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（作者：王家伟 2023–3-3） 【案例1】患者男,50岁。2023年1月30日，因反复拉水样便就诊。 刻诊：自述前一日开始出现水样大便，一天十余次，便意频繁，喝水拉水，小便没有特别留意，但是每次大便时都会有小便，不敢饮食，口干。无明显寒热自汗，无身疼乏力。舌质淡红，舌苔白滑厚腻。 处方：五苓散加减 组成：茯苓20克，白术20克，桂枝15克，泽泻30克，猪苓20克，人参10克，薏仁30克。 反馈：患者服药一剂后，微信反馈利止。
【案例2】患者男,36岁。2023年2月10日因呕吐发热1日就诊。自诉前一日，无明显诱因出现频繁腹泻，艾灸中脘、足三里后腹泻止。次日晚饭后，感觉自己胃脘胀满不适，身疼头疼，继续艾灸中脘、足三里后出现剧烈呕吐，呕吐物为未消化食物和水。 刻下：发热、头疼、身疼，手足冰凉，口唇干燥，不欲饮水，小便次数减少，小便乏力。水样大便，次数频繁。难以入睡。舌质淡红，苔薄白腻，中有裂纹。 处方：五苓散合小半夏汤加减。 组成：桂枝10克， 茯苓20克，泽泻30克，猪苓20克，白术20克，半夏20克，生姜3片，炙甘草10克。 反馈：服药2剂后，诸证消失。 辨析：以上两病例是典型的水证型胃肠道感冒，辨别这一证型，就是抓患者是否出现水液代谢的失常。常见的描述包括喝水吐水、水样便、呕吐水样胃内容物、饮水后胃脘不适、胃脘部振水音等。 水证型胃肠道感冒，有一个很关键的证候表现，就是小便难，需要单独讲述。小便难的表现包括小便次数减少，小便无力，小便量少等。中医的原理就很朴素，就是水走大肠而不走膀胱，胃肠道停饮多了，到膀胱的水液自然少了，小便也就少了。 临床上，关于小便信息的采集，往往十分困难。大部分患者对自身的状态不是很敏感，会把一些异常的身体指标，仅仅因此个人适应，就觉得正常。特别是小便，有些患者长期存在，饮水多小便频，憋不住尿，夜尿多，小便无力，小便黄等等，但是因为个人适应了，觉得没有什么大问题。如果病人对自己的身体状态足够了解，得一次五苓散证，就会明显发现，五苓散证状态下，小便会出现频次减少，小便无力，小便量少，小便困难等，小便难的具体表现。 五苓散会被拆解成太阳阳明太阴合病，或者太阳太阴合病。太阳证的表现，比如说怕冷，身体冷手脚冷，浑身酸痛，也可以看成是桂枝证。案一患者表邪并不明显，案二患者的手足冷，头疼身体酸痛，就是太阳证的表现。太阴证就比较明确，大便次数多、水样便、纳差等等。阳明证，简单说就是热证，一个水型腹泻的病人，也会伴随口唇干燥，想喝水不敢喝水，或者大便次数多导致的肛门疼痛等等，这些都是水热的证候群，而非使用黄芩、黄连的指证。 这样的热是水液代谢失常，因水不足而产生的虚热，五苓散中的猪苓、泽泻就是针对此热，并不需要用黄连，黄芩等苦寒燥热燥湿药物。 【案例3】患者女，7岁。2023年2月25日，因呕吐后发热1日就诊。患者母亲诉称，近期女儿班级出现大量呕吐腹泻患者，她的女儿周五晚上开始，呕吐三次，呕吐物为食糜，大便1次，较为干硬，随后出现发热。 刻诊：精神不振，纳差，小便除色黄外基本正常，头热手指尖凉。舌淡红，苔干燥。 处方：理中汤加减。 组成：党参5克，白术5克，干姜5克，炙甘草5克，陈皮5克，半夏5克，竹茹5克，生姜1片。 反馈：下午4点起，患儿家属反馈，上午未服药时，患儿盖被睡觉，浑身大汗，体温恢复正常。中午1点许服用上方1次。下午3点左右，再次出现高热，随后浑身大汗出，并伴随腹痛。 二诊：重新询问病情后，发现患者舌苔干燥腻，眼睑红鲜，心下及两肋下按压不适（其母代为腹诊），余证同前。 处方：大柴胡汤1剂 组成：柴胡12g 黄芩6g 白芍6 半夏6 生姜2片 大枣2枚 枳壳12 反馈：服药1剂后，患者恢复正常，嘱咐患者继续服药1剂，巩固疗效，清淡饮食。
辨析： （1）这例医案是一个火证型的胃肠道腹泻。患者表位没有明显的怕冷怕热，身体疼痛，手足也是温热的。里位仅表现为纳差，精神不佳，腹痛。 （2）周五呕吐以后，未再出现腹泻、呕吐，小便次数和平时一样，这里可以排除水饮的问题。纳差，乏力可能是因为呕吐耗伤里位津液导致，所以一诊使用理中汤加减补充津液。 （3）服药一次后，患者症状没有明显改善，再一次出现发热，汗出热退的情况，仔细观察患儿的舌象，舌苔干燥而白腻，眼睑红鲜，结合小便色黄，确定患者里位是火热冲逆的状态，这时候出现腹痛，考虑可用黄芩加半夏生姜汤对治。结合腹诊——心下及两胁不适，这是大柴胡汤的腹诊特证，以及反复的汗出热退，最终确定处方大柴胡汤（无大黄版）。 （4）中医的辨证无非寒热虚实水火气血，大道至简，但是实际操作起来，十分困难。五苓散患者和小柴胡汤误诊案患者舌苔白腻而滑。滑就是舌头表面有水分，比较湿润，可以看到唾液、泡沫等，代表体内水分充足或者有停饮。五苓散的病人，舌苔白滑腻，发热腹泻。小柴胡汤的病人，舌苔白滑腻而大便难。这个病人的舌头干燥而腻，结合便黄，睑红，证明是水不足，有火热。一诊因为没有细致入微的观察和思考，错误开出理中汤加减方。小柴胡汤误诊案的病人，反而因为大便难相当然的开出了麻仁丸。 （5）大柴胡汤辨证为阳明少阳合病，少阳病的经典抓手是口苦咽干目眩、脉弦，胸胁苦满、默默不欲食、心烦喜呕、往来寒热等，当少阳证出现了阳明腹满、便干等更为明显的热证时就可以辨证为阳明少阳合病，使用大柴胡汤，这是初次接触伤寒论后，很多人都接受到的知识。 解读伤寒论第265条，“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”头痛发热就是表位不和，表有邪气，胃不和就是里不和，所以少阳病被称为半表半里，表里合病等。少阳病有一个很重要的点就是胃不和，胃不和可以表现为胃虚，也可以为胃实。胃虚就是小柴胡汤，胃家实就是大柴胡汤。 （6）大柴胡汤的条文包括： 第103 条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。” 第136 条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。” 第165 条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。” 以上三条互相参照学习，“太阳病，过经十余日”、“伤寒十余日”、“伤寒发热、汗出不解”说明大柴胡汤的病机存在表不解的情况；“热结在里”、“心下急，郁郁微烦者”，提示大柴胡汤里热偏盛；“柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也”，“复往来寒热者”说明大柴胡汤存在和小柴胡汤同样的病机。 小柴胡汤的病机是上焦热郁，“柴胡+黄芩”对治；中焦胃虚，“生姜+甘草+人参+大枣”对治；下焦饮逆，“半夏+生姜”对治；大柴胡汤可拆解成“柴胡+黄芩”，“半夏+生姜”，“黄芩+芍药+大枣”，“大黄+枳壳”。大柴胡汤和小柴胡汤存在同样的病机，就体现在“柴胡+黄芩”、“半夏+生姜”这两个处理上焦热郁，下焦饮逆的方根。 （7）大柴胡汤与小柴胡汤不同的点——大柴胡汤热结在里。 服用小柴胡汤，热除不了，病人仍然郁郁微烦，所以小柴胡汤去了“人参+甘草”，加上芍药、枳实、大黄，使方剂具备黄芩汤、以及半个小承气汤（枳实+大黄）结构，解决里位实火实热状态。 也就是说“生姜+甘草+人参+大枣”方根决定小柴胡汤里位是胃虚状态，偏太阴方向，需要温胃补虚；黄芩汤去芍药+半个小承气汤，决定大柴胡汤里位是实火实热状态，偏阳明方向，需要用除实泻火。 这也是为什么这位小病人尽管没有出现典型的少阳病“口苦咽干目眩”，但是经过仔细的问诊，发现小朋友呕吐以后，里位并没有虚寒水饮，反而是邪热充盛状态，结合表位往里寒热，以及腹诊，最终使用大柴胡汤应手而愈。 |
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