【实务】虚构病因骗取医疗保险金行为如何定性？

观点一 

　　安某的行为属于行政违法行为。报销不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费的行为，应认定为骗取社保待遇的行为，案件应该移送当地社保机构，由当地社保机构对安某进行行政处罚。

观点二

　　安某虚构事实，套取医疗保险金的行为符合诈骗罪的构成要件，安某的行为已经涉嫌诈骗罪，应按诈骗罪追究其刑事责任的同时追究骗取社会保险待遇的行政责任。

案情回放

　　7月6日，村民林某因琐事与安某发生争执。林某对安某进行殴打致其耳膜穿孔（经司法鉴定为轻微伤）。在进行伤情鉴定时，民警发现安某病例写明：“患者安某自述因不慎自行跌倒损伤致耳痛、耳鸣”。因病例资料与案件事实存在矛盾，办案民警随即对安某病例展开调查。经调查发现：安某为获得新农合报销医疗费用向主治医生虚假陈述病发原因，在出院结算时安某医疗费用总额为9256元。林某负担3054元，新农合基金按比例为安某报销6202元。

意见分歧

　　办案机关对安某虚假自述病发原因报销新农合医疗保险费6202元的行为在立案时存在两种不同意见：

　　第一种意见认为：安某的行为属于行政违法行为。报销不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费的行为，应认定为骗取社保待遇的行为，案件应该移送当地社保机构，由当地社保机构对安某进行行政处罚。

　　第二种意见认为：安某虚构事实，套取医疗保险金的行为符合诈骗罪的构成要件，安某的行为已经涉嫌诈骗罪，应按诈骗罪追究其刑事责任的同时追究骗取社会保险待遇的行政责任。

法理分析

　　笔者同意第二种意见，安某的行为已经涉嫌诈骗罪，其理由如下：

　　一、安某的行为符合诈骗罪的形式要件。

　　诈骗罪是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。通常情况下，诈骗罪行为结构表现为行为人实施欺骗行为→对方(被骗者)产生错误认识→对方(被骗者)基于错误认识处分财产→行为人或第三者取得财产→被害人遭受财产损害。根据诈骗罪的行为结构进行分析，安某的行为符合诈骗罪的形式要件。

　　首先，安某实施了欺骗行为。本案证据表明安某属于被他人殴打致伤，根据社会保险法规定，安某的医疗费用应由侵权人林某承担，不符合基本医疗保险基金支付范围。但是安某在向医生陈述时隐瞒被他人殴打致耳膜穿孔的事实，虚假陈述病发原因。其虚假陈述病因的行为具有欺骗性。

　　其次，被骗者医院产生了错误认识。安某就诊的医院基于安某的虚假病因陈述产生了错误的认识：将不符合新农合报销条件的病情误认为符合报销条件。这种错误认识与安某的虚假病情陈述之间存在因果关系。

　　再次，受害人（当地社保机构）基于错误认识为安某支付了医保费用6202元，属于处分财产的行为。根据社会保险法规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。安某的医疗费在通常情况下应当由其先行支付，之后可以根据行政处罚决定书或调解协议书向林某进行追偿，而不具备新农合保险基金报销的条件。行为人安某虚假陈述病因导致医院产生错误认识，安某本应暂时支付的医疗费没有支付，而转嫁由基本医疗保险基金支付。

　　最后，当地社保基金遭受了损失，并且这种损失是基于安某的欺骗行为。

　　需要说明的是，本案不同于一般的诈骗行为，在理论上属于三角诈骗。这是诈骗罪的一种特殊表现形式。在一般的诈骗罪行为结构中，往往是两者之间即诈骗人与被害人，此时被害人也就是被骗人。但是在诈骗罪的构成中，只是要求行为人向对方是具有处分财产权限或者处于可以处分财产地位的人即可，并不一定要求必须是财物的所有人或占有人。因此，被害人有可能就是被骗人也有可能被害人同被骗人相分离即不是同一人。刑法理论上将这种财产处分人与被骗人不统一的情况称之为三角诈骗。

　　本案的受骗人为安某就诊的医院，在新农合报销业务中，为方便患者，各地一般均授权医院向患者直接进行报销医疗费用，然后由医院统一向社保基金进行结算。医院具有处分医疗保险金的权限或地位。因此，在诈骗新农合医疗保险费用的情况下真正的受害人是社保基金管理机构而非医院。尽管本案受害者与被骗者不一致，但不影响安某诈骗行为的成立。

　　诈骗罪一般情况下属于数额犯，根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上的，应当认定为刑法第二百六十六条诈骗罪规定的“数额较大”。本案安某的诈骗金额达到6202元，符合诈骗罪的立案标准。

　　综上，安某的行为符合诈骗罪的结构模式，符合诈骗罪的构成要件，同时达到诈骗罪立案的数额标准，其行为应以诈骗罪追究刑事责任。

　　二、安某的行为具有极大的社会危害性，符合犯罪的实质要件。

　　犯罪的实质层面是社会危害性。安某诈骗社会保险金的行为具有极大的社会危害性。近年来，随着我国社会保障制度的不断完善，医保实现了城乡一体、持卡就医、联网结算、即时报销，群众就医诊疗方便快捷，但同时也出现了很多欺诈骗保的现象。

　　欺诈骗保的行为不仅破坏了医保秩序，而且造成了医保基金的流失，给基金正常支付带来巨大压力，严重威胁着群众的“看病钱”“救命钱”。2014年4月，全国人大常委会出台刑法第二百六十六条的立法解释，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”，正式将社会保险欺诈纳入刑事法律范畴。立法解释的出台是对骗保行为社会危害性的进一步确认。

　　就本案而言，安某虚假陈述病因，以欺诈手段骗取医疗保险金的行为不仅给社保基金支付秩序带来巨大破坏，严重侵犯了社会公共利益，而且将本应由第三人负担的费用转嫁财政医疗保险支付，在侵权者没有得到应有惩罚的情况下报销医疗费用，是一种严重损害国家利益的行为，其行为具有极大的社会危害性，理应受到刑罚的惩罚。

　　三、对安某既要追究诈骗罪的刑事责任也要追究行政责任。

　　法律责任竞合，是指行为人的同一行为符合两个或两个以上不同性质的法律责任之构成要件，依法应当承担多种不同性质的法律责任的制度。行政责任和刑事责任虽然是两种不同性质的法律责任，却可能因为同一法律行为而同时产生。一个行为既违反了刑法又违反了行政法，由此同时产生行政责任或者刑事责任，即发生责任竞合。从法理上说，责任竞合的原因是法条竞合。行政责任和刑事责任作为两种不同性质的法律责任，各自有其不同的发生根据和特定的适用范围。一般情况下，两种责任各自独立存在，并行不悖。

　　本案中安某虚构病发原因骗取新农合医疗保险金的行为既违反刑法第二百六十六条的规定，应承担相应的刑事责任，又触犯社会保险法规定，根据社会保险法第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”之规定承担相应的行政责任。在刑事责任与行政责任竞合的情况下，安某承担刑事责任的同时，当地新农合医疗保险基金管理机构责令退回其骗取的社会保险金，并结合情节对其处以罚款，才能既追回被骗取的社会保险基金，同时又达到以儆效尤、实现保障社会保险基金正常运行的社会效果。

执法建议

　　我国的社会保障制度是按照风险共担、互助共济原则建立的一种普惠性保障制度，医疗保险是全民共享的制度。只有保障参保人权利与义务统一，才能更好地体现医保制度的公平，保证可持续发展，让更多的人受益，解决百姓“看病难、看病贵”问题。

　　但是，在医疗保险报销领域，由于信息不对称，医疗机构与公安部门、社保基金支付机构之间缺乏有效的信息对接，医疗保险报销缺乏阳光透明的操作程序，为一些不法分子骗保留下了可乘之机。因此，有必要完善医疗保险信息系统，逐步实现对医疗服务行为的全程实时监控，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。同时，还应当探索医疗保险经办机构与医疗机构、公安机关、社会信用机构的信息共享机制，亮出“法律之剑”，依法严厉打击骗保行为，才能保证新农合社保基金良好运行，发挥好社会保险社会互助的效果。

作者：李奋军