胸椎黄韧带骨化伴硬膜骨化治疗新策略---分区椎板切除术

KEYPOINT

• 介绍一种胸椎黄韧带骨化伴硬膜骨化治疗新策略---分区椎板切除术。

  胸椎黄韧带骨化症（TOLF）表现为各种原因导致的黄韧带增生、肥厚和骨化，是胸椎管狭窄症及胸脊髓病最常见的病因。黄韧带骨化通常呈进展性、保守治疗无效，手术干预是唯一有效的治疗手段。然而，目前黄韧带骨化手术并发症的发生率仍然很高。硬膜骨化(DO)是一种重要的危险因素。硬脑膜骨化不仅大大增加了手术难度，还增加了硬脑膜撕裂、脑脊液漏、脊髓神经损伤的风险。因此，手术方法的选择对于避免不必要的并发症非常重要。在此，我们讨论胸椎分区椎板切除术合并DO的常见并发症的疗效、影像学征象和治疗策略。

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解剖结构及分型

• 正常胸椎黄韧带上方附着于上位椎板内面的下2/3，下方附着于下位椎板的上缘。胸椎黄韧带骨化典型表现为两侧椎板前缘呈V字形突入椎管内，双侧骨化块可形成融合或与椎板及关节囊融合，严重时使椎管呈三叶草状或窄菱形。也可以表现为单侧骨化，较大的单侧骨化可向一侧压迫脊髓。

• Kuh等根据黄韧带骨化物的位置和形态将TOLF 分为三型：（1）单侧型，即单侧黄韧带骨化；（2）双侧型，双侧黄韧带骨化，但两侧未融合；（3）桥接型，双侧黄韧带骨化互相融合 。
  

图注：正常黄韧带及硬膜骨化示意图。

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分区方法

• A黑色框代表一个减压节段，包括骨化黄韧带所在节段邻近的上位椎板、下位椎板和双侧关节突；

• B蓝色框内区域代表“第一安全区”为椎板内面上1/3部分没有黄韧带附着的空白区域；白色框内区域代表“第二安全区”为位于骨化黄韧带的两侧；灰色框内区域代表“过渡区”为“安全区”与“危险区”间的过渡区域；
  

• C红色代表骨化的黄韧带。最中间方框的区域代表“危险区”为黄韧带骨化最严重的区域，在此使用任何器械操作都很有可能造成脊髓的不可逆损伤，为此我们将该区域定义为“危险区。

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手术操作步骤

• 切除头尾端“第一安全区”，显露出骨化黄韧带上下缘及硬膜囊外缘;

• 部分切除“过渡区”，沿着“过渡区”的侧面，探查“危险区”骨化结节的侧面和底部；

• 沿两侧“第二安全区”内缘开2-3mm宽纵行骨槽，将“危险区”完全游离、漂浮；将椎板完全切除。

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手术要点及优势

• 技术要点：使用高速磨钻或咬骨钳直接切除“第一安全区”椎板，暴露硬膜囊，并通过硬膜囊两侧边缘指导“第二安全区”手术减压。沿着“过渡区”的侧面应用神经剥离子探索“危险区”骨化结节的侧面和底部。再使用高速磨钻将“危险区”骨化结节孤立、漂浮并轻轻勾起脱离硬脊膜，锐性切除。

• 手术优势：①能够保证黄韧带骨化最严重处进行直视下切除，尽量避免由广泛硬膜撕裂引起的脊髓损伤；②“分区”椎板切除逐步地减少硬膜外静脉丛的张力，减少了整体椎板切除后怒张静脉引起的大量出血。

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典型病例

审稿：王庆德

供稿：张振辉

编辑：张振辉

参考文献

[1]Pan Q,Zhu Y,Zhang Z,et al.Novel therapeutic strategy in the treatment of ossification of the ligamentum flavum associated with dural ossification[J].Eur Spine J,2023.

[2]张振辉,王庆德,王仲伟,et al.超声骨刀辅助下分区式椎板切除术治疗重度胸椎黄韧带骨化症[J].中华外科杂志,2021,59(11):940-946.