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第二节以肾为本，顾护脾胃 一、肾虚为本，平补阴阳 周师认为，肾病临床常见的“肾风”、“水肿”、“尿浊”、“尿血”、“腰痛”、“淋证”、“虚劳”等中医病证，其发病虽有先天不足、后天失养、六淫侵袭、药物损害、七情所伤、劳倦过度等不同因素，但其根本内因则在于肾虚，且多因虚致实，而因实则重虚，致病势加重、迁延难愈。如：临床并非所有急性化脓性扁桃体炎、急性咽喉炎、皮肤化脓性疾病等感染性疾病均易发生肾病，某些上述病症较重者可不诱发肾病，然某些病症较轻者亦可诱发肾病。周师指出，若肾之精气充盛、肾阴肾阳功能正常，即使外感六淫或疮毒或使用常规剂量、疗程的肾毒性药物后，一般多不易发生肾病或即使发病也相对易于控制。正如《灵枢·百病始生篇》曾云“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，《素问·刺论法》云“正气存内，邪不可干”；且有“肾为先天之本”、“五脏之根”、“肾病多虚证”之说。故周师认为，慢性肾脏病的病位主要在肾，正虚以肾虚为主，正如《景岳全书》也曾云其“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。 周师指出：各种肾脏病其病因虽不同，肾之精、气和肾阴、肾阳虚损程度亦不同，然其病理实质乃肾之阴阳失衡所致，故治宜平衡肾之阴阳为目的，诚如《素问·至真要大论》所云“谨察阴阳之所在，以平为期”。对于肾病而言，既往多数学者受“水为阴邪，非温不化”理论影响，认为本病多为阳虚阴盛。但周师指出：近二十年来，随着现代疾病的演变和糖皮质激素、利尿剂、抗菌药物的广泛运用，南方肾病患者临床以气虚或气阴两虚或阴虚证多见，而温化肾气法已有逐渐少用之趋势。邵朝弟教授认为：慢性肾脏病初期多以气虚证多见，但中、后期气阴两虚或阴虚证则为导致本病发展的重要病因。周师早年临床也发现，慢性肾脏病早期患者病机以气虚或气阴两虚型多见，而临床表现为慢性肾衰竭者则以阴阳两虚或阳虚型为主；同时慢性肾炎患者多以肾气虚或肾气阴两虚型占多数，而糖尿病肾脏病患者则以气阴两虚型更为多见。另外，国医大师邹燕勤教授也发现：慢性肾炎患者呈气阴两虚者占38.5%，而气虚者占48%。因此，补益肾气或肾之气阴为周师常用的肾病治法之一。但周师强调：若临证确有阳虚证时也需酌情运用温阳药，且多数取其通阳化气、通调水道之功，并多需配合养阴填精之品以防其温燥伤阴。 肾病的遣方选药，周师认为补肾药一般应以药性轻平为宜，慎用温燥及过于苦寒之品，即使用之也当中病即止。具体用法如下。（1）慢性肾脏病早期患者常拟参芪地黄汤法加减，不仅对本病肾气阴两虚证有效，而且在辨别气虚证和气阴两虚证之轻、重、缓、急后运用本方可预防本病气虚证向气阴两虚证转变，正如“既病防变”之意。周师临证喜用生黄芪、党参、太子参、芡实、金樱子、覆盆子、桑寄生、杜仲、川断、生地黄、枸杞子、女贞子、旱莲草、制何首乌等甘淡平和，无滋腻碍胃之弊且宜于常服之品以缓补肾之气阴，且主张此时熟地黄、黄精等滋腻呆滞之品宜慎用或不宜多用，所谓“治主当缓”。（2）周师对3-5期慢性肾脏病患者或老年人群，主张宜慎用附子制剂，因其药性大热、大辛、走窜，极易破津外越而妄行，临床上应用不当可能导致各种血证发生。出现肾阳虚衰轻症时，周师常选用菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉等，且逐渐加量，另配合生地黄、山萸肉、淮山药、枸杞子之品，以取“善补阳者必于阴中求之”之意。（3）若阳虚水泛者，可酌情采用真武汤加桂枝、车前子等。 二、脾肾相关，扶脾益肾 周师临证反复强调，慢性肾脏病虽病本在肾，然因“水肿”、“肾风”、“尿浊”、“尿血”等病症的主要病理因素之一为湿邪，而《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”，《景岳全书》也曾提及“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾、、、、、水唯畏土，故其制在脾”，故周师认为本病其制在脾。脾为后天之本，化生气血以充先天之肾；若脾失健运，则先天易失养，可加重肾虚。同时，周师早年发现：慢性肾衰竭早期患者以脾虚者为多，且逐渐转化为脾肾气虚证及其他证型，提示：中焦脾胃可能为反映病变进退之枢机。正如藕塘居士所云“善补肾者，当于脾胃求之”。 另外周师指出：慢性肾脏病临床以脾肾两虚型尤为常见；而脾肾气虚则气化无权，水湿潴留，则易发水肿；肾失封藏之职，脾运不健，升清无力，固摄无权，则可出现蛋白尿和血尿。诚如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中曾云“脾肾宜兼补，、、肾虚宜补，更当扶脾，既欲壮脾不忘养肾可耳”。 周师临床常用的扶脾以益肾的治法介绍如下。 1 健脾益气、理气化湿 本法适用于脾胃气虚，兼湿滞证；主症为：大便稀溏、食欲欠佳、神疲乏力，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻；常选方包括参苓白术散、香砂六君子汤等加减；若湿重于热者加：薏苡仁、茯苓、川朴花等，若风湿重者可加：汉防己、徐长卿等。同时周师强调：医者此时若不明辨虚实标本之缓急、轻重，极易因“中药西用”而误治。比如：临证辨证不明，即对大量蛋白尿患者以中或大剂量生黄芪为主，且配伍不当，易致“虚虚实实”之弊，反加重病情。 2 芳香醒脾、利湿泄浊 邹燕勤等早年曾对一组20例慢性肾功能不全患者进行了2年以上的随访，发现本组患者在各个阶段中均有不同程度湿浊症状，且多因外感或饮食不洁或饮食不节或梅雨季节而诱发。周师认为：本法适用于湿浊内蕴且尚未明显化热之证；主症为：中脘痞满、腹胀纳呆、口黏不爽、口中秽气，大便不畅且稀溏，舌体胖大，苔厚腻；周师常选三仁汤加味。 3 辛开苦降、寒热同用 本法适用于湿浊中阻而化热呈湿热之证；主症为：纳差、口苦口黏、恶心呕吐或欲呕、大便秘结不畅，舌苔黄腻，脉滑数或滑。另外，周师临床常在辨其寒、热主次后，采用黄连温胆汤或苏叶黄连汤和（或）半夏泻心汤加减。同时她临床常见患者有咽痛、咽干、口腔溃疡，但大便溏泄等寒热错杂证时，在辨证基础上多予“半夏泻心汤”加减。 4 脾胃分治、顺调中焦 聂莉芳教授认为：慢性肾脏病患者病位在脾抑或在胃系指导辨证用药的重要方法之一。而周师也认为，脾胃分治是脾胃医学史发展之必然，也是中医诊断和细化治疗之必需。故她指出：脾病多以气虚和水湿证为主，治宜健脾助运为主，可酌情佐以升提之品；胃病多以胃受纳腐熟失常和“火热”为主，治宜清热和胃降浊。 5 健脾固卫、以防外邪 周师认为：慢性肾脏病患者久病多虚，卫气不固，易于反复感冒，导致肾病复发或加重；同时肺宣发的津液和卫气均来源于脾胃运化的水谷精微，遂脾土则可生肺金，提示：脾胃之气足，肺卫方能固，正如《金匮要略》所云“四季脾旺不受邪”。故临床上周师对长期服用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂，且（或）脾虚证明显的肾病患者，常予“玉屏风散”健脾固卫，且有中医治未病之意。 |
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