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前几天中秋节听了一节徐书老师的讲课，一边听，一边做了一些笔记。 徐书老师总结了他临床运用最常见的几个类型。 病机：肾虚为本(肾阴虚，肾阳虚，肾精虚等) ， 膀胱湿热，清浊相干以成石。 治疗结石: ①结石在肾时，无症状，或伴肾积水，按照阴寒治，重在温肾排石。（如大黄附子细辛汤。治寒实内结，疝气，慢性肝炎） ②结石在输尿管时，重在疏肝理气解痉(如四逆散，气行血行，迅速解除输尿管痉挛。) ③结石在膀胱时，重在滋阴清热通利（如阴虚夹湿水停的猪苓汤） ④但临床有很多复合情况的。可存在大黄附子细辛汤合四逆散合猪苓汤的情况。 ⑤顽固结石药对——桂枝助阳化气主膀胱开合，芒硝咸寒软坚排石，二药相配，调和寒热，去性存用。
回想起以前自己写过的《泌尿系统结石总结》一文，附录于下 刘茜檬总 结 泌尿系统结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。 临床表现可见腰腹绞痛、血尿，或伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统梗阻和感染的症状。 猪苓汤 《门纯德中医临证要录》： 一、猪苓汤 猪苓汤主治水热互结，小便不利。症见发热，口渴欲饮，或见心烦不寐，或兼咳嗽，呕恶，下利者。 1、 贾，男，44岁，右侧输尿管上中部有一约0.5cm大小结石，患者后腰肾区疼痛，经常发作。诊见心烦低热，口渴能饮，脉细数。以猪苓汤煎汤送服化石丹半月后，疼痛次数减少，后坚持服药三月余，诸证悉除。 2、 戈，男，9岁，腹痛，小便不利，食差， 消瘦，手足心热，诊为尿路结石，余以猪苓15克，泽泻12克，茯苓12克，滑石6克，阿胶9克，远志6克，白茅根15克，金钱草12克，生甘草3克，四剂，隔日一剂，水煎服，尿量大增，尿出大小石头四五块，又处以轻剂归脾汤与上方轮服，小儿用成人量，其效如神。 曾治疗两例泌尿系统结石。一例是双侧肾盂均有结石，二例是输尿管结石，在输尿管上三分之一处，一例是一侧肾和另一侧输尿管结石。我用的方子基本上猪苓汤坐底，此方治疗接近肾盂部的炎症，结石。表现为尿频，尿急，尿痛，尿红症状。
1、 任某，男，小便疼痛，血尿，面色潮红，手心发热，脉搏滑数，尿频，尿急，尿痛，特别是尿红，化验红细胞满视野，我先用了八正散，小蓟饮子，无效，后处以猪苓汤加石韦10克，海金沙10克，瞿麦10克，白茅根30克，（猪苓10克，茯苓20克，泽泻10克，滑石10克，阿胶12克），此外肉眼血尿很明显，还加了三七粉3克。患者服3付后，诸证缓解。服了第四付后，第二天黎明急欲小便，蹲在盆上疼痛非常剧烈，得啦一声，小便出后，疼痛有些缓解，随后小便鲜红，像血一样，小便后，从血尿中找到一块半个黄豆粒大的棕色石头。之后就结合滋阴补肾的左归丸，一贯煎等方药，加车前子，后来患者就逐渐痊愈了。 王某，男，剧烈腰痛，不伴尿痛，化验小便红细胞（++），确诊为双侧肾盂结石，猪苓汤加石韦9克，海金沙9克，郁金9克，大黄5克，五付后，排出右肾石头，后来患者又服了10几付药，上方加白芍，以养阴缓急，后来排出石头。 贾，男，44岁，右输尿管上三分之一处黄豆大结石，腰痛剧烈，小便不舒，有轻微淋证症状，无尿痛，猪苓汤送服化石丹，半月后，疼痛次数减少损失坚持服3月余，诸证消失，排石头时亦不疼，后经查输尿管结石消失。 赵，男，左侧小腹疼痛左侧腰痛处以猪苓汤送服化石丹，后腰痛好了。 泌尿系统结石，常以化石丹〔火硝60克，郁金60克，肉桂30克，捣细过罗，每次服6克，午晚饭后各服一次〕的基础上加海金沙30克，嘱患者用猪苓汤送服〔猪苓12克，茯苓15克，泽泻10克，滑石10克，阿胶10克〕。 《黄煌经方使用手册》——尿路结石，腹痛腰痛者，猪苓汤合四逆散。 《伤寒名医验案精选》——腰痛结石案：陈，女，26岁，左腰痛向小腹尿道放射痛，二便频数量少，彻夜不眠，脉沉滑，苔薄黄。处以猪苓汤2剂。服一剂后，先是疼痛增剧，约1小时后，腰即不痛，次日膀胱突然尿意窘迫，似有物堵塞尿道感，小便后即不痛，后调理而愈。 大黄附子汤 “胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也” （此胁下偏痛可以是一侧胁痛，一侧腹痛，一侧坐骨神经痛） 治疗泌尿系统结石寒实内结之证，一侧胁腹部疼痛，脉紧弦或沉弦迟，可伴腹痛喜温，畏寒肢冷，便秘，舌白。 验案如 ①陈隐漪治张某，男，61 岁。 11月21日初诊：自诉3日前无明显诱因突发左侧腰部酸胀痛并牵及同侧少腹，小便时茎中涩痛，伴泛恶欲吐，肢冷，喜温不思饮食，大便4日未行。视其面色苍白少华，舌质淡红，苔薄白微腻。脉沉细。查体：腹平软，左下腹压痛，左肾区明显叩击痛。尿常规RBC（+），WBC3一5/ H，B超示：左肾盂积水，左侧输尿管扩张，其中段见一1.1＊1.2cm之增强光团，伴有声影，诊为石淋，左侧输尿管结石。治以温阳利水，行气排石止痛。方选大黄附子汤加减。制附片10克（先煎），茯苓30克，赤白芍各25克，泽泻20克，枳实、桃仁各15克，橘核、荔枝核各12克，干姜、制军各10克，桂枝8克，两剂。 11月23日复诊：服上方后，日间解大便2次，量多，先硬后软，腹胀痛趋缓。23日晨7时许，突感左侧腰腹疼痛剧烈，约半小时后解小便时茎中刺痛难忍，后豁然畅达，尿后诸痛皆消，检查尿液，发现黄豆大小石子1枚，色微黄。上方去制军，再进三剂后复查尿常规，血常规均恢复正常。B超示：双肾及输尿管未见明显异常。 小学教师，于1987年9月14日夜突然发病，当时症状表现为 : 左胁腰部持续性剧烈痛疼，恶心呕吐，手按腰胯呻吟翻转，出冷汗，本夜经服用解痉镇痛药无效，15日送住南阳地区医院, 经B超检查定为左肾结石0.6cm x 0.8用排石汤后病情依然如故，整天靠注射止痛针暂缓痛疼，此时患者家属邀我诊治，根据患者脉象沉紧，四肢厥冷，舌苔薄白，不喜冷饮，痛而喜按等症状，遂遵金匮要略·腹满寒病宿食篇》之治疗 旨义，取法温下，拟大黄附子汤加减。附片，大黄，细辛加吴茱萸，潞参等，患者服药后病痛基本解除，药已对症，二剂大黄又增，服药后病人在小便时，稍觉尿道有异常感，发现一棉籽大小的圆石从尿道冲出，再经B超捡查左肾已无异常，自此痛除病愈至今身体良好。 ①路国森治刘某，女，30岁。患者于3月前突发腰痛，大汗出，伴呕吐而急诊入院，腹平片提示：右侧肾结石，经治疗疼痛暂时缓解，复查腹平片: 结石影存在。患者仍时有腰痛腰酸，前医以总攻疗法，输液，消炎及清热利湿通淋中药等治疗3月余，症不见减，邀余会诊。诊见：患者面色恍白，神疲懒言，舌淡胖，脉沉细无力。 证属气虚下陷，清阳不升，浊阴不降。 投补中益气汤加海金砂，金钱草各30克。 服5剂后，自觉精神好转，体力增加。当服至14剂时，夜晚突然 腰胀疼痛，约半小时后转移至阴部疼痛，尿道有异物感，其爱人以人工方法从其阴道取 出一枚约7 x 3mm大小之红色结石，表面粗糙，x 线复查: 结石影消失，病告痊愈。一年后随访，未复发。 辩证为中焦脾胃气虚，升降失调。 治拟补中升阳，降逆排石。方选补中益气汤加减。 北黄芪20克，党参15克，当归10克，升麻5克，柴胡5克，枳壳5克，白芍15克，牛膝15克，车前草15克，炙甘草5克。 连服7剂，患者精神明显好转，食物渐增，小便清，舌脉同前，续服上方加金钱草20克，五剂。于服药后第3天患者突发右肾绞痛，小便涩痛，嘱其服药后多饮水，并跳绳运动，之后患者小便时排出1粒黄豆大黑色结 石，诸症自消。复查腹部平片，见原结石阴影已消失。 肾气丸，煨肾丸 “虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。” 肾气丸治疗泌尿系结石久治不愈，症见怯冷、腰腿酸软、小便不利，脉沉迟、舌胖润，属肾阳虚衰者，临证可再加三金排石汤，牛膝车前子（合济生肾气丸）。 煨肾丸，治泌尿系结石之肾虚证，腰腹隐痛，头晕耳鸣，脉无力。 验案如 余国俊老师治输尿管结石女患，45岁，1986年9月5日初诊。 患者右腰腹隐痛1年余，偶尔小便淋沥。经多次镜检，红细胞(+)，尿蛋白(+)，B超显示右输尿管上端有结石1粒(约0.2cmX0.5cm)。曾叠用通淋排石以及活血化瘀、软坚散结方药40余剂，不惟未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，而不敢继续服中药。而医者有鉴前失。乃于上述方中参入补气养血或补肾填精之品。但数次更医，皆因服药后产生副作用而辍服，特来商洽。 刻诊：右腰腹隐痛，小便微黄，稍感淋沥涩痛；纳差，气短乏力，头眩耳鸣；舌淡，脉沉弱。 据临床观察，肾虚尿石病患者，其临床表现以腰腹部隐痛或酸痛为主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋涩，血尿或尿浊，尺脉重按无力。此因肾之精气不足，或久服通淋排石药物耗伤肾气。治宜温肾益气合滋肾填精，以固其根本。但结石久滞，络脉不通，亦宜辅以化瘀通窍，以有利于消除结石。 拟诊为“肾虚尿石”。治宜温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。方选张景岳“煨肾散”化裁：杜仲12g，肉苁蓉15g， 巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黄芪20g，当归6g，穿山甲片6g， 王不留行子15g，金钱草15g，海金砂10g(包煎)，6剂。 患者次日复来，言第一剂尚未服完，便不得已而辍服，原因是服头煎后约半小时，患者便耳鸣如潮，头眩欲仆，腰痛加重，同时感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹，顿时迷离恍惚，不能自持，约20分钟方止。遂不敢服二煎，且疑配方有误，而将所剩5剂药全部带来查对。因思患者服药后竟发生此等副作用，虽属意料之外，却在医理之中。遂将化瘀通窍药物全部捡出，惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当归7味，嘱其放心服用。 效果：服完5剂，患者腰腹痛减轻，无副作用。效不更方，续服30剂，腰腹痛消失，饮食正常，精神振作，若无病之象。虽未见结石排出，但经B超复查，未发现结石，镜检红细胞及尿蛋白(—)。迄今6年，身体一直健康。 其他 还有如桃核承气汤，四逆散合蒲黄滑石散，大建中汤等治泌尿系统结石有症状期。 治一腰胁拘胀，右侧为主，b超示直径0.6的光团，诊断为输尿管结石嵌顿并右肾积水病人，形体壮盛，声高气粗，自诉腰胁胀疼，右侧为主，小便不利，肾区叩痛明显，舌暗红，苔薄黄稍腻，脉沉弦。辩为水湿不行，瘀而化热生石，影响血行，治以利水通淋，化石活血，清热解痉。方用蒲黄10克，滑石20克，金钱草30克，海金沙12克，鸡内金12克，猪苓15克，胡桃仁15克，柴胡10克，黄芩12克，威灵仙12克，白芍30克，生甘草10克，服后右肾功能恢复，结石消失。 当然，治疗泌尿系统结石还是要辩证治疗的。辨证论治才是中医的灵魂。 如伍炳彩老师遇一尿路结石患者，时腹痛，尿血，用四金汤结石未见排出。后因患者出现腹痛腹泻，肛门灼热，里急后重，口干时饮，舌红苔黄腻，脉滑数。用白头翁汤治疗，结果药后患者腹痛消失，大便恢复正常，服药期间拉出小结石数颗。复查B超结石消失。 转自中医夜雨寄北 |
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