天坛周记·第316期|右大脑中动脉重度狭窄血管内介入治疗一例

第316期

作者：

宋佳 白德龙 李宝栋（河北省沧州中西医结合医院）

余莹 马宁（北京天坛医院）

临床病史及影像分析

患者老年女性，因“左侧上肢麻木无力14天，加重1天”入院，患者14天前无明显诱因出现左上肢麻木无力，尚能抬举，当地医院完善核磁等检查诊断为急性脑梗死（图1），给与抗血小板、改善循环等治疗后症状改善。入院前1天前症状突发加重，左上肢不能抬起，左下肢行走拖曳，复查头核磁，脑梗死病灶较前进展（图2）。完善高分辨核磁，提示右大脑中动脉重度狭窄（图3），腹侧壁管壁增厚，上壁可见点状T1高信号（图4箭头），增强见管壁上壁偏心性强化（图5）。给予阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀等药物治疗及康复治疗后症状好转。

图1 

图2 

图3

图4

图5

既往：既往高血压病史、糖尿病病史。

查体：神志清楚，言语流利，吐词清楚，左下肢肌力4级，左上肢肌力2级，肌张力降低。左侧腱反射稍活跃。左病理征阳性。余查体未见明显异常。

口服拜阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀。

CYP2C19基因检测：中等代谢型

血小板聚集率：PAg-AA:21%; PAg-ADP：24.1%

诊断：

右大脑中动脉重度狭窄

脑梗死

高血压3级

2型糖尿病

术前讨论：

患者右大脑半球脑梗死，梗死模式为混合机制（动脉-动脉栓塞及低灌注），病因考虑为大动脉粥样硬化，责任病灶考虑为右大脑中动脉重度狭窄，在正规口服药物治疗后仍出现卒中复发，血管内介入指征明确，拟行右侧大脑中动脉球囊扩张术+支架置入术以改善右大脑半球血供。相关风险：穿支事件，高灌注综合征、医源性夹层，急性亚急性支架内血栓形成等。

治疗过程：

全麻下右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，沿动脉鞘送入泥鳅导丝+5F单弯造影导管行血管造影。造影显示：左颈内动脉系统、双椎动脉基底动脉未见明显异常（图6）。右颈动脉造影发现颈内动脉C1段迂曲，大脑中动脉M1段重度狭窄（图7）。

图6

图7

撤出泥鳅导丝及5F单弯系统，交换置入8F股动脉鞘，泥鳅导丝携带5F单弯造影管同轴6F长鞘送入动脉鞘内，将6F长鞘送至右颈总动脉远端，撤出泥鳅导丝及5F单弯造影管，泥鳅导丝带领5F 115cm通桥中间导管送至右颈内动脉C4段，撤出泥鳅导丝，造影示右大脑中动脉重度狭窄，狭窄率约90%，狭窄长度约5mm（图8 A），在路径图引导下，将Synchro微导丝（300cm，0.014‏‏）送至右侧大脑中动脉M2段，并将中间导管推送至C6段。沿微导丝送入赛诺球囊（2mm×10mm）至右大脑中动脉狭窄处，对位准确后球囊逐渐加压至4atm，持续5秒，可见球囊顺利张开（图8 B），缓慢抽瘪球囊，造影示狭窄明显改善，残余狭窄程度10%（图8 C），撤出球囊，沿微导丝送入Select plus支架微导管，将微导管送至M1段末端，撤出微导丝后，将Enterprise支架(4.5mm×14mm）送入微导管内，对位准确后释放支架，可见支架顺利张开，支架贴壁良好，支架完全覆盖狭窄段，无明显残余狭窄，前向血流通畅（TICI分级 3级, 图8 D），撤出支架输送系统。观察10分钟后无急性血栓形成（图9），结束治疗。

图8

图9

讨论

本例患者右颈内动脉C1段迂曲，因此使用6F长鞘+5F中间导管组合建立系统通路，将中间导管通过C1段迂曲送至C6段，利于后续球囊及支架顺利到位，降低手术难度。本例患者单纯内科药物治疗后仍出现卒中复发，期待血管内治疗能降低患者远期卒中复发风险。