01 全国人大常委会于2014年4月24日通过的关于《刑法》第266条的解释，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，明确适用本条规定。 全国人大常委会做出这一法律解释的背景是：近年来，骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的情况时有发生，有的地方甚至出现有组织地骗取社会保险金或者其他社会保险待遇的行为。司法实践中对于这类违法犯罪行为如何适用法律认识不一致，有的按诈骗罪追究刑事责任，有的给予行政处分，有的在追回社会保险金或者待遇后不予处理。社会保险法在法律责任一章中，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险金或其他社会保险待遇的行为规定了行政处罚的同时，规定构成犯罪的，依法追究刑事责任。经立法机关研究认为，上述行为，从性质上讲，与刑法规定的诈骗公私财物的行为是相同的，具有较大的社会危害性，对于构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。 为明确对骗取社会保险金或其他社会保障待遇行为的法律适用，2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过了关于本条的解释，即行为人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为，属于第二百六十条规定的诈骗公私财物的行为。 02 本文所称的医保诈骗行为，主要是指以非法占有为目的，用虚构医疗事实或者隐瞒真相的方法，骗取基本医疗保险基金或者其他社会保险待遇的行为。 基本医疗保险基金与医疗保障基金不同。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等补充基本医疗保险的专项基金。 基本医疗保险基金和医疗保障基金都属于国家管理资金，具有国有财产属性。 《社会保险法》第28条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 其他社会保险待遇包括职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金。 以下如无特别说明，本文医保诈骗行为的犯罪对象是指基本医疗保险基金。 医保诈骗行为主要包括： （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的医保诈骗行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保险基金的； 2.为参保人员提供虚假发票的； 3.将应由个人负担的医疗费用计入医疗保险基金支付范围的； 4.为不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇的； 5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； 6.挂名住院的； 7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保险基金支出的； 8.定点医疗机构及其工作人员的其他医保诈骗行为。 （二）涉及定点零售药店及其工作人员的医保诈骗行为 1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的； 2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金指出的； 3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； 4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的； 5.定点零售药店及其工作人员其他医保诈骗行为。 （三）涉及参保人员的医保诈骗行为 1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保险基金的； 2.将本人的医疗保险凭证转借他人就医或持他人医疗保险凭证冒名就医的； 3.非法使用医疗保险身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的； 4.涉及参保人员的其他医保诈骗行为。 （四）涉及医疗保障经办机构工作人员的医保诈骗行为 1.为不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇手续的； 2.违反规定支付医疗保险费用的； 3.涉及经办机构工作人员的其他医保诈骗行为。 03 诈骗罪，是指以非法占有为目的，使用欺骗方法，骗取数额较大的公私财物的行为。诈骗罪（既遂）的基本构造：行为人实施欺骗行为→对方（受骗者）产生（或继续维持）错误认识→对方基于错误认识处分财产→行为人或第三者取得财产→被害人遭受财产损害。[1] 本罪的主体为一般主体。凡年满16周岁且具有刑事责任能力的自然人，都可以成为本罪的主体，单位不能成为诈骗罪的主体。 单位实施医保诈骗行为的情形，在理论上被称为单位实施纯正自然人犯罪，即指以单位名义，为了单位利益实施的根据法律规定只能由自然人构成而不能由单位构成的犯罪。[2] 对以单位名义实施纯正自然人犯罪能否由单位中的具体实施危害行为的相关责任人员承担刑事责任，理论上一直存在肯定说和否定说两种观点。为了解决这一具体问题，2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过了关于《刑法》第三十条的解释，即公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。 诈骗罪的被害人不仅包括自然人，而且包括单位和国家，例如医保诈骗案。单位虽然可以成为诈骗罪的被害人，但单位本身不可能成为诈骗罪的受害者，只是单位内部具有财产处分权限的自然人可以成为受骗者。 04 医保骗保犯罪典型案例[3] 1.曾望清诈骗案 ——依法严惩医保骗保幕后组织者、职业骗保人 2.靳利娟、罗安君等诈骗案 ——社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金，数额特别巨大 3.马良、郭万灵诈骗案 ——以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金 4.金叶、张川、高峰、陶玉铨、顾翠霞诈骗案 ——医疗机构以开具“大小处方”的方式虚增药品金额，套取药品差额 5.王韬贪污案 ——医疗保险局工作人员利用职务便利，采取虚报冒领等手段，套现国家医保资金 6.赵德胜诈骗案 ——参保人员以超量购买药品后转卖的方式骗取医疗保障基金 7.刘治普诈骗案 ——参保人员重复报销医疗费用，骗取医疗保障基金 [1] 张明楷：刑法学，法律出版社，2021年第六版，第1303页。 [2] 张少林：《单位实施纯正自然人犯罪刑法处理新论》，载《东方法学》2008年第5期。 [3] [3] 来源：最高人民法院，发布时间：2021-10-28 14:56:53，《人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例》 |
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