尹常健运用解毒活血汤治疗心神疾病经验（上）

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解毒活血汤是清代名医王清任治疗瘟毒的名方。尹常健教授认为该方的证治要点是“毒邪壅滞，气血凝结，瘀毒上扰，闭阻清窍”，可用于治疗失眠、健忘、头痛、躁狂等心神疾病。本文总结尹教授运用解毒活血汤治疗心神疾病的经验，对拓展该方的临床应用具有积极意义。

【摘要】解毒活血汤是清代名医王清任治疗瘟毒的名方。尹常健教授通过对本方组成药物的剖析，指出解毒活血汤适用于因热毒瘀血壅滞于头面五官、心、脑等导致的身体上部病变，心神疾病是其适应证之一；通过分析毒邪、瘀血对心神疾病的致病机制，指出瘀毒阻窍是心神疾病的重要病机，热毒内扰为致病因素，瘀血阻滞络脉为病机关键；主张辨明瘀毒的病机主次，分瘀重于毒、毒重于瘀、正虚邪恋三型对心神疾病辨证论治。总结归纳了解毒活血汤治疗心神疾病的临床应用指征，并附验案三则以详解之。

尹常健教授是山东省名中医药专家，山东省中医院肝胆内科主任医师，博士研究生导师，第四、五批全国老中医学术经验继承工作指导教师。从医近50载，不仅在中医药防治慢性肝病方面颇有建树，在辨证治疗内科多种疑难杂病方面也积累了丰富的经验，学术见解独到，用药特色鲜明。现将尹常健教授临床运用解毒活血汤治疗心神疾病的经验选介于下，以飧同道。

1 解毒活血汤方义分析

1.1 解毒活血汤出处

解毒活血汤出自清代名医王清任所著《医林改错·瘟毒吐泻转筋说》：“瘟毒自鼻入气管，由气管达于血管，将气血凝结，壅塞津门，水不得出，故上吐下泻……以解毒活血汤治之，活其血，解其毒，未有不一药而愈者……连翘二钱，葛根二钱，柴胡三钱，当归二钱，生地五钱，赤芍三钱，桃仁八钱，红花五钱，枳壳一钱，甘草二钱，水煎服。”一直以来，解毒活血汤多用于霍乱、瘟毒导致的发热、吐泻等病症的治疗。

1.2 解毒活血汤临床应用

王清任创制解毒活血汤，巧妙地将活血化瘀药与清热解毒药联合运用，治疗瘟毒、疫戾疗效卓著。后世医家受其启发，运用本方治疗脑炎、脑膜炎、麻疹、鼠疫等急性传染性疾病，拓展了临床适应证，取得了良好的临床疗效。国医大师张琪教授对解毒活血汤青睐有加，在原方基础上增加大黄、丹参等药物，治疗慢性肾功能衰竭，收效甚捷，不仅能降低肌酐、尿素氮水平，还能增加肾小球滤过率，改善临床症状；对慢性肾功能衰竭合并血液高凝高黏状态，症见头痛少寐、恶心呕吐、搅闹不宁、面色晦暗不泽、舌紫少苔或无苔、脉弦或弦数，辨证属于湿热瘀毒闭阻肾窍者，效果尤其明显；张教授曾言，在治疗慢性肾病的活血化瘀诸方中，解毒活血汤加味疗效最佳。

尹教授善用解毒活血汤治疗心神疾病，指出本方证治的病机要点是“毒邪壅滞，气血凝结，瘀毒上扰，闭阻清窍”。临床上，失眠、健忘、头痛、躁狂等病症，凡符合上述病机者，均可选用此方。详细剖析解毒活血汤的药物组成和功效，对于理解其所主治病证的病机特点、总结证治规律、拓展主治范围等都具有积极意义。

1.3 解毒活血汤方药分析

本方由10味药组成，包含3部分功用：①连翘、葛根、柴胡、甘草解毒清热，解肌透表；②桃仁、红花、赤芍、当归、生地黄活血化瘀，凉血清热；③枳壳、柴胡理气导滞，以助血行，共奏清热解毒、活血凉血之效。值得注意的是，方中葛根辛甘升清、益阴生津，当归甘温养血，二者既能滋补吐泻丢失之阴津，又能防止寒凉药物冰伏邪气，给邪以出路，还能防止破瘀行气药物耗伤正气，标本兼顾。

尹教授指出，应用王清任的活血化瘀系列方剂，应把握其遣方用药规律，方能领悟理论精髓。王清任善于用桃仁、红花、川芎、当归等活血化瘀，柴胡、枳壳疏肝理气；在这两组基本药物的基础上，配伍特定功效或适用于特定病位的药物，一方面针对病因治疗，另一方面引药物直达病所，提高疗效。如通窍活血汤的麝香、老葱，开窍通络、直达巅顶；血府逐瘀汤的桔梗载药上行，牛膝引血下行，通达上下之血脉；少腹逐瘀汤的小茴香、肉桂温暖下元、引药下抵血海等。尹教授认为，解毒活血汤以解毒活血、清宣开窍为治法，针对病因和病位所用药物为连翘、葛根，深刻理解这两味药的功效，对全面理解解毒活血汤的方义并灵活运用极为重要。

连翘，苦，微寒，归肺、心、小肠经。《神农本草经》记载连翘：“主寒热，鼠瘘，瘰疬，痈肿，恶创，瘿瘤，结热，蛊毒。”其性轻而浮，外可疏散风热，内可清热解毒、消肿散结，尤善于清泻心火，对邪入心包之烦躁、神昏等症可透邪外出。连翘还能利尿通淋，使湿热毒邪自小便出。张锡纯认为连翘理气通络，气血并治，《医学衷中参西录》记载连翘：“具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚”。尹教授善用连翘，认为其可清解全身尤其上焦头面之热毒，有开心窍、通脑络、清心神之功，临证多用至20～30g，疗效明显，罕见不良反应。

葛根，甘、辛，凉，归脾、胃、肺经。《神农本草经》记载葛根：“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”本品轻扬升散，既能辛散发表退热，又能透泄阻滞经络之邪气，通行经气，舒缓筋脉，还能鼓舞脾胃清阳之气上升，有生津止渴之功。尹教授临证多用至30g，量大力宏。

尹教授强调，解毒活血汤中连翘与葛根配伍，解毒清热发表，是对因治疗；轻清上浮升散，引桃仁、柴胡等活血行气药上达头面清窍，是特定部位用药；通淋利水，益阴升清，祛湿浊而通清窍，是增效治疗。二药联用，一举三得。现代药理研究发现，葛根素能扩张心脑血管，明显改善组织血供；连翘苷能透过血脑屏障，减轻脑水肿，改善脑部微循环，减轻脑组织缺血缺氧后的神经损害。这些研究结果均证实将连翘、葛根作为治疗心神疾病特定部位用药的合理性。

《黄帝内经》曰：“火郁发之”“其高者因而越之”，治疗身体上部热毒当以轻清宣透为大法，不宜苦寒直折，以免冰伏邪气，反有留邪之弊。可见，头面五官、心、脑等身体上部病变，病机属热毒瘀血壅滞者皆可选用解毒活血汤辨证治疗。

2 瘀毒阻窍是心神疾病的重要病机

心神疾病指神志思维活动异常的疾病，表现为言语错乱、行为异常，甚至出现不同程度的意识障碍等。《黄帝内经》中相关描述有“智乱”“谵语”“不能言”。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”，表明主持神志思维活动是心的主要功能，这也是中医从心论治神志疾病的源头。《素问·脉要精微论》又指出“头者精明之府”，形成了脑主神明的理论雏形。目前中医对神志活动的认识归纳起来有3种：传统观念的心主神明，以王清任为代表的脑主神明，以张锡纯为代表的心、脑共主神明。《灵枢·邪客》中说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。”《医林改错·脑髓说》曰：“脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时；一刻无气，必死一刻。”皆强调心、脑是清净之官窍，不容邪侵；内外邪气侵袭，阻滞清窍，则导致脏腑功能紊乱，神机失用，甚至危及生命。

尹教授认为，失眠、健忘、躁狂等心神疾病病位在心、脑，瘀毒阻窍、神机失用是其重要病机；早、中期病机为实，晚期则多见虚实夹杂；准确把握病机，及时祛除致病因素，是治疗心神疾病的关键。

2.1 热毒内扰是心神疾病的重要致病因素

心属火而位居于上，喜清宁而恶躁热，脑为人体至高处，督脉纵贯脊髓、上入脑，是阳气至盛之处，火热之性炎上，热邪内扰则元神失安，意志散乱。《素问·至真要大论》言：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火……诸躁狂越，皆属于火”“火热受邪，心病生焉”，说明火热之邪内扰是心神疾病的常见病因。近年来因环境污染、饮食结构改变、工作生活节奏加快、精神压力普遍增大等因素，人们体质特点发生变化，表现出不同程度的气滞血瘀、郁火内存状态，使得热邪易于侵袭人体。《圣济总录》曰：“大抵心属火而恶热，其受病则易以生热”，故心神疾病表现以热毒实证多见。

“毒”在中医理论中具有丰富的内涵，既指药物和药性，又是对机体有不利影响的物质的总称。毒有外毒、内毒之分：外毒指外邪侵袭人体，化而为毒者，如生物毒邪、物理毒邪、化学毒邪、药毒、疫毒等；内毒多指机体脏腑功能失调、气血津液运行失常，进而产生痰浊、瘀血等代谢产物，蕴积体内化而为毒。《金匮要略心典》记载：“毒，邪气蕴结不解之谓”，说明邪气蕴久则可化生为毒，由此产生了“邪盛谓之毒”的理论观点。毒邪致病症状复杂，特点各异，但也有其共性：①火热性，表现为燔灼津液、伤津耗气；②反复性，表现为胶着不化、缠绵难愈；③侵害性，表现为败坏形体、易生变证。

现代医家基本认为内毒的产生与火、热、痰、瘀密不可分。热毒具有火热之性，是一类致病凶险、胶结难愈的病邪。湿阻成痰，瘀血痹阻，郁而化热，久蕴成毒，热毒内生，邪客脉络，可灼伤脉络，还易循经络内传脏腑，对经络所隶属的脏腑造成功能和形质破坏。《疡科心得集》云：“外证虽有一定之形，而毒气之流行亦无定位。故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥”，毒邪致病无定位的特点增加了临床辨治相关疾病的难度。

解毒活血汤原为治疗瘟毒而制，尹教授极为重视外毒在心神疾病中的作用，认为温热毒邪自口鼻而入，逆传心包，可以导致神志异常，正如叶天士所言：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主，神明欲迷”。同时，尹教授也强调内生瘀、热、痰毒对心神疾病的致病性，尤其重视热毒的影响。《血证论》言：“心为火脏，烛照万物”。头为诸阳之会，心、脑是体内阳气最旺盛之处，内生毒邪具有火热上炎之性，最易侵犯心、脑，扰乱心神，导致神明失用。

尹教授强调，外毒酷烈，致病迅速，易蒙蔽清窍，导致神昏、痉厥等危重症；内生毒邪由郁火、痰、瘀等不解而成毒，进而内扰心神，表现为失眠、健忘等症，病势相对缓和，但病情顽固，常规治疗效果不佳。解毒活血汤以连翘、葛根清热解毒，连翘尤其擅长清解心脑清窍之热毒，透邪外出。现代药理研究发现，连翘、葛根等清热解毒药具有抗炎、抗菌、抗内毒素、抗病毒、调节免疫等作用，因而不仅可减少细菌、病毒等外邪对机体的侵害，还可抑制体内炎症细胞因子的释放，消减机体之毒邪，减轻血脉脏腑损伤。另外清热解毒药还能清解内蕴之热毒，荡涤血分邪热，增强活血化瘀功效。

虽然王清任在解毒活血汤证治原文中没有论及神志病变，但以方测证，解毒活血汤功效契合内外毒邪导致心神疾病的病理机制，故尹教授用其治疗心神疾病疗效明显，这也进一步证实了热毒内扰是心神疾病的重要致病因素。

2.2 瘀血阻滞是心神疾病的病机关键

瘀血有狭义和广义之分，狭义的瘀血是指因血液循环障碍而产生的积血、蓄血等有形之瘀。广义的瘀血不仅包含狭义的瘀血，更泛指由于食滞、痰浊、情志刺激等病理因素导致血液运行不畅的病理状态。

《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也。”中医对瘀血与神志关系的认识由来已久。张仲景认为蓄血能使人“如狂”“发狂”“善忘”，以桃核承气汤、抵当汤等治疗，开创活血化瘀治疗心神疾病之先河。后世医家对心神疾病的瘀血病机不断补充，如唐容川在《血证论》中提出：“血在上，则浊蔽而不明矣。”王肯堂在《证治准绳》中言：“瘀血在上，令人健忘”，《类证治裁》又提出：“若血瘀于内，而喜忘如狂”。

尹教授指出，完整通畅的心-血-脉系统是心主神明功能的物质基础；脑络畅达，脑髓得充，是脑神充沛的先决条件。外感内伤皆可导致瘀血，瘀血的形成表明心主血脉功能已经出现障碍，而脉络瘀阻、气血不畅是心神疾病的病机关键。外感致瘀，多发病急，神志异常症状明显，可见“发狂”“如狂”表现。如《伤寒论》言：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者……宜桃核承气汤。”“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉……其人发狂者……下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”皆是外感致瘀，蒙蔽清窍，病情危急，故破血下瘀、通腑开窍为不二选择。内伤致瘀，病史较长，早期临床症状不明显，随着瘀血阻滞的加重，新血难生，心神失养；气血凝滞，机体新陈代谢障碍，自我修复能力衰退，甚则丧失，毒邪内生，瘀毒胶结，内阻清窍，多见“善忘”“妄行”“独语”等。虽病势较和缓，但瘀血内阻的关键病机不容忽视。现代药理研究证实，桃仁、红花等活血化瘀药，可以增加脑血流量，降低脑血管阻力，改善微循环，还有抗炎、抗血栓、清除自由基等作用，表明活血化瘀药既能畅通血脉、荣养心脑，又能加快热毒排出，恢复清窍神机，与清热解毒药协同为用，提高疗效。

未完待续

“3 辨明瘀毒病机主次，分型论治”及病案举例等内容请见下期。