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长久以来，心血管疾病（CVD）都是慢性肾脏病（CKD）的首要死因，而高甘油三酯血症（HTG）是与CVD剩留风险密切相关的最常见CKD血脂异常。然而，目前国内仍然缺乏CKD-HTG的管理共识，CKD-HTG又有哪些新的知识需要掌握呢[1]？
海军军医大学第二附属医院梅长林教授在中华医学会肾脏病学分会2021年学术年会中进行了分享。
图1.血脂异常CKD-CVD的传统风险因素之一
目前CKD-HTG的管理存在哪些问题？
我国统计数据显示，18岁以上居民血脂异常、HTG和高胆固醇血症患病率分别为40.4%、13.1%和4.9%[2]。
我国CKD患者中，血脂异常的概率显著高于普通人群[3]。CKD患者通常表现为HTG和较低的高密度脂蛋白，低密度脂蛋白正常。其中，HTG是CKD患者最主要的血脂异常形式。
HTG有哪些危害？
过去常常认为CVD与低密度脂蛋白的异常有关，实际上所有直径<70nm、含ApoB的脂蛋白等均可穿过动脉血管壁，从而促进动脉粥样硬化，而这些脂蛋白也称为富含TG的脂蛋白，临床须关注。
图2. 人血浆中不同脂蛋白的理化特性[4]
HTG促进动脉粥样硬化从而增加CKD-CVD风险。同时HTG与高密度脂蛋白降低和小而密低密度脂蛋白（指低密度脂蛋白中的一个颗粒较小、密度较大的亚组分）增加有关。CKD患者容易发生HTG的原因主要与TG合成增加和清除下降有关[5]，这导致CKD患者早期血浆TG即开始升高，而在终末期肾病阶段达到水平最高。
图3.CKD病程中血脂成分的变化示意图[6]
对于肾脏而言，TG在足细胞、系膜细胞和近曲小管上皮细胞中沉积，引起脂质肾毒性，体现在刺激足细胞脱离和凋亡、系膜细胞增生及肾小球硬化等方面。可见HTG对于CKD的危害之高，不得不将CKD-HTG的防治提上议程。
HTG诊疗宝典
依据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，TG水平以空腹（禁食12h以上）<1.7mmol/L为合适水平，TG≥2.3mmol/L为升高（图4）。
其中血清TG>2.3mmol/L者患动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险增加、当TG>5.6mmol/L时，除ASCVD风险外，急性胰腺炎风险明显增高、而TG>11.3mmol/L时应寻求多学科会诊。
图4.HTG严重程度分层标准（1.7mmol/L-150mg/dL；2.3mmol/L-200mg/dL；5.6mmol/L-500mg/dL；11.3mmol/1-1000mg/dL）
对于CKD-HTG而言，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2013年推荐进行治疗性生活方式干预（TLC）[7]，即：
改善饮食：CKD患者的膳食调整原则是在满足每日必需营养需求基础上，控制总能量、合理选择各营养素构成比[8]：控制总能量摄入在25-35kcal/kg；低脂低糖饮食；地中海饮食；增加ω-3不饱和脂肪酸摄入。
保持运动：有规律的中等强度运动，可显著降低TG水平。但根据CKD患病情况和分期的不同，运动方案应有所调整：HTG患者保持每周5天的中强度有氧运动、每天45分钟，至少连续8周；CKD-HTG患者避免久坐，每周5天、每天30分钟有氧运动；透析HTG患者评估身体机能后进行简单的家庭化个性锻炼，如每2天中慢速步行20分钟。
控制体重：非透析患者以降低体重5%-10%为目标，而透析患者不建议降低体重，但是两者均需要控制腹型肥胖。
限制饮酒：轻中度饮酒患者无需戒酒，无饮酒史患者不建议饮酒，避免长期过量饮酒。
HTG药物治疗进展盘点
此外，药物治疗也是HTG干预的重要组成部分，推荐一线使用他汀类药物、建议联用降TG药物治疗（贝特类、ω-3脂肪酸类、烟酸类及其衍生物）[9]：
针对目前可供选择的贝特类药物，建议用于TG严重升高（超过11.3mmol/L）的CKD患者，必须根据肾功能随时调整剂量，不推荐CKD患者同时使用贝特类和他汀类药物：贝特类药物主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）和脂蛋白酶降低血清TG水平并提升高密度脂蛋白水平，可显著降低38%左右TG和27%-40%CVD风险，但同时eGFR下降发生率增加约9%，因此严重肾功能受损（包括透析）、活动性肝病等为禁忌证，在肾衰竭患者中联用他汀肌病和横纹肌溶解的风险会增加[10]。
对于接受他汀类药物治疗后TG仍高的CKD患者或其他心血管高危人群，建议ω-3脂肪酸类药物联用他汀类药物治疗以降低TG水平：ω-3类药物从激活PPARα和增强脂蛋白脂酶2条途径进行降脂，其不经肾脏代谢，肾脏安全性良好。常见的不良反应仅为轻微消化道反应，可降低CKD患者11%-26%的TG水平，低级别证据证实可降低55%血管死亡风险，同时可以减缓肾功能下降和降低蛋白尿[11-12]。此类药物与他汀类无药物间相互作用，也不增加各自的不良反应。
烟酸类药物在CKD患者中研究有限，不改善肾脏和心血管预后且安全性风险高，不推荐烟酸类药物联合他汀类药物治疗CKD患者HTG。
图5.其他降脂药物在路上[22]
对于特殊患者而言，HTG的干预亦有不同：
肾病综合征：目前他汀类药物是肾病综合征伴血脂异常最常用的治疗药物，他汀类治疗后仍存在HTG的肾综患者可使用吉非罗齐、非诺贝特或ω-3类药物进行治疗[13]，须早期干预高胆固醇血症和HTG（与蛋白尿程度正相关），异常血脂可加速CVD和肾病进展。
糖尿病肾病：约22.3%同时患HTG，当TG>5.6mmol/L时，可在生活方式干预基础上首选降TG药物（如ω-3类、贝特类），以减少急性胰腺炎发生风险；建议单用非诺贝特或联用他汀治疗糖尿病肾病3a期或更早期患者，以降低进行性微血管事件的风险；不建议贝特类药物单用或联用他汀治疗糖尿病肾病3b-5期患者[14]。
CKD4-5期非透析患者：建议服用2g/d ω-3类药物以降低TG水平；不推荐服用贝特类药物降低TG水平。
CKD5期透析患者：建议服用1.3g/d~4g/d ω-3类药物以降低TG水平。
肾移植患者：对于不能使用他汀或他汀治疗不佳的HTG患者，应考虑更换或联用ω-3类药物或贝特类药物；免疫抑制剂具有肾毒性，贝特类包括非诺贝特主要以肾脏排泄为主，与免疫抑制剂相互作用可能导致肾功能恶化，应当慎重权衡联合使用的风险和获益。
CKD患者脂代谢紊乱以HTG为最常见，其与心血管剩留风险密切相关。HTG对肾小球系膜细胞、内皮细胞、足细胞及肾小管细胞均有毒性作用，从而导致CKD发病及进展、增加CVD发生及全因死亡。
因此必须重视HTG治疗，治疗中应首先给予干预性生活方式治疗，在此基础上加用降甘油三酯治疗。目前降甘油三酯药物有三大类，新药的研发也正在路上。
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[14]童国玉, 朱大龙. 糖尿病肾病国内外临床指南和专家共识解读[J]. 中国实用内科杂志, 2017, 37(3):6.
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