病例分享｜一例宫腔镜水中毒的病例解析

病例介绍

病史

患者，女，42岁，半年前出现月经量增多，较原来月经量的2倍，并有血块，经期较前延长至10天，未予重视，未做特殊处理。

行B超示：子宫低回声(粘膜下+肌壁间)；宫腔局部积液；左卵巢囊肿，建议住院，门诊拟“1.盆腔包块性质待查：卵巢肿瘤？2.子宫肌瘤(肌壁间+粘膜下)”收入院。

辅助检查

化验结果未见明显异常；

妇科彩超：子宫低回声(粘膜下+肌壁间)；宫腔局部积液；左卵巢囊肿(肌壁回声欠均，肌壁见数个低回声，边界清，最大者凸口宫腔，最大约 46*30mm，CDFI：部分低回声周边可见血流，左卵巢内见24*20mm无回声区)。

入院诊断

1.子宫黏膜下肌瘤

2.左侧卵巢巧克力囊肿

3.右卵巢黄体囊肿伴出血？

拟行手术

腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松懈术+宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术

麻醉过程

术中出现肠管肿胀、气道阻力增加、血压升高、心率增快是何原因？

呼吸机因素：呼吸机参数设置不当；呼气阀门故障；压力传感器失灵；冷凝水集聚。

麻醉因素：气管导管堵塞，位置挪动；麻醉深度过浅。

患者因素：过敏引发气道高敏感，气管痉挛；是否出现气胸、肺水肿。

手术因素：人工气腹；头低脚高位的手术体位。

术中处理

• 追加舒芬太尼30ug，丙泊酚快注5ml，罗库溴铵40mg，加深麻醉；
• 头面部、胸口皮肤未出现皮疹；
• 检查导管深度21cm，无移位；
• 听诊双肺出现大量湿啰音；

予吸痰处理，吸出清亮液体

统计术中出入量：使用生理盐水电切液15000mL，流出液4500mL，术中共输注复方电解质1000mL，尿量700mL，水样尿液。考虑膨宫液过量吸收综合征，停止手术进行抢救。

抢救过程

16:25 立即行桡动脉穿刺，颈内静脉穿刺，血气分析；

16:30 血气分析提示低氧血症，代谢性酸中毒，低钠、低氯、低钙、高钾；

16:32静推呋塞米20mg利尿脱水；人血白蛋白30g静脉滴注提高血浆渗透液胶体；甲强龙80mg静推减轻肺间质水肿；3%氯化钠100mL ivgtt纠正低钠血症；

16:57 复查血气：

患者术中出血400mL，出手术室时尿量共计5100mL，色清。结合患者症状及相关辅助检查，目前考虑水中毒。术后带管转入ICU进一步治疗。

T 体温不升，P 117次/分，R 16次/分，BP 179/119mmHg

次日晨顺利拔管，T 36.3℃，P 84次/分，R 15次/分，BP 123/77mmHg，安返病房。

膨宫液过量吸收综合征

定义

宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质作用，可致液体在短时间内大量进入机体，当机体吸收量超过一定阈值（大于1000mL），导致容量超负荷，出现稀释性低钠血症、急性肺水肿、急性左心衰、脑水肿等临床表现(与经尿道前列腺切除术综合征相似)。

发病机制

影响因素

膨宫压力：

当膨宫压力大于55mmHg时，部分灌流液以及介质就可通过输卵管进入腹腔。对于术者来说，最适宜的膨宫压力是80~100mmHg。压力大于160mmHg，灌流液可被未被损伤的内膜吸收。

手术时间：

宫腔镜手术中，灌流液吸收的平均速度为10~30mL/min。按照这个计算，手术时间应该控制在1h以内。

手术类型：

宫腔镜手术对子宫内膜、肌层的破坏程度决定了血窦开放范围，直接影响介质吸收。

灌流液吸收量：

2016年英国妇科内镜协会BSGE指南指出：非电解质的灌洗液吸收量应该控制在1000mL以内，等渗介质不超过2500mL。

灌流介质种类：

分为电解质类及非电解质类，生理盐水大量吸收会导致容量超负荷，5%葡萄糖大量吸收会导致高血糖以及低钠血症。

灌流介质温度：

如果把灌洗液温度从17°C升高到37°C，手术安全时间降低65%，灌洗液温度升高，吸收量会增加，安全时间会缩短。

临床表现

椎管内麻醉：

病人清醒，易早期发现。早期：胸闷、烦躁、恶心呕吐、表情淡漠、眼睑水肿；晚期：头疼、极度呼吸困难、紫绀、大汗，咳白色泡沫或粉红色泡沫痰、濒死感。

全身麻醉：

可能掩盖水中毒早期的临床表现，容易被忽视。出现全身水肿(球结膜、眼睑、颈部腹部，喉头水肿)，肺水肿，双肺湿啰音，氧饱和度下降，早期血压升高，晚期血压下降。

低钠血症的处理

• 所需补钠的克数=(正常血钠值-测得血钠值)52%×体重(Kg)；
• 开始先给总量的1/3或1/2；
• 严重低钠血症推荐静脉给予3%~5%高渗盐水，注意输注速率不应超过100mL/h，一般不超过300mL。提升1mmoL/L所需3%NaCl治疗量（mL）＝患者含水量×2，即体重×0.6×2；
• 同时注射利尿剂加速游离水的排泄；
• 同时纠正低氯，低钙，酸中毒；

水中毒的预防

麻醉医生

术前： 麻醉方式的选择：简单手术—喉罩下全麻；复杂或长时间一插管全麻或椎管内麻醉； 术中： 1. 每10min记录膨宫液出入量并听诊双肺； 2. 术中避免低血压，必要时予以血管活性药； 3. 勤做血气，监测血钠浓度； 4. 监测尿量，必要时使用利尿剂； 5. 必要时超声评估肺水肿；

外科医生

术前： 复杂手术分期处理；复杂手术请操作熟练的医生进行； 术中： 1. 控制膨宫压力(70~100mmHg)，尽量<患者的MAP(平均动脉压)； 2. 生理盐水膨宫液吸收量＞2000mL，停止手术； 3. 控制手术时间<1h，如超过1h酌情使用利尿剂； 4. 减少对子宫壁的破坏；

巡回护士

术前： 保证仪器正常运行； 术中： 1. 每10min测量膨宫液出入量； 2. 每使用3000mL膨宫液汇报一次； 3. 手术进行30min和1h提醒手术医生和麻醉医生； 4. 根据术中图像清晰度调整膨宫压力；

水中毒的处理措施

• 立即停止手术操作；
• 立即停止水分摄入，静脉注射呋塞米；
• 大流量吸氧，呼气末正压(PEEP)给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，保证氧合；
• 根据血气纠正电解质紊乱及酸碱平衡，纠正低钠；
• 大量膨宫液会导致核心体温降低，应使用恒温毯保温，激素脑保护；
• 密切监测液体出入量，急性心衰必要时可用正性肌力药物。

英国妇科内镜协会BSGE指南，在宫腔镜手术期间监测液体管理的手术室报表示例：

总结

宫腔镜水中毒发生概率低，但是如不及时发现及处理，会给患者造成严重的不良后果，甚至危及生命。

宫腔镜水中毒预防与治疗需要多科合作，重在早期预防！