张志远：灵活应用小柴胡汤的实战心得

导语：小柴胡汤是少阳病的代表方剂，但临床应用不止于少阳病证。张老擅用小柴胡治疗诸多疾病，或随症加味，或合方加减，药简理明，直中病机，本文详述张志远张老运用小柴胡最常见的变化思路，有助于打开思路，快速掌握小柴胡的重要临床用法。

一、清表里之热

《伤寒论》载有一百一十二方，常用的约七十首，桂枝汤加减者最多，适合临床的只占半数。伤寒派谓之“三与二”，指常用方占全书三分之二，桂枝汤类适合临床者居常用方二分之一。《苍生客话》将“四大轴心”白虎汤减去、加入小柴胡汤，言其功力欠缺，令人感到遗憾。民国时期，北派伤寒家又恢复了原来“四大轴心”，且把绰号“童子拜佛”少阳方小柴胡汤一并纳之，改称《伤寒论》“五大法宝”。小柴胡汤除调理少阳往来寒热、胸胁苦满，在施治流行性感冒方面，亦是猛虎下山药，辛凉清热开表，能发小汗，排泄外邪，好似破茧化蝶。老朽家传经验，饮后也要仿照吃桂枝汤法，喝热粥一碗、盖被温覆以助药力，1～2剂汗出辄愈。重点掌握柴胡之量，投至25克，副手黄芩18克，才可恰到好处。

经方、时方、杂方派，均喜将小柴胡汤化裁给予患者，应用往往位居第一，但叶、吴、王、费系统划在圈外。有的绰号“小柴胡家”，他们的组方特点，柴胡领先，外感解表15～25克，黄芩居次10～18克；杂证疏肝理气10～15克，加白芍10～15克，以不发汗为投量标准，逐渐形成巧用秘诀。 

案一：1965年吾在山东省中医院诊一大学男生，因患伤寒，恶寒现象已过，头上出汗、发烧、肌肉拘紧、关节疼痛、脉弦而滑。开始给予麻杏石甘汤、口渴转开白虎汤加味，获效不佳；乃改为小柴胡汤，计黄芩20克、柴胡20克、党参15克、半夏10克、甘草6克、生姜6片、大枣10枚（劈开），水煎，六小时一次、分三回用，吃热甜沫一碗，没有温覆。结果功力很好，过了一小时全身湿润冒汗，体温下降，症状消退，未再饮药即愈。小柴胡汤透表、清里退热作用十分明显，应当推广实践，为大众服务。

案二：1970年吾在新汶诊一矿长，感染太阳伤寒，脉紧、身痛、恶寒、无汗，还未传入少阳。因来自福建，拒绝吃麻黄剂，对柴胡不甚介意，能听候遣药；即开了小柴胡汤，计柴胡20克、党参10克、黄芩15克、半夏10克、甘草6克、生姜6片、大枣10枚（劈开），水煎分两次饮下，告诉温覆、喝热粥发汗。结果用了一半，便身上湿润，病状瓦解，余药未服而愈。事实说明，小柴胡汤也适用于太阳，通过温覆、啜热粥，同样可以出汗宣散风寒之邪。往来寒热非铁板依据，《金匮要略》明确挑出“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”，就是例子。

二、善疗风热

医界元戎大瓢先生除伤寒少阳投小柴胡汤，风热感冒头痛、发烧、口渴、无汗亦用此方，不以“往来寒热、胸胁苦满”八字为依据，打破半表半里的传统范畴。将柴胡开到30克、黄芩20克，按时间饮药，功力迅速，往往二剂便愈。提出因热邪伤阴，津液亏耗，要多加党参；防止呕恶、纳呆，半夏也属重点；生姜解表有助发汗，鲜者莫低30克，其块大小不一，反对切片计算；甘草生品矫味、解毒，炙后转补，易恋外邪，起负面作用。临床观察，比大青龙汤小量应战，疗能居上。老朽不断验证，果如所言。

案：1961年吾于武城遇一航运工人，暮春三月感受风热，口渴喜饮、体温升高、项背强直、肩胛疼痛、全身骨楚、脉象变紧、恶寒无汗。蓦然忆及本汤，即写出与之，含柴胡30克、党参20克、黄芩25克、半夏10克、甘草6克、生姜30克、大枣10枚（劈开），另添葛根20克，水煎，六小时一次、分三回服。啜后卧床温覆，汗出病去，竟一帖而安。

三、治夏季感寒
吾少时见一被褐怀玉、有真才实学、不闻遐迩的荀姓岐黄大家，四方学者名流尊其为“师”。调理春夏秋冬感染不正之气，不投藿香正气散，专开小柴胡汤加藿香，凡头痛、呕恶、发烧、无汗，随即应用。指出《伤寒论》小柴胡汤对象无严格限制，不拘伤寒、温病之分，适应证皆可服之，方内含有黄芩，苦寒泻火，宜于外感流行性热病。若局限心烦喜呕、胸胁苦满、往来寒热、嘿嘿不欲饮食四种表现，便失去广阔疗途，关闭了仲师的经验灵活运用之门，从文中或渴、或心下悸、或腹中痛、或咳、或小便不利、或胁下痞硬，附言都能饮用，表明它是多向性治疗药。在抵抗邪气过程，将人体的转化机制描述为“上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解”，总而言之，是条畅其里、解外退烧。荀丈这一阐述，曾受到医林赞扬，谓别开生面。老朽欣赏该翁论点，除用北柴胡放大剂量，亦把黄芩当做杠杆，舌红苔黄、脉搏频数，同柴胡相等，否则低于柴胡三分之一或二分之一。灵活配伍，既吻合客观需要，也不影响柴胡发挥元戎作用，有利无弊，不会产生以宾夺主。 

案：1963年夏季，在青岛诊一海关人员，夜间雨后入厕，冷风入侵，身痛、骨楚、口苦、无汗、体温升高。当时就授予小柴胡汤，未加藿香，计柴胡20克、黄芩15克、党参10克、半夏10克、甘草6克、生姜8片、大枣10枚（劈开），水煎；吃了两剂，没见缓解。乃提升柴胡至24克、黄芩降到12克，又啜一帖，嘱咐喝热粥一碗、卧床温覆助化药力；约一小时，汗出而愈。

四、治阳明证

《伤寒论》头痛发热属少阳。《金匮要略》呕而发热投小柴胡汤，在《呕吐哕》篇未有提及少阳，后人注释是在往来寒热、胸胁苦满基础上运用，强调少阳范围。实际仍在圈内打滚，未敢超越雷池，为古所缚。外感疾病头痛发热并不少见，小柴胡汤宣散止呕、降温退烧属于公认，从未完全局限少阳，无往来寒热、胸胁苦满同样可服，功力明显，未见不良反应。这一事实应当揭开，将小柴胡汤从专医少阳的观念解放出来，不要再坐枯井中庸人自扰也。

老朽寝馈《伤寒论》《金匮要略》数十年，遵师命投原方不泥守条文与有疑论说，常以少阳药物调理阳明，以临床为依据，串联互用，实际是打破六经界限，辨证施治。客观告诉，若死搬硬套获益不佳，易生差错。如邪入阳明，口渴发烧、脉滑而数、汗出不多，在用白虎汤之前可先声夺人，吃小柴胡汤即能化解，对恐惧“石膏点豆腐”亦会伤人的病友，十分适宜。这一方法得到南阳系统前辈支持，是阻止外邪发展、始犯阳明的快速医疗，抓住前奏，代替了白虎汤。河北张锡纯先生因遣石膏，遭到匪夷所思批评，导致人们白虎汤的应用进退两难，以此汤作先趋就解除了困扰，一举双得。

案：1969年吾在兖州诊一中学教师，感冒四日，邪陷阳明，体温升高、口干而渴、身上无汗、不恶风寒，便写了小柴胡汤，计柴胡20克、黄芩20克、半夏10克、党参10克、甘草6克、生姜6片、大枣6枚（劈开），嘱咐水煎，六小时一次、分三回服。连饮二剂，濈濈出汗，逐渐热退症消，停药转安。

六、加石膏表里双解
小柴胡汤的崛起以和解少阳为定向，因针对心烦喜呕、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，均以四症作投予目标。实际应用范围较广，内、妇两科乃重点垄断。民国时期北派伤寒家，受《金匮要略》小青龙加石膏汤启发，添入大量石膏，内清外表，解除伤寒、温病热邪，在发汗基础上兼驱阳明、气分之火，离开四症笼子，化成辛凉处方，同样能使“上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解”，比局限少阳更能发挥作用，乃推陈出新一大举措。

案：1956年在山东省中医院诊一患者，感受时邪化热，体温升高、口渴、烦躁、舌苔薄黄、干烧无汗，注射大量抗生素热度不降。吾建议给予小柴胡加石膏汤，征得家属同意，开了半夏10克、黄芩20克、柴胡20克、党参10克、石膏45克（打碎布包）、甘草6克、生姜6片、大枣10枚（劈开），水煎，六小时一次、分三回服，喝热粥一碗增强药力。连吃二剂，汗出身凉；又饮一帖，即邪去症消。此方有效，味少价廉，应当选用。

七、加三仙治伤风咳嗽

流传抄本《医事纪要》提出：小青龙汤给予冬季外感伤寒咳嗽，通过开表易于缓解；春天少阳司令，吹面不寒杨柳风，则欠失宜，若投小柴胡汤，由辛温化辛平加干姜、细辛、五味子，宣发小汗便能清除，且避免伤阴，割鸡不用牛刀。此说亦可供时方家作为借镜，体现出灵活师法仲圣的经验、学说。应当强调一点：运用该方，去掉生姜，干姜、细辛偏热要少投，加大五味子之量，就山东而言、15克为佳，超过20克影响柴胡宣散、恐毛孔难张，啜热粥一碗、卧床温覆。药入不久即会腠开汗解，咳嗽随止。 

案：1965年吾在山东省中医院诊一职工，谷雨后伤风咳嗽，头面出汗、身上无汗，且有头痛、不典型寒热往来，脉象频数，吐痰不多，体温表现中烧，注射抗生素，吃枇杷露、川贝糖浆，没见效果，乃求汤药。老朽就授予小柴胡加三仙汤，计柴胡15克、黄芩10克、党参10克、半夏10克、甘草10克、干姜6克、细辛6克、五味子15克、大枣10枚（劈开），水煎日饮一剂，分两次服。喝了甜沫一碗，全身冒汗，症状遂减，咳嗽也愈。该方轻巧，值得粉墨登场。了解此案，还可观出咳嗽随着症状进退的先贤论点是从实践而来。

八、治忧郁症 

民初伤寒派陈乐笙先生调理忧郁症，主张投《伤寒论》小柴胡汤，认为从少阳入手宣散表里之邪，能疏利肝胆泄久聚之结，怫郁发之才是根治正途，量不宜大，坚持长用则会转安。柴胡勿逾10克，多者易汗，黄芩与其相等；半夏6克左右，党参护阴生津，和半夏同分；生姜6～9片；师法《金匮要略》甘麦大枣汤，甘草是关键，投生品不要蜜炙，30克划界；大枣15枚，劈破入药。还可加入青皮10克，作向导行气开路。连饮30～40剂，均见良兆。此法了解人不多，乃其弟子病危时所传。 

案：1958年春季，吾在山东省中医进修学校门诊部遇一中年农家女子，性格内向，多愁善感，夜梦纷纭，哭笑无常，长吁短叹，思想局限，脱离实际，被小事纠缠，已有两年史。即取以上药授之，未完全套用原量，计半夏9克、柴胡10克、党参10克、黄芩10克、甘草20克、生姜6片、大枣20枚（劈开）、青皮10克，水煎分两次服。先后四十余帖，情况锐减，基本治愈。小柴胡汤疗忧郁症，洵属良方。

九、疏肝解郁

《伤寒论》小柴胡汤，原医邪入少阳或风热初起发烧无汗，辛凉解表。在内科范围尚调理肝气怫郁阳动火生，若精神抑制影响气机疏泄，口苦、胸闷、胁胀、烦躁、颜面烘热，亦能应用；通过宣散或透发小汗，会稳定病情，乃吴七先生经验。比四逆散透散较好，和逍遥散对观，以柴胡、黄芩为主，无补气血作用，含内消外越的优势。生姜、大枣健运脾胃，可以减去；甘草矫味解毒，应当保留；需要注意的是，柴胡超过15克，不要温覆、吃热粥催汗，顺其自然，喝一杯白水就行，往往无汗也易得解。 

案：1974年吾在山东医学院诊一肝火郁结，因同丈夫斗气，急躁、懊恼、失眠、夜间起来游走，医院印象自主神经功能紊乱、精神分裂、焦虑症，服药未果，转求施治。根据表现开了小柴胡汤加香附行气、大量山栀子泻火，计柴胡15克、黄芩15克、党参10克、半夏10克、甘草6克，删掉生姜、大枣，用了香附15克、山栀子30克，水煎趁热分两次饮下，每日一剂。连啜三天，开始头上冒汗，尔后遍及全身，逐渐病消获安。这一疗法知者甚少，录出供作临床参考，并以此纪念吴七杏林大家。

十、投方经验

家传投小柴胡汤的经验：

①若往来寒热、胸胁苦满，随时运用；心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食，他病亦易出现，非该汤必备适应证；头痛发热属少阳，常和太阳病混淆，也不是小柴胡汤独家施治对象。

②药物配伍技巧，表现热多寒少重用黄芩，寒多热少则柴胡加量，一般是突出柴胡；半夏、党参、甘草属于辅品，即佐药，不占杠杆地位。

③小柴胡汤可视为少阳主方、核心，但不能包揽所有的少阳疾患，缺乏了解这个问题，就会把少阳病都放在小柴胡汤的肩上，发生医疗不宜有的错误。

小柴胡汤的适应对象，不限于往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食四症，头汗出、颈项强直、日晡潮热亦可应用，超过传入少阳时间也无妨碍。

老朽临床授予重点：

其一，感冒不受少阳界别束缚，凡邪客体表头痛、发烧、无汗就能服之；温覆、啜热粥以助药力，三小时便津津得汗，病邪迅速解除；柴胡量大，达到20余克，两剂则愈，比麻黄汤毫无逊色。

其二，肝气横逆，呕恶、烦躁、胸闷、胁痛、背胀、嗳气方舒，加入代赭石、旋覆花，大都饮下如攫，七天转安。和四逆散、逍遥丸相较，功力均强，升降分化气机，被誉“七星揽月解郁良方”。

长沙方歌括

      柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，
      三两姜参芩与草，去滓重煮有奇能。

    （加减）歌曰：

       胸烦不呕除夏参，蒌实一枚应加煮。
       若渴除夏加人参，合前四两五钱与。
       蒌根清热且生津，再加四两功更钜。
       腹中痛者除黄芩，芍加三两对君语。
       胁下痞鞕大枣除，牡蛎四两应生杵。
       心下若悸尿不长，除芩加茯四两侣。
       外有微热除人参，加桂三两汗休阻。
       咳除参枣并生姜，加入干姜二两许，
       五味半升法宜加，温肺散寒力莫御。

注：本文仅供学习交流，用药需辨证，请勿随意试药。