一位慢性尿道炎的老年患者

        全文3300字。

   患者郑某母亲，女，68岁，患尿道炎已经六、七年时间，起初发作时服用消炎药几天就好了，一年也犯不了几次，就这样一直过来了，但是近年来，发作越来越频繁，而且服消炎药后胃也很不舒服，而且胃部难受还没好尿道炎又发作了，这样互相搅在一起很是痛苦，寻求中医治疗。

本次治疗全部按照李冠杰老师关于用粉剂的方式用药。

1、一诊

1.1 近症

不敢食冷，食冷不舒服，吃消炎药后会胃里难受很长时间，心下按胀满不适；食物不往下走；偶有烧心反酸；偶有肠鸣；早起口苦，晚上口干舌干，偶有口腔溃疡，眼干涩，偶有刷牙牙龈出血；心烦，半夜醒后不易入睡；心慌，侧卧能感受到心脏跳动感；尿道炎几乎每周都会发作，发作时尿道酸疼，有尿意但量少，夜尿3-4次发作时小便涩痛，灼热刺痛，牵扯腰痛，其他时间酸胀浑身难受。

1.2 辨证处方

辨证为：半热、里虚寒，水实。

处方：猪苓汤6，吴茱萸汤3，小柴胡汤1，甘草泻心汤1，黄连解毒汤2

猪苓16g，茯苓16g，阿胶16g，泽泻20g，滑石16g，柴胡8g，黄芩10g，党参14g，清半夏8g，生甘草6g，生姜18g，大枣22g，干姜3g，黄连6g，吴茱萸16g，黄柏6g，栀子6g，生牡蛎16g。

1剂，打粉，24-30日量，每天6-9g，分两次开水冲泡服用2022.2.26。

1.3一诊反馈

睡眠，口干口苦，心烦，眼干明显好转，心下按胀消失，但尿道炎症状无改善，原来发作时服用消炎药胃部难受，要很长时间胃都缓不过来，现在服用消炎药后不太难受，症状缓解的也比较快了。停药后一段时间，再吃消炎药仍会胃难受，腹胀烧心。

1.4一诊辨证思路

猪苓汤：晚上口干舌干，心烦；发作时尿道酸疼，有尿意但量少，夜尿3-4次发作时小便涩痛，灼热刺痛，其他时间酸胀浑身难受。

吴茱萸汤：不敢食冷，食冷不舒服，吃消炎药后会胃里难受很长时间，偶有烧心反酸；

小柴胡汤、甘草泻心汤：心下按胀满不适；食物不往下走；偶有肠鸣；早起口苦，晚上口干舌干，偶有口腔溃疡，眼干涩，偶有刷牙牙龈出血；心烦，半夜醒后不易入睡；

黄连解毒汤：早起口苦偶有刷牙牙龈出血；心烦。另外考虑一次服药时间偏长，避免吴茱萸汤用久出现半热。

心悸推测是水证的一种表现，猪苓汤中已有祛水药物，故未再考虑。

1.5一诊小结

这次用了小柴胡汤和甘草泻心汤各一份，其实自己也有点犹豫，考虑到患者半热较重，干脆各用了一份。从一诊效果反馈来看，整体辨证思路没有问题，一诊药物对里虚寒、半热的症状有明显的改善，而下焦水实里虚热的药物比例偏小，故未见到效果。另外，由于患者已转变为慢性泌尿系统炎症，必然导致血虚津液虚损，可能增加当归贝母苦参丸更合适一些。

2、二诊

2.1 处方

处方：猪苓汤5，当归贝母苦参丸4，吴茱萸汤3，小柴胡汤1，黄连解毒汤2

处方：猪苓28g，茯苓14g，阿胶14g，泽泻14g，滑石14g，当归20g，浙贝母20g，苦参20g，吴茱萸18g，党参12g，生姜20g，大枣20g，柴胡8g，黄芩8g，清半夏6g，生甘草6g，黄连6g，黄柏6g，栀子6g

1剂，打粉，20-25日量，每天8-12g，分两次开水冲泡服用 2022.3.30

2.2 二诊反馈

二诊方子开始服用日期在4.5日左右，原来一般一周犯一次，此次服药至第18天（大约4.23）犯过一次，后不连续的服药至5.10号药吃完就一直没再服药，约1个月一直没犯过。之后因为疫情原因，一直未继续治疗。后经了解，一直到8月初，尿道炎发作间隔时间一般都在半个月左右，比之前一周发作一次有了明显的改善。

2.3 二诊小结

考虑患者已经迁延多年，二诊增加了当归贝母苦参丸，同时相当于增加了清热的力量，且具有一定补虚润燥的功效，尿道炎发作间隔时间明显延长了一倍以上，且在停药后三四个月保持稳定可能于此有关。说明增加了当归贝母苦参丸更加接近了患者病理的整体情况。

3、三诊

近来早晚胃口不好，晚上有时不想吃就不怎么吃饭，中午还好。喝水要喝热水。烧心的厉害，1-2点醒后难以入睡，至5点左右才能再睡一会；夜尿二三次，每隔十多天还是会犯尿道炎，大便黏，排便费力，日一次；口腔溃疡最近老是有，早起口苦明显减轻了，眼干好多了，晚上口干好了，刷牙不出血了，心烦好多了，以前心脏跳的厉害，现在好多了。

3.1 处方

处方：猪苓汤4，当归贝母苦参丸4，吴茱萸汤3，甘草泻心汤2，黄连解毒汤3，桂枝茯苓丸3

猪苓12，茯苓20，阿胶12，泽泻12，滑石12，当归16，浙贝母16，苦参14，吴茱萸16，党参16，生姜粉16，大枣28，生甘草16，黄芩12，干姜8，黄连12，清半夏12，桂枝8，丹皮8，桃仁8，赤芍8，黄柏8，栀子12，怀山药20g

1剂， 30日量，每天8-12g，2022.8.5

3.2 思路

这次考虑到患者里虚寒症状较重，所以适当降低了猪苓汤和当归贝母苦参丸的比重，同时推测患者多年的炎症，或许有瘀血的因素在，所以增加了桂枝茯苓丸3份。

3.3 三诊反馈

尿道炎发作周期和情况没有明显变化，胃口改善，烧心等都有明显改善。

3.3 三诊小结

这次增加了桂枝茯苓丸没有见到相应的效果，初步可以认为前述推测与实际情况并不契合。另外，这种里虚寒和下焦的这种热性炎症反应互相影响，真的是需要在比例上做仔细的斟酌。同时又读了胡老关于猪苓汤和当归贝母苦参丸的论述，提及增加生薏苡仁的经验，以及慢性泌尿炎症用当归贝母苦参丸效果好的论述。

4、四诊

4.1 处方

处方：猪苓汤4，当归贝母苦参丸5，吴茱萸汤3，小柴胡汤1，黄连解毒汤2，资生汤3，加薏苡仁，附子

当归20g，浙贝母20g，苦参20g，猪苓12g，茯苓12g，阿胶12g，泽泻12g，滑石12g，吴茱萸18g，党参12g，生姜20g，大枣20g，怀山药30g，白术10g，生鸡内金10g，柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，生甘草10g，黄连10g，黄柏10g，栀子10g，薏苡仁20g，炮附子5g，金钱草10g，海金沙10g

1剂，打粉，30日量，每天8-10g，分两次开水冲泡服用     2022.9.7

4.2 思路

由于三诊用了桂枝茯苓丸无效，本次取消，同时根据胡老的经验和论述，稍微增加了当归贝母苦参丸的量，并增加薏苡仁、金钱草、海金沙加强清热利湿的作用，同时患者的里虚寒也同样较重，增加了资生汤。另外加了少量附子，本意是考虑老年适当振兴身体机能，其实使用的证据不充分。

4.3 四诊反馈

服药后，三个多月，尿道炎一直未再复发。

4.4 四诊小结

四诊效果较好，可能的原因有增加了生薏苡仁，同时增加了金钱草和海金沙两味利尿通淋的药物、以及适当增加了当归贝母苦参丸的比重有关。也亲自证实了胡老的讲座真实字字珠玑，需要反复学习。

5、方剂

当归贝母苦参丸

金匮要略：妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之。

这个小便难只是小便艰涩，或热或痛，是这么一个小便难，由于这个病不在里，饮食如故。这就是咱们说的泌尿系感染是个慢性的，所以他不用猪苓汤那种法子。这个方子也是相当好使啊，慢性的这个泌尿系感染，也很好使的。这个苦参消炎解热，本草经说它呀，小便余沥不尽，就是有一点它撒一点，它不完，说明它是咱们平时所遇到的这种泌尿系感染。贝母排痰排脓，同时它也利小便，在这个本草上，治淋沥邪气。那么同时血虚它容易动热，搁当归，补虚润燥。那么以这个大量用苦参啦，贝母苦参在这里头占两个，当归只是一个，这个是个慢性，它不是急性的。妊娠妇女常有这个小便热，就是热辣辣的痛，始终不爱好，可以给她吃这个药。（摘抄子胡希恕讲座）

猪苓汤

阳明病、脉浮而紧、咽燥口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重、若发汗则躁、心愦愦反谵语、若加温针、必怵惕烦躁不得眠、若下之则胃中空虚、客气动膈心中懊憹、舌上胎者、栀子豉汤主之、①（221）若渴欲饮水、口干舌燥者、白虎加人参汤主之、②（222）若渴欲饮水、脉浮发热·小便不利者，猪苓汤主之、③（223）

脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

吴茱萸汤

少阴病、吐利、手足逆冷、烦躁欲死者、吴茱萸汤主之、（309）

6、总结

这例患者身体呈现寒热错杂的情况，原来西医单纯清热，寒凉药的长时间使用，是导致里虚寒加重的一个重要因素。

同时这种寒热错杂又呈现为相互影响的恶性循环，寒凉药损伤脾胃功能，反过来脾胃功能的衰弱，又难以为身体提供足够的营养，免疫力下降，反过来导致尿道炎日久不愈且发作间隔逐渐缩短。

在治疗上，总体的病理判断方向正确，患者随着服药呈现逐步向好的趋势，但由于经验的不足和对方剂的理解不够深入，用药存在不太准确的问题。总结如下：

• 寒热错杂的病理就需要寒热同治，这种治疗思路是正确的，实践上也证得到了证明，如果偏治一端，则会有损于另一端，出现跷跷板效应。这与古人顾护脾胃观念相一致，也与西医对某一疾病针对性治疗形成鲜明对比。
• 猪苓汤与当归贝母苦参丸合用，加生薏苡仁、金钱草、海金沙治疗慢性尿道炎是可行的。
• 患者患病多年，一方面寒热错杂，另一方面也会因此出现津血亏损不足，反过来生热的情况，根据胡希恕先生的经验，当归贝母苦参丸治疗慢性泌尿感染效果较好，猪苓汤加生薏苡仁对泌尿系炎症有不错的疗效，似乎可以理解为单用猪苓汤清热利尿通淋的力度不太够，四诊增加了生薏苡仁、金钱草、海金沙似乎可以验证这个想法。

                               徐广信

                                                                            2022.02.24