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2022-10-15 从帕金森病临证案例分析中医辨证切入点   1. 概说 各位老师，各位同道，大家好！非常荣幸能够参加2022年国际经方大会，感谢黄煌老师的邀请。今天我跟大家分享的一点体会是《从帕金森病临证案例分析中医辨证切入点》。 从上学第一天开始，老师就跟我们讲中医的特征是辨证论治，中医的核心是辨证论治。不管是六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证，方证辨证，我们都得有一个切入点。 然而在临床中的很多时候，医生面对一个病人会有一头雾水的感觉，不知道从哪里入手。因此我今天跟大家从两个帕金森病的案例，来分析一下中医辨证的切入点以及怎么入手。 2. 帕金森病 提到帕金森病，更多的人和更多的非专科医生想到的是：肢体的不自主震颇，走路越走越快或者是越走越慢，流口水，以及其他的症状。 《中国帕金森病诊断标准（2016版）指南》对帕金森病定义为三大主症：①动作迟缓；②静止性震颤；③肌强直。其中①为必备，②③至少其中之一，因此，运动迟缓才是患者的最主要症状。 帕金森病人为什么会运动迟缓？ 现代医学的解释：肌张力过高，行动不灵活。 病人描述： - 双下肢乏力感或双下肢沉重、抬不动步 - 肩关节僵硬，摆不起来 - 背部（肩周）、肘关节、腕关节酸痛硬，不灵活。 3. 帕金森病的治疗 3.1 治疗方法 现代医学：围绕着降低患者肌张力展开。 中医：无肌张力增高一说，但患者表现为筋的拘急不柔软、不灵活。大多数人都会想到阴血亏虚、筋失濡养、虚风内动，因此滋阴养血似乎应该是正治。 3.2 医案 医案1 XX，男，70岁。2021年4月12日就诊。 主诉：渐进性肢体震颤2年。 现病史：2019年起病，曾服大定风珠、止颤汤，效不佳，后于大连当地医院予服美多巴，现服美多巴0.25g tid，有效，左侧肢体震颤，左侧颈肩周及后背麻重不适，天冷严重，左下肢僵直感，纳可，无口干口苦，夜眠大喊大叫，大便干燥，质硬，色黑，怕冷，夜间出汗。舌略老、苔白略厚、脉略涩。 既往史：高血压。 诊断：中医诊断为颤病（气虚血瘀证）；西医诊断为帕金森病。 分析：左侧颈肩周及后背麻重不适，天冷严重，左下肢僵直感 -- 属血痹范畴，选黄芪桂枝五物汤；夜眠大喊大叫 -- 相当于其人如狂；大便干燥、质硬、色黑 -- 瘀热痹阻于阳明大肠，两者结合，属桃核承气汤证；夜间出汗为气分有热的石膏证；背部麻重为葛根带。 因此予上述两方加石膏、葛根，加桑枝、鸡血藤、姜黄，加强舒筋活络之功以助上肢恢复。 初诊处方：黄芪桂枝五物汤合桃核承气汤 黄芪30g、桂枝15g、赤芍15g、大枣15g、姜黄30g、桑枝30g、鸡血藤30g、葛根60g、炙甘草10g、桃仁10g、熟大黄5g、芒硝10g冲、生石膏30g、生姜30g（自备），7付，水煎服。 2021年4月26日二诊：左侧颈肩周及后背麻重不适较前明显好转，大便仍干燥，色黄，眠中喊叫减轻，左下肢僵直感同前。 处方：上方葛根75g，加法半夏15g、厚朴15g、茯苓20g、苏梗10g，14剂。 2021年6月17日三诊：麻木、便秘、睡眠均好转，但继续服用，还是会加重；夜间不出汗，但口苦。 三诊处方：桂枝15g、熟附子15g、熟地30g、山药15g、山萸肉15g、茯苓15g、丹皮10g、泽泻15g、车前子30g、怀牛膝30g、葛根60g、麻黄10g、炙甘草10g、生姜15g、大枣15g、白术60g，7剂。 后续：2021年10月7日反馈：麻木基本消失，近又觉得肩背疲劳，嘱原方继续。2021年12月3日反馈：身体僵直加重，腹胀、气滞。嘱去白术加黄连5g、木香5g。 关于桃核承气汤的经典方证，我写过一篇文章发表在《新中医》上，大家有兴趣可以去看一下。 三诊的时候，病人说继续服用还是会加重，就让我不由得怀疑我们的效不更方是否是对的。因此我又问了一下病人的情况，是否有腰酸，是否有夜尿？他说起夜2~3，没有腰酸，背肩部难受，整个背部紧绷肌肉硬酸痛，肢体乏力，夜间不出汗。 我考虑，这样的病人我们一个劲儿地舒经活络，虽说黄芪桂枝五物汤有补虚的成分在里边，但是这样的补虚够吗？因为他药吃着效果并不好，他有夜尿，相当于我们中医的小便不利的症状。于是我就想到了济生肾气丸，于是改方用济生肾气丸合葛根汤，再加白术，相当于合了桂枝去芍药加白术汤加麻黄加葛根。因为他舌苔太厚腻了，总是想去掉这个严重的湿。 又过了4个月，病人反馈：吃药之后麻木不仁的感觉消失了，肩背酸痛在减轻。在一切都向好之时，突然又慢慢出现了的肩背僵直的现象，让他继续服用。等到又过了两个月，病人反馈身体僵直又加重了，有腹胀、有气滞，因此去掉了白术，加了木香和黄连，解决腹部的症状。这个病人到现在还断断续续有联系，他一直在吃中药，他自觉吃了中药之后症状能够减轻。 医案2： 马某，女，48岁。2021年11月30日住院。 主诉：动作迟缓、肢体拘紧9年余。 现病史：缘患者2012年9月无明显诱因出现表情减少，渐进性左侧上肢动作迟缓、僵硬，逐渐发展至同侧下肢动作迟缓、拘紧，遂至我院门诊就诊，门诊医师考虑为帕金森病待排，予口服中药后症状稳定，因难以坚持于2015年改为口服西药治疗，当时用药方案为泰舒达50mg bid + 金刚烷胺0.1g bid，服药后症状可缓解，随病程进展多次调整用药，到2020年10月始更改方案为泰舒达50mg bid + 美多巴0.125g tid + 金刚烷胺0.1g bid 至今。患者现服药后45分钟出现双下肢异动、幻听、睡眠差、行走欠平稳，药效维持2小时，剂末出现腰背拘紧、身体沉重，为求进一步治疗，遂至我院门诊，门诊医生拟“帕金森病”收入我科。 入院症见：神清，疲倦，表情减少，时有幻听，运动迟缓，肢体拘急，左侧为甚，行走欠稳，行走时前冲步态，摆臂减少，双下肢时有异动，药效消失后感腰背拘紧、身体沉重，无肢体静止性震颤、嗅觉减退，精细活动完成尚可，纳可，眠差，小便正常，大便干结，便秘。 既往史：2020中山三住院诊断为：1.高脂血症，2.脂肪肝，3.胆囊息肉，4.子宫平滑肌瘤。2021年4月中山三院行腰惟间盘突出手术。 中医诊断：拘病（气血两虚血瘀证）；西医诊断：1.帕金森病；2.高脂血症；3.脂肪肝；4.胆囊息肉；5.子宫平滑肌瘤；6．医疗个人史（腰椎间盘突出手术、剖宫产术）。 入院后治疗：予维持门诊用药方案，静滴参芪扶正。 2021年12月1日主治查房，补充问诊：患者除入院症见外，尚有恶风无汗，怕热，口干不欲饮水，双目泪液分泌较多。舌暗红，苔薄白，脉弱。 分析：腰背拘紧、恶风无汗﹣﹣膀胱经证；怕热、口干 -- 阳明气分有热的石膏证；泪液分泌多 -- 膀胱经蓄水的五苓散证，身体沉重、怕风 -- 风湿在表的防已黄芪汤证；幻听（相当于病如狂状的精神症状）、怕热、脉弱 -- 阴虚有热的防己地黄汤证。 处方用药：五苓散合防已黄芪汤、防己地黄汤。 方药：苍术10g、茯苓15g、猪苓15、桂枝10g、泽泻30g、防已15g、黄芪30g、炙甘草10g、大枣15g、生姜15g、生地20g、石膏30g 2021年12月3日入院第四天：患者神清，精神好转，昨夜做恶梦，梦中大声喊叫，表情少，暂无幻听，运动迟缓、左侧肢体拘急、行走欠稳改善，行走时已无前冲步态，左侧摆臂少，双下肢异动好转，腰背拘紧、身体沉重感减轻。双下肢皮肤脱屑。 处方：上方 + 桃仁10g、赤芍10g。 2022年2月25日门诊复诊：动作灵活，周身酸重基本消失，生气及劳累易发作周身不适，纳可，眠可，大便干结，小便正常。怕热较前好转。现美多巴可维持4-5小时。现时有停服泰舒达影响不大。舌暗红苔薄白脉略数。 2022年6月30日电话随访： 这个病人算是相对比较理想了。大家会觉得你这个病都没有停西药，你都没有给病人治愈，能叫理想吗？ 其实我们很多神经科的慢性病，特别是帕金森这一类的神经系统变性病是一个进展性加重的病程，我们能够达到延缓病情的进展，改善病人的生活质量，在不加用西药的情况下改善病人的生活质量，我觉得疗效已经非常理想了。到目前为止，我还没有看到一例这一类病能够治愈的情况，也可能是我孤陋寡闻了。 4. 总结 似乎两个案例中都未采取传统治疗僵直、震颤的方子和思路，而能够取效，为什么？ 与病人的沟通很重要：我们不能只跟着西医看患者肢体肌张力增高，要注重病人的主观感受（患者的自觉症状可能是主诉的始动因素）。 中医治病的切入点未必是患者就诊时的主要诉求，患者的主观感受里往往蕴藏着中医的病机，看似不起眼的兼夹症状有时可能是辨证的关键切入点。 如第1例颈肩周酸重、与天气变化相关，符合血痹，因此用了黄芪桂枝五物汤；大便黑硬+狂为桃核承气汤的典型证。第2例中患者的眼泪多似乎是帕金森病的无关症状，从此案的治疗经过来看此症状变成了关键症状。从非主症入手，此2例患者皆取得了相对理想的疗效。 更深层次地分析，掌握方证、熟悉方证和药证，方可在临床上做到得心应手！ 对于第一个病人来说，我们不是看到了病人有气虚、血瘀的情况，而辨证气虚血瘀。我的辨证可能是为了更加符合主流中医学要求，我是从方证入手来辨证的。我认为这个病人的方证符合黄芪桂枝五汤证，因此我就辨了气虚血瘀。对于这个病人来说，可能在临床上碰到颈肩酸痛，大便闭结又黑，这人又有其人如狂，我们很多时候会不会想到有生铁烙饮？会不会想到可能是龙胆泻肝汤？在辨证的过程中，如果是从症状入手，给它来个辨证分析，再从方子里去分析，之后再去选择对应的处方。经过这样一个过程之后，我们的处方就变得不确定了，可能出来的疗效就不好。 而方证辨证简约、直接，找核心证。黄芪桂枝五物汤的核心证是什么？桃核承气汤的核心证是什么？它具有这些核心证，我就直接用这样的处方，用下去往往能够得到意想不到的疗效。因此用这样的思维方式，我觉得才能够在临床上做到得心应手。 今天我和大家的分享到此结束，谢谢大家的聆听。 |
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