疗过程中注意患者胃气之强弱。 病久及肾 肾为先天之本，脾乃后天之本，生化之源，脾阳需肾阳温煦，而肾精肾阳又需水谷之精微来滋养化生，脾虚日久，肾精肾阳无以化生，必致真阳亏虚;肾主水，司开阖，调控着人体二便之排泄，肾阳亏虚、气化无权，而致肾主水功能失司，导致水液排泄障碍出现小便点滴不下;此阶段病症可见腹胀大如鼓，腰膝酸软，形寒肢冷，下肢肿甚，大便溏泄，小便量少或点滴不下，舌淡胖，脉沉细无力;治疗上应予兼补后天之脾胃与先天之肾阳，以散精四末与化气行水，宜组方以脾肾双补，健脾利湿、化气行水。  |
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