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蛋白尿的中医药治疗 山东中医药大学 附属医院肾内科 米 杰 概述 n蛋白尿的病因 n中医如何治疗肾脏病 n中医肾病病种的命名 n慢性肾炎蛋白尿的辨证分型及常用的药物及方剂 n正确的选择中成药 n益肾化湿颗粒的临床及实验研究
n慎防中草药的肾损害 肾小球疾病的病理分类 *20世纪初期 根据发病时间 急性、亚急性、慢性迁延性、慢性。 根据部位及范围 局部-弥漫 肾间质-肾小球 根据临床表现 肾炎-肾病 根据形态学改变 毛细血管内增生-毛细血管外增生 *1966年 Heptinstall首次提出根据肾活检资料(含免疫病理和电镜检查) 世界卫生组织（WHO）1982年制订，1995年修订肾小球疾病的病理分类法 * 不足：不同疾病出现相似的肾组织形态学改变 对疾病诊断有所提示，而不是最终诊断 世界卫生组织1995年修订的肾小球疾病的分类 n原发性肾小球疾病
n系统性疾病所致的肾小球疾病
n血管性疾病所致的肾小球疾病
n代谢性疾病所致的肾小球疾病
n遗传性肾病
n其他肾小球疾病
n终末期肾
n移植后肾小球病变 原发性肾小球疾病 n肾小球轻微病变
n局灶/节段性肾小球病变
其他肾小球轻微病变包括局灶性肾炎
n弥漫性肾小球肾炎
膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体性（毛细血管外）肾小球肾炎和坏死性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎
n未分类肾小球肾炎 系统性疾病所致的肾小球疾病 狼疮性肾炎 * IgA肾病 *过敏性紫癜性肾炎 *抗肾小球基底膜肾炎和Goodpasture综合征 *全身感染相关的肾小球病变 脓毒血症 感染性心内膜炎 分流性肾炎 梅毒 人类免疫缺陷综合征 乙型和丙型肝炎病毒感染 衣原体感染 立克次氏体感染 *寄生虫相关的肾病 疟疾肾病 血吸虫肾病 黑热病 丝虫病 圆线虫肾病 旋毛虫病 类圆线虫病 后睾吸虫病 血管性疾病所致的肾小球疾病 n系统性血管炎
n血栓性微血管病（溶血性尿毒症综合征及血栓性血小板减少性紫癜）
n肾小球血栓病（血管内凝血）
n良性肾硬化
n恶性肾硬化
n硬皮病（系统性硬化） 代谢性疾病所致的肾小球疾病 n糖尿病肾病
n致密物沉积病
n淀粉样变性
n单克隆免疫球蛋白沉积病
n纤维丝样肾小球肾炎
n触须样免疫性肾小球病
n华氏巨球蛋白血症
n冷球蛋白血症
n肝病性肾病
n镰状细胞病性肾病
n先天性紫绀型心脏病及肺动脉高压症所致的肾病
n肥胖相关性肾病
Alagile综合征（先天性肝内胆管发育不良症或动脉-肝脏发育不良综合征）遗传性肾病 nAlport综合征
n薄基底膜综合征（良性反复发作性血尿）
n甲-髌综合征（骨甲发育不良）
n先天性肾病综合征
n婴儿肾病综合征
nFabry病及其他脂类沉积病 其他原因的肾小球疾病 n妊娠中毒性肾病（先兆子痫肾病）
n
n放射性肾炎 中医如何治疗肾小球性蛋白尿 中医思维诊疗肾脏病 n辨证论治
望诊、闻诊、问诊、切诊，四诊合参。 n辨病与辩证相结合
中医证型与西医诊断相结合 中医病种名称-肾病(优势病种) n2009年12月30日国家中医管理局的征求意见稿(规范中医病种名称)
1.淋证（尿路感染） 2.肾风 （慢性肾小球肾炎、IgA肾病） 3.水肿病 (原发性肾病综合征、膜性肾病) 4.肾衰病 （慢性肾衰竭） 5.消渴性肾病（糖尿病肾病）慢性肾炎蛋白尿的辨证分型(试行方案) n中华中医药学会肾病分会的专家，为促进肾脏病临床研究工作的深入开展，从1998年起经过多次学术会讨论研究，在大量调研和分析资料基础上，进行了肾病方面诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)的制定工作。这是一项中医药标准化、规范化工作的重要内容,对临床、科研及教学有重要的指导价值。 中医辨证分型（慢性肾炎-蛋白尿） 中医辨证分型的指导思想是“本虚为纲，标实为目”，“以本为主，标本结合”。 本证1.肺肾气虚证 . 2.脾肾气虚证 3.气阴两虚证 4.肝肾阴虚证 5.脾肾阳虚证 本虚证-肺脾气虚证 n肺肾气虚证
面色少华，面浮肢肿，倦怠乏力，易感冒，自汗，腰膝酸软，手足不温，尿频数清长或夜尿多。舌淡红，苔白，脉弱。 本虚证-脾肾气虚证 n脾肾气虚证 腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢肿，纳少或腹胀，少气懒言，尿频或夜尿多，大便溏。舌质淡红、有齿印，苔薄白，脉细。
n 本虚证-气阴两虚证 面色少华或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸软，手足心热，口干咽燥，午后潮热，下肢浮肿。舌红，少苔，脉细数或细涩。 虚证-肝肾阴虚证 n阴虚证 头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，目睛干涩或视物模糊，性功能低下或月经失调。舌红，少苔，脉弦细或细数 本虚证-脾肾阳虚证 n脾肾阳虚证
面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，尿少浮肿，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。 标证-湿热证 n湿热证
①全身中度以上水肿或胸腹水；②皮肤疖肿、疮疡，咽红肿痛、扁桃体肿大；③脘闷纳呆，口干不思饮；④小便黄赤、灼热或涩痛不利；⑤腰困痛，肉眼血尿或镜下血尿；⑥舌苔黄腻，脉濡数或滑数。
标证-血瘀证 n血瘀证
①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定或呈刺痛；③肌肤甲错或肢体麻木；④舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩；⑤尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量升高；⑥血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高；⑦咽部暗红反复发作。 标证-湿浊证 本虚证常用的药物及方剂 脾虚证： 药物：党参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏 仁、白扁豆等。 方剂：香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等。 *肾虚证： 药物：枸杞、熟地、山萸肉、附子、肉桂、仙灵脾、巴戟 天、肉苁蓉、 菟丝子。 方剂：肾阴虚：六味地黄丸、左归丸。 肾阳虚： 肾气丸 、 右归丸。 阴阳两虚： 肾气丸、 济生肾气丸 肾气亏虚 ： 五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散。
标证常用的药物 n湿热证常用的药物：土茯苓、川萆薢 、石韦、白花蛇舌草、白茅根、黄柏、金钱草、车前草、苦参、薏苡仁、鱼腥草。
n血瘀证常用的药物：桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、益母草、当归、泽兰、三七粉、蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭等。 正确的选择中成药 n治疗慢性肾脏病常用的中成药：
益肾化湿颗粒、肾炎康复片、黄葵胶囊、金水宝、百令胶囊、雷公藤多苷片、火把花根片、正清风痛宁等。 常用的中成药
正确的选择中成药 益肾化湿颗粒（广州康臣药业有限公司） 肾炎康复片（国药准字Z10940034,天津同仁堂股份有限公司） 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 【药品名称】 通用名称：益肾化湿颗粒 汉语拼音：Yishen Huashi Keli 【成 份】人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、半夏、羌活、独活、防风、 柴胡、黄连、白芍、陈皮、炙甘草、生姜、大枣。 【性 状】本品为棕褐色颗粒；味苦。 【功能主治】升阳补脾，益肾化湿，利水消肿。用于慢性肾小球肾炎（肾功 能:SCr<2mg/dl）脾虚湿盛证出现的蛋白尿，兼见水肿，疲倦 乏力，畏寒肢冷，纳少等。 【规 格】每袋装10g。 【用法用量】开水冲服。一次1袋，一日3次，疗程为2个月 【不良反应】个别患者用药后出现口干、口苦等。 【禁 忌】尚不明确。 【注意事项】 1．合并感染者，应加用抗感染药物。 2．合并高血压者，应加用降压药物。 3．忌食辛辣刺激食物。 4．阴虚火旺者慎用。 5．本品未显示出对慢性肾小球肾炎患者血尿的疗效。 6．个别患者用药后出现了肝功能（ALT)的异常，但无法确定与服用药物有关。 益肾化湿颗粒治疗脾虚湿盛型蛋白尿 益肾化湿颗粒组方来源 益肾化湿颗粒处方来源于金元四大家之一的李杲(东垣)所著《脾胃论》中升阳益胃汤。 升阳即升清，虽名为益胃，实为健脾。 益肾化湿颗粒中医治疗机理 益肾化湿颗粒审因辩证、立法用药解释：病因为“脾气虚弱，不能升清”，继而使脾的运化功能不能实现，造成湿邪在体内逗留不去 中医将慢性肾炎定义为“慢肾风”疾病，与“气行”相关，病因为“脾气虚弱，不能 中医将慢性肾炎定义为“慢肾风”疾病，与“气行”相关，病因为“脾气虚弱，不能 脾具有运化水谷/水湿的作用，而这一运化功能主要依靠“脾气”的带动，即脾的“升清”功能来完成 升清功能下降，水谷代谢发生障碍，导致清气不升等病症 倦怠乏力、食欲不振、身体虚弱、少气懒言、面色萎黄、手足冰冷等 进而导致运送水分能力下降，导致湿邪在体内滞留 蛋白尿、浮肿、四肢倦怠等症 治疗立法：升阳补脾、益肾化湿、利水消肿 “升”是升提的意思，“阳”是指脾的升清的功能，升阳法是用于治疗脾气虚弱不能升清的方法 益肾化湿颗粒组方方解 君药 人参甘平，黄芪甘温，二药补中益气升阳益胃，脾胃足则肺气充，元气益，肺肾均得其力，脾胃清阳得升则湿浊得降水得消。 臣药 白术甘温补脾燥脾以去湿，茯苓、泽泻甘淡渗湿利水，清半夏辛温，燥湿降逆，以上四药辅君药补脾，去湿利水 。 佐药 羌活、独活、防风辛温，散风化湿，由于风能胜湿，故散风之药亦具化湿之用。柴胡苦平具清升之性以助清阳之升，黄连苦寒清热，白芍苦酸微寒有敛阴之用，二药可节制温燥之弊。 使药 陈皮苦辛温行气和中，生姜温脾胃，大枣健脾益气，甘草甘平调和诸药 。 基础研究 益肾化湿颗粒具有“改善肾功能、降低蛋白尿、调节机体免疫、利水抗炎”作用 降低尿蛋白–能降低大鼠Heymann肾炎模型的24小时尿蛋白定量 利水抗炎q能增加水负荷大鼠的尿量，增加氯化汞肾功能衰竭大鼠的24小时尿量 q抑制巴豆油致小鼠耳肿胀程度和大鼠足趾肿胀程度 调节机体 免疫功能q抑制肾小球直径和细胞数的增加，减轻肾脏病变程度 改善肾功能 q能降低C-BSA致家兔慢性肾炎模型的尿蛋白、肌酐尿素氮水平 临床研究 Ⅱ期临床试验 参加单位：成都中医药大学附属医院作为负责单位， 第一军医大学南方医院 中国中医研究院广安门医院 湖南省中医药研究院附属医院 福建省中医药研究院 试验时间：2003年9月－2004年9月 对照药物：肾炎平颗粒为阳性对照药 研究方法：按试验中心分层区段随机、双盲设计进行试验 试验例数：试验组100例，对照组101例 试验结果：益肾化湿颗粒对慢性肾小球肾炎脾虚湿盛证有较好治疗作用，能 明显减轻浮肿、疲倦乏力、食少纳呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸 痛等症状体征，减少蛋白尿、血尿，稳定肾功能，其中对蛋白尿 的疗效优于肾炎平颗粒对照组。临床试验过程中未见明显不良反
应。 Ⅲ期临床试验 参加单位：成都中医药大学附属医院作为负责单位 中国中医研究院广安门医院 湖南省中医药研究院附属医院 福建省中医药研究院 江西中医学院附属医院 试验时间：2004年9月－2005年10月 对照药物：肾炎平颗粒为阳性对照药 研究方法：按试验中心分层区段随机、双盲设计进行试验 试验例数：试验组304例，对照组102例
试验结果：益肾化湿颗粒对慢性肾小球肾炎脾虚湿盛证有较好治疗作用，能明显减 轻浮肿、疲倦乏力、食少纳呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸痛症状体征，减少蛋白尿、血尿，稳定肾功能，其中对蛋白尿的疗效优于肾炎平颗粒对照组。试验过程中除试验组个别病例出现口干、口苦 外，未见其它明显不良反应。 益肾化湿颗粒说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 药品名称】 通用名称：益肾化湿颗粒 汉语拼音：Yishen Huashi Keli 【成 份】人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、半夏、羌活、独活、防风、 柴胡、黄连、白芍、陈皮、炙甘草、生姜、大枣。 【性 状】本品为棕褐色颗粒；味苦。 【功能主治】升阳补脾，益肾化湿，利水消肿。用于慢性肾小球肾炎（肾功 能:SCr<2mg/dl）脾虚湿盛证出现的蛋白尿，兼见水肿，疲倦 乏力，畏寒肢冷，纳少等。 【规 格】每袋装10g。 【用法用量】开水冲服。一次1袋，一日3次，疗程为2个月 【不良反应】个别患者用药后出现口干、口苦等。 【禁 忌】尚不明确。 【注意事项】 1．合并感染者，应加用抗感染药物。 2．合并高血压者，应加用降压药物。 3．忌食辛辣刺激食物。 4．阴虚火旺者慎用。 5．本品未显示出对慢性肾小球肾炎患者血尿的疗效。 6．个别患者用药后出现了肝功能（ALT)的异常，但无法确定与服用药物有关。 肾炎康复片 n功效：益气养阴，补肾健脾，清解余毒。
n主治：慢性肾小球肾炎，属于气阴两虚、
脾肾不足、毒热未清者 n临床表现：神疲乏力，腰膝酸软，面浮肢
肿，头晕耳鸣；蛋白尿，血尿 等。 处方组成 n益气养阴——西洋参、人参、生地
n补肾健脾——杜仲、黑豆、山药
n清解余毒——白花蛇舌草、白茅根、
土茯苓、泽泻 n活血化瘀——丹参、益母草
n利水消肿——泽泻、桔梗 慎防中草药的肾损害 n1.植物类中药
n 如木通、厚朴、防己、泽泻、柴胡、草乌、芫花、甘遂、巴豆、芦荟、苦参、雷公藤、益母草、使君子、苦楝皮、苍耳子、牵牛子、马兜铃、天花粉、荆芥、大青叶、山慈菇、千里光、夹竹桃、补骨脂、胖大海、土贝母、千年健、钩藤、昆明山海棠、曼陀罗花、望江子、铁脚威灵仙等。
n 2.动物类中药
n 如鱼胆、蛇胆、斑蝥、蜈蚣、海马、红娘子等。
n 3.矿物类中药
含砷类(如雄黄、砒霜、砒石、红矾)；含汞类(朱砂、轻粉、升汞)；含铅类(铅丹)和明矾等。 正确的选择中成药 黄葵胶囊（轻松降低尿蛋白，有交保护肾校园通——江苏苏中药业集团独家钜献） 金水宝胶囊（补益肺肾 秘精益气——江西济民可信金水宝制药有限公司） 百令（胶囊发酵虫草干粉——杭州中美华东制药有限公司） 肾炎舒（国药准字Z19991057薄膜衣片——独家生产国家中药保护品种） |
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