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接上篇《CEA手术技术要点--读书笔记（一）》（点击阅读）  放置与释放阻断钳 颈动脉分叉部得以完好显露之后，需要进行血管阻断。此时开始上手术显微镜。阻断前应以2%的利多卡因进行颈动脉窦血管壁外膜下局部浸润麻醉。利多卡因用量为0.1~0.2ml。有中心报道术中并不常规进行颈动脉窦阻滞，也并未发生严重并发症。经验不同，供读者参考。血管阻断虽说并不复杂，但是也有一些需要注意的关键点。  (一)“外-总-内”原则  通常情况下，我们需要阻断4支血管，为甲状腺上动脉(STA)、颈外动脉(ECA)、颈总动脉(CCA)和颈内动脉(ICA)。请注意这个顺序作者把这个称作阻断的“外-总-内”原则(STA自ECA发出，因此并人“外”)。释放阻断钳时，请一定记住同样的顺序,“STA→ECA→CCA→ICA”，即释放的“外-总-内”原则。这个原则非常重要。对于重要的“外一总一内”原则，也许有的医师会问，某文献或某位医师阻断与释放的顺序与上述顺序不一样，是否矛盾?作者认为，方法固然会有不同，但目的是安全有效，不要故意与其他方法混淆。一定有医师会问。作者这样做的道理是什么?有没有医学上的原因，还是只是一种习惯?原因一定是有的。最主要的原因说明如下。 1.阻断时先阻断颈外和颈总动脉。是为了测量ICA反流压。测量反流压通常需要1min。测压后拔除穿刺针，立即阻断ICA。这样的操作顺序效率最高，不需要反复阻断。 2.释放时先释放颈外和颈总动脉。是为了将血管腔内可能存在的微小气栓、血栓和碎屑冲入到颈外动脉系统，避免这些栓子进入颈内动脉系统，引起脑栓塞。 3.释放时最先释放STA、反流回来的血流压力与其他血管相比最小，可以发现颈动脉壁缝合口是否有漏血，且压力不大，出血不多，便于加针缝合。 4.阻断与释放顺序一致，便于记忆、减少出错机会。(不要忽视这一优势啊) 上述原因中最重要的是第2点。至于其他医师的不同经验，我觉得一定也会有各自的理由和优势。只要不违反第2点，我认为都是可以的。 (二)血管辨认 在阻断血管之前，首先要辨认出哪个是ECA，哪个是ICA。难道这也是一个问题吗?是的，在某些特殊情况下，这的确是一个问题。如果血管辨认错误。后面的一切也就无从谈起了。 通常情况下我们辨别ECA与ICA有2个依据:①是否有血管分支(有分支的是ECA);②相对位置的内外关系(位于内侧的是ECA)。其中第一点最重要。ICA在颈段没有任何分支，而ECA在颈段有多个分支发出，如甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉及咽升动脉等。所以，当我们显露出颈动脉分叉部的Y形结构时，如果发现其中一支血管上发出几个分支血管，则可以基本断定这一支血管是ECA。 但是请大家注意，与其他任何现象一样，医学上也没有百分之百的事情。在极特殊的情况下，颈段ICA也有分支，例如咽升动脉和枕动脉可以从颈段ICA发出，某些胚胎血管或者异常病变血管可能也从颈段ICA发出。有时也会遇到少见情况，例如STA自CCA发出。这时需要继续向上寻找血管分支，有数支分支血管的就是ECA但是在临床上，遇到的ICA辨别错误易发生于下面这种情况。这多见于70岁以上的高龄患者，由于动脉硬化严重，血管走行发生了旋转。打开H颈动脉鞘后，仅可以见到 CCA及ECA .ICA完全在ECA的深方，被ECA阻挡无法显露。 为了便于理解这种情况，我们可以把颈动脉分叉部看作大写字母Y。把字母Y以纵轴为中心顺时针旋转90°，则从我们的角度看只能看到一条直线。这就是上述情况的术中所见，这是一个手术中需要注意的问题。对于临床经验较少的医师来说，把ECA当作ICA的可能性是存在的。 一般来说、作者习惯使用动脉瘤临时图断夹(Braun公司的T242标准型弧形临时阻断夹)阻前断STA、而使用3把DeBakey无创阻断钳(Medicon公司的14em阻断钳)分别阻断ECA.CCA和ICA。DeBakey无创阻断钳的优势在 阻断力大而目可靠，手持部分有金属齿钩确保夹持力不松动、同时对血管无损伤，这在阻断腔内有粥样硬化斑块的预动脉时尤为适宜。如果夹持力度不够，很可能出现夹闭不全面而漏血的现象，导致手术进展困难。但是，如果颈内动脉斑块位置很高、限断空间狭小，并且血管相对较细，可以使用动脉瘤临时阻断 进行阻断。 (三)阻断位置 作者的习惯是在手术显露范围内最大限度地进行阻断，即阻断范围内的血管长度越长越好，作者虽然也观察或者轻轻触摸血管壁以大致子解斑块范围，但并不会依靠观察血管颜色成者触摸血管壁进行斑块边界的精确定位，并以之为定位线进行血管阻断。在解剖H颈动脉鞘的过程中尤其是在颈内动脉后壁操作使得预内动脉上抬时，常常就可以看到明确的斑块上缘，这在有斑块钙化的情况下会更加明显。所以，不必对每一个病例都去触摸斑块上界。作者会在了解斑块大致范围后，在显露范围内最远心(上)端的位置进行预内/颈外动脉阻断，在最近心端(下)端的位置进行预总动脉阻断。要确保限断点血管是正常或者接近正常的形态和质地。这一点在颈内动脉和颈外动脉较易达到、但是有时颈总动脉全段硬化，只要阻断位置超越斑块并且足够低即可。 这种最长范围阻断的优势在于:①阻断钳远离斑块中心位置，不会干扰手术，便于术中操作:②如果血管腔内的斑块位置超出了最初判断的范围，只需延长血管壁切口即可，无须调整阻断钳进行重新阻断。这对于初学者而言是很大的便利。需要知道的是，对于手术经验尚不丰富的初学者而言、在术中切开血管、切除部分斑块后发现阻断钳远端的颈内动脉仍有明显斑块，此时再重新调整阻断钳位置、甚至还需要松解浅部软组织扩大颈内动脉远端的显露范围，所有这些操作在血管阻断的条件下、对初学者造成的心理压力是非常巨大的。 血管切开与内膜剥脱 完成颈动脉手术区域的血管阻断后，我们需要以1ml的注射器针头连接5ml 注射器针管进行穿刺抽吸。如果动脉壁塌陷，则说明阻断完全，可以切开血管壁。通常情况下，我们以斑块最明显的部位作为切开口。在CCA-ICA外侧以尖刀刺人动脉壁，大约5mm破口即可。以专用的血管剪刀纵行剪开动脉壁，范围以完全超越斑块为准。
我们常用的剪刀有两种。 1 .直形血管专用剪刀(图2-8)，一般来说长度14cm比较适用。 2. L形血管专用剪刀(图2-9)也称“回头剪”，推荐长度19cm，头端角度30°~90°。以上两种血管剪刀均可应用于CEA手术。 第一种直形剪刀长度不宜超过16cm，以14cm最佳。如果剪刀总长度过长(如20cm以上)，则会发生因切口短面剪刀柄太长，无法获得理想操作角度等情况。第二种L形剪刀(回头剪)以头端60°或90°(头端成直角)较为顺手。 当然个人的经验不同，以术者的个人体验为准。有些情况下，我更喜欢用尖刀将动脉壁切得更长一些。例如在动脉壁斑块质地坚韧时。剪刀难以剪开，强行剪开则可能造成切口不整齐，增加缝合后狭窄概率;同时，这也会对精细的血管剪刀造成损坏。作者建议使用一次性尖刀片，非常锋利，可以基本保证整齐切开坚韧部分。在越过这个范围之后，再以血管剪刀继续剪开血管壁直到范围足够即可。 有时因为斑块体积大且质地韧，在颈动脉分叉部斑块最明显处，以尖刀刺入血管壁后无法发现血管管腔，继续试图以尖刀深入穿刺则具有不易控制深度而穿透血管后壁的风险。此时应立即停止这种危险操作。改从颈内动脉远端或颈总动脉近端接近阻断钳的位置切开血管壁，此处即使有斑块也不会很大，接近正常的管腔形态。在切开血管壁见到血管真腔后，再逆向切至斑块中心最厚的地方。这样可以避免尖刀损伤血管后壁。剥离斑块以较短的锐性剥离子最为实用。 不宜选用很长的钝性剥离子，这会增加动作的不稳定性，并且不利于准确剥离内膜层面，造成斑块分层遗留于中膜上。此时左手持无创血管镊，夹持动脉壁切缘; 右手以锐性剥离子探入动脉壁与斑块之间，沿着血管纵轴顺势剥离。在手术显微镜下，术者可以清晰辨认出血管壁与斑块之间的间隙，并予以准确剥离。剥离应由浅入深，反复平行剥离几次，即可显露至颈动脉后壁。将左手无创血管镊移至切口对侧的血管壁切缘，重复上述动作。则动脉斑块可以被充分游离。 这时左手可以持普通枪状标本钳夹持住已经游离的斑块体部，右手继续以剥离子游离斑块两端，在某些情况下斑块可以顺利地被整块剥离下来如果斑块两端与动脉壁粘连很紧，则可以用直剪刀或显微剪刀将连接处剪断，切除斑块。如果ECA起始部也有斑块，则可以通过向外拖拽斑块，并外翻ECA起始部血管壁的办法切除ECA斑块。 特殊情况下ECA起始部的斑块体积很大而且质地坚硬，可以单独做一ECA 切口予以剥除。对于体积很大的ECA起始部斑块，如果仅仅采用向外拖拽的方法，有时不能完全切除而残留较大斑块在ECA内。这在术后可能导致ECA内新鲜斑块残端血栓形成，ECA闭塞甚至血栓蔓延导致CCA闭塞。虽然这种严重并发症并不多见，但对于ECA斑块剥离不满意的患者，应在术后提高警惕，及时发现CCA闭塞的严重情况。 在CCA及ICA阻断钳范围内的斑块应尽可能切除。在接近阻断钳阻断点的位置，同样是尽可能切除。此时常被大家问到的问题是，在斑块尽头的位置应如何处理?作者常规并无特殊处理，没有进行“钉缝”。但是，作者要求斑块残端达到整齐而且贴壁良好。如果残端不整齐，向外突出一部分则需要修剪整齐，尽可能达到环形残端而非锯齿形残端。如果贴壁不良则需要剪除这部分不贴壁斑块。这在颈内动脉残端尤为重要，如果处理不好，则可能在释放阻断钳后，血流冲击颈内动脉斑块残端，残端逐步从血管壁剥离进而形成动脉夹层，导致血管急性闭塞，腔内血栓形成。在连续缝合动脉壁时，应注意将斑块残端与动脉壁缝合在一起。 在剥离颈动脉斑块的过程中，应随时以肝素盐水(12500U肝素加人到500ml生理盐水中)冲洗。在大块的斑块被剥离之后，应特别警惕冲洗时漂起的小斑块，这种斑块应在显微镜下彻底清除。这是引起 CEA手术的并发症--脑栓塞的主要原因。可以使用尖端为小圆圈状的显微镊(圈镊，尖端直径1mm)，切除点状斑块较为合适。对于某些点状钙化或小片状钙化，如果与动脉壁粘连非常紧密，强行切除有时候会有撕破动脉壁的风险。这种情况下，可以保留斑块不动，其被血流冲击脱落的风险很小。有些患者的斑块性质较为特殊，为泥沙状，且钙化。术中可见斑块既硬且脆。这种时候切除较为复杂，需要分块切除，一小片一小片的剥离，直至完全切除。需要提醒的是，虽然斑块的整体剥离最为完美，但是我们并不要求对每一个病例都必须进行整块剥离。多数情况下的斑块是被分成几大块切除的。有时候，过于追求斑块标本的“完整性”，往往是以延长阻断时间为代价的。当然，在术者很熟练以后，可以更多地进行现块完整切除。 血管的缝合 在斑块被剥离干净之后，应迅速进行动脉壁缝合，以期尽早恢复ICA血流。我们常规使用7-0不可吸收血管缝合线进行动脉壁缝合。与既往使用的5-0血管缝合线相比7-0血管缝合线具有如下优势。 1.针小线细 这一点最直接的优势就是对血管损伤小。相比于5-0的针线，7-0对血管壁的损伤很小，所以缝合完毕后通过针孔漏血的机会相应减少了很多。 2.针距更密 由于针线更加精密，每针之间的距离得以更加靠近。我们基本上保持针距在1.5mm。这样的待合密度可以在很大程度上获得释放阻断钳后无须补针的效果。 3.原位缝合 由于针线的精密优势，可以很好地控制缘距，我们一般缘距为1mm，达到对血管最大程度的原位缝合。术后血管狭窄、扭曲、变形的概率更小，不仔细看几乎看不到缝合口。 需要指出的是，虽然我们在绝大多数手术中使用7-0血管缝合线，但是在个别颈动脉壁质地硬韧的病例中，使用显微针持及7-0血管缝合线会因力度不够很难穿透血管壁，导致缝合每一针都耗费较多时间，而且会出现7-0缝合针变形的情况。这种时候，就可以改用5-0,不可吸收血管缝合线。以及普通针持，用这种强大的穿刺力和夹持力应对以上情况。缝合采用连续缝合，一般对于右利手的术者而言，从术野右侧开始较为顺手(无论是近心端还是远心端)。 应注意缝合的起点和终点一定要在动脉壁切口外侧，即超越切口范围。这样做可以有效避免切口两端漏血(对初习者而言通常是最容易漏血的位置)。维合起点和终点打结，要打4-5个结，剪线后线头长度要在1cm以上。在完成连续缝合后，以1ml 注射器针头连接5ml 注射器针管，吸满肝素盐水后自缝合口穿刺人血管内，加压注射肝素盐水，观察血管壁有无喷水之处。如果有，于该处补针。最先释放 STA的临时阻断夹，再次观察血管壁有无漏血。如果有，于该处补针，释放 ECA阻断钳，再次观察血管壁有无漏血。如果有，于该处补针。释放CCA阻钳。 至此步骤，血管壁漏血情况出现概率应该很小。如果有，于该处补针，大约10s后释放ICA阻断钳，观察有无漏血。如果有，于该处补针。以生理盐水冲洗术野，仔细观察血管壁有无漏血。如果有漏血，一定要补针，直到显微镜下现察血管壁无出血为止。如果是渗血，建议首选补针，特殊情况可以压迫止血。血管壁完全没有出血后，可以通过荧光造影、术中超声多普勒等方法证实颈内动脉的通畅程度和测量血流量。 在特殊的病例中，患者手术侧的ECA闭塞，ICA狭窄。如果术中能够将ECA起始部的斑块切除，并在尝试释放ECA阻断钳时观察到明确的反流血，则可以继续按照常规方法释放阻断钳。如果 ECA 斑块无法达到理想切除，尝试释放ECA阻断钳后无反流血，则必须在CCA-ICA血管缝合结束前仔细检查确认管腔内无气栓、血栓及斑块碎屑，以防这些栓子在释放所有阻断钳后被冲入颅内。经ECA起始部残端留置一穿刺针，再释放CCA阻断钳，让腔内可能的微栓子有一个出口，数秒后拔除穿刺针，释放ICA阻断钳。如果穿刺部位喷血，可以缝合1针止血。这在一定程度上有利于栓子的排出，降低脑栓塞风险。此后应继续在显微镜下进行止血。依次释放牵开器，观察术野有无活动性出血并进行处理彻底证实术野没有活动性出血后，可以逐层关闭切口。一般来说缝合3层，分别是胸锁乳突肌前缘筋膜(含经典颈动脉鞘)、皮下组织(含颈阔肌)和皮肤。切口中部的皮下组织较厚，可以缝合2层。对于最外层，我们常用4-0可吸收线于皮内缝合。可以留置胸锁乳突肌前缘筋膜深方(即经典颈动脉鞘内)橡胶引流片1根，有利于引出渗液，避免切口肿胀。如无特殊情况术后第1天即可拔除。切口处是否需要以沙袋压迫，各中心的意见不太一致。作者未使用沙袋压迫的办法，但并不反对局部压迫。  术后处理 术后需要立即观察瞳孔，如果出现瞳孔不等大，立即行头颅CT检查，以防出现脑梗死或脑出血。颈部交感神经链受到手术刺激有可能导致术后瞳孔不等大，术者应做到心中有数，手术邻近结束时告知麻醉科医师尽早停用麻醉药物，让患者在术后尽快恢复意识。观察意识和肢体活动。在某些术前即有肢体症状的患者，例如左侧颈动脉狭窄95%，右下肢肌力4级，左下肢肌力5级，其在接受左侧CEA后麻醉刚刚清醒时查体，可能会发现原症状加重。很可能右下肢肌力仅为1级，左下肢肌力3级。这与手术阻断血管及麻醉有关，一般在清醒后1h内可以迅速改善。肌力基本上可以恢复到术前水平。老年患者恢复较慢，可能需要3~4h。如果患者术后肌力持续无恢复，或者已经恢复正常后短期内又再次出现异常，则需立即进行头颈部CTA检查(一般都含有头颈部CT平扫)。如果观察到颈动脉闭塞或者形态明显异常则立即一次手术切开取栓，如果颈动脉形态无异常，颅内无出血及水肿，则可以先给予抗凝治疗(低分子肝素钙皮下注射或者静脉滴注肝素)，观察随诊。保留气管插管8h，以防动脉壁破裂急性大出血，从而压迫气管导致窒息。如果术后即刻已经拔除了气管插管，突发意外时即便再次急诊气管插管，因气管已经严重受压移位且塌陷，插管难度会很大。静脉泵入小剂量右美托咪定可以明显减轻患者对术后气管插管的反应。镇静药的使用应做到患者可以耐受气管插管，无明显不适反应，轻唤或者轻拍即可清醒。坚决杜绝深度镇静，以及在ICU重新使用肌松药令患者自主呼吸消失、以呼吸机维持呼吸。患者再次处于麻醉状态。这必将加重对患者的损伤、且对于及时发现术后严重并发症造成严重阻碍。 注意血压不要过高、维持在基础血压水平或者略低即可(原因已于前文详述)。注意因患者清醒导致的血压波动，注意观察切口局部是否有渗出液或者渗血，是否有张力、防止大出血。触摸术侧STA是否有搏动、以防急性动脉内血栓形成(急性颈总动脉闭塞会导致STA搏动消失)，拔除气管插管后注意检查患者有无声音嘶哑(喉返神经/气管插管刺激)、饮水呛咳(喉上神经)及面瘫(面神经下颌缘支及预支)有无转颈无力(副神经)、味觉(舌咽神经及面神经)及伸舌位置(舌下神经)也要注意观察。一般来说以上异常多为术中牵拉所致，均可在术后1~2周自行缓解，术后如果有持续切口渗液，或者皮下组织水肿，应考虑为淋巴液或涎腺(颌下腺及腮腺)液外漏。 一般来说，症状可以通过持续换药逐渐减轻，直至消失。如果皮下组织水肿因重力作用扩展至胸廓部位、可以使用硫酸镁及酒精溶液交替湿敷并配合沙袋轻度加压。症状通常可以迅速改善。如果经上述方法处理后，渗液状况无改善，则可能需要切开探查。需要特别引起注意的几个严重并发症。 1.脑梗死/脑栓塞； 2.过度灌注/脑水肿/脑出血; 3.动脉破裂出血 以上3个都是CEA术后严重并发症通常情况下患者预后不良，有可能需要手术处理，应特别注意，及时发现并处理。
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