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思考中医方证 学会抓住方证 旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者。旋覆代赭汤主之。”条文提示本方乃为太阳伤寒，经治后太阳表证已解，但应用吐药、下药，使胃气虚，痰饮之气趁虚客胃，遗留下的“心下痞硬，噫气不除”之症所设，后世总结其主治病证的病机为胃虚弱、痰气上逆，认为本方是降逆止呕的首选方。 内科 患者姓名：陈** 性别：女 年龄：75岁 民族：汉族 职业：农名 婚姻状况：已婚 初诊时间：2022年03月29号 科别：老年病科 主诉：胃脘部不适伴咽干咳嗽4月余。 现病史：患者自诉最近4月来感胃部不适，轻压按揉后稍缓解，伴反酸、打嗝，打嗝后食道有烧灼感；入睡前感咽部干燥不适，打嗝后伴咳嗽，咳嗽呈阵发性，无咯痰、咯血、鼻塞等不适；现眠差，纳可，小便正常，大便溏，次数增多，未成行。自发病以来，患者情志一般，眠差，近期感咳嗽加重，尤打嗝后干咳明显，无咯痰、胸闷、心悸等，近期体重无明显变化。 既往史：既往否认 “糖尿病、高血压、冠心病”等慢性疾病，否认药物及食物过敏史及手术外伤及输血史。 其他病史：否认。 体格检查（中医望、闻、切诊）：望诊:神志清楚，面色淡白，嘴唇唇色正常。舌体正常，稍有齿痕，舌苔薄黄，舌质暗红。舌态:正常，闻诊:声调圆润柔和，语言流畅；体型偏胖，切诊：双手脉弦细，左手尺脉沉。 辅助检查：暂缺。 初步诊断： 中医诊断：嘈杂 肝气犯胃证 西医诊断：1,胃食管反流症 2、咳嗽变异性哮喘？ 辩证分析：患者近四月来感胃脘部不适，有打嗝、反酸等症状，出现这些症状后才引发咳嗽，这是胃气上逆（胃酸）导致食管痉挛后咳嗽；所以，咳嗽只是表象，不能见咳止咳，而应该分析其主要病因及病机。《内经》言；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。这里就深入说明咳嗽不能见咳止咳，不能只想到肺的问题，而应该发散思维，仔细询问病人的病情，再下诊断。所以，该病人就是胃的问题，本质是胃气上逆。治疗上应该降逆胃气，并且减少或抑制胃酸的分泌。患者脉弦，有肝气郁结的表现，所以存在肝气犯胃（木旺克土）的表现，所以，治疗上不仅要护胃，降逆胃气，而且还要疏解肝气。故，病因为“肝气犯胃，胃气上逆”；病位主要在“胃”，其次在肝；病性寒热不明显，但是胃动力不足，一般都是胃阳不足，推动力不足（脾阳虚）；所以，偏向于阴，而其又无表证，偏于里证，脾胃的问题责之太阴，无表，所以排除“太阳表证，少阴表证”；无明显热症，排除阳明病；无寒热错杂，排除厥阴病；伴有肝气不疏，所以考虑夹杂“少阳病”；所以六经上来看该为少阳太阴合病，推导用方证该为“柴胡桂枝干姜汤”。但是，老师选用了“旋覆代赭汤”加减；该是从后世总结其主治病证的病 机为脾胃虚弱、痰气上逆的角度考虑。认为本方是降逆止呕的首选方。 辨病位：偏里 辨病性：阴 辨病情：寒、虚 辨三毒：饮 辨六经：少阳太阴病 治则：疏解肝气，降逆止呕。 方予“旋覆代赭汤”加减 具体方剂： 旋覆花12g 代赭石10g 大枣6g 党参15g 法半夏15g 生姜10g 甘草5g 吴茱萸15g 黄连8g 枳壳15g 服用五剂。 体会 步步为营 体会：旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者。旋覆代赭汤主之。”条文提示本方乃为太阳伤寒，经治后太阳表证已解，但应用吐药、下药，使胃气虚，痰饮之气趁虚客胃，遗留下的“心下痞硬，噫气不除”之症所设，后世总结其主治病证的病机为胃虚弱、痰气上逆，认为本方是降逆止呕的首选方。本方以旋覆花三两为君，性温而下气消 痰，降逆止嗳，代赭石重镇收敛，镇冲止逆，生姜五两为重用，诚 如刘渡舟所云“因饮与气博于心下，非重用生姜不能开散 ”，有 沿用生姜泻心汤重用生姜和胃降逆止呕、散水祛痰之意，同时取生 姜性温，制约代赭石寒凉之性，使其重镇降逆而无凉遏之虞，半 夏、生姜两药性味辛温，同为呕家圣药，合用取小半夏汤之义，祛痰散饮，和胃降逆，共为臣药。人参补益脾胃之气，炙甘草缓急补虚，大枣养中安神兼以祛水，三药扶正升清，安定中州，共为佐是使，七药合用，共奏祛痰化饮、和胃降逆之功。 现代研究发现旋覆代赭汤证病因突出七情致病的特点；治疗核心病证包括呕 吐、嗳气、噎膈、呃逆、痰饮、痞满和咳嗽等７种；主要舌脉象为舌淡、舌淡红、苔白、苔腻、苔黄白、脉弦、脉细、脉虚、脉濡；核心症状为呕吐、心下痞、噫气、噎膈、呃逆、痰多、咳嗽、纳呆、疲乏、四肢厥逆、胁痛、胃痛、大便秘结、恶心等。 以上是方解，在本案中，老师去掉了人参，选择用党参代替；考虑到有肝气不舒，肝气犯胃的病机，所以加用了一味“枳壳”来疏肝解郁；肝舒后胃虚则减轻。在原方基础上加用了左金丸来抑制胃酸的分泌，缓解胃虚。其中，重镇之“代赭石”选用了10g，从剂量上来讲，量较小；老师说老年人本就肾气不足，代赭石重坠，所以用量小，入中焦即可；如量大了，就入下焦肾了。旋覆花轻扬，即本草言“诸花皆升，唯旋覆独降；诸子皆降，唯苍耳独升”，也是取其沉降之性；笔者之前服用过“四君子汤合旋覆代赭汤”治疗自身呃逆之病，效果显著。 思考中医方证 学会抓住方证 学会运用中医思维解决临床实际问题 End 方证是辨证的尖端——胡希恕 |
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