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※任培华1 冼绍祥2 （1 广州医科大学附属第一医院中医科；2 广州中医药大学第一附属医院心血管科 ） 冼绍祥教授从事中医药防治慢性心血管疾病的基础和临床研究30 余年，积累了丰富的临床经验。冼绍祥，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，国家教育部重点学科-广州中医药大学中医内科学学科带头人，兼任全国中医药高等教育学会临床教育研究会副理事长，中华中医药学会内科分会常委，广东省中医药学会内科专业委员会主任委员。主要从事中医药防治慢性充血性心力衰竭、高血压、冠心病等心血管疾病的基础和临床研究，主持和参与了包括“七五”攻关、国家自然科学基金等研究课题20 多项，发表学术论文80 余篇，主编和参编专著12 部，获厅、局级以上科技成果5 项。研究显示［1］：我国每年约有350 万人死于心脑血管疾病，占各种原因死亡总人数的40% 以上，心脑血管疾病严重威胁着人民的生命健康。冼教授强调：高脂血症是心血管疾病的独立危险因素，是高血压病、冠心病等多种心血管疾病发病的病理基础，有效干预血脂水平是治疗心血管疾病的重要措施，高脂血症隶属于中医痰饮病的范畴，治疗以健脾化痰，理气消浊为基本治法。冼绍祥教授临床上善于运用温胆汤加减治疗高血压病、冠心病、心悸等多种心血管疾病，疗效显著，现将其临床应用温胆汤的经验总结如下。 1 温胆汤的来源及方义解析温胆汤由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、大枣组成，是中医十大名方之一，为清化痰热的代表方剂，被广泛地运用临床治疗多种疾病。温胆汤最早记载于南北朝时期的《姚氏僧埋集验方》，本书现已遗失，后本方被唐代名医孙思邈收录入《备急千金要方》，其主治曰：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤”，同时期王焘的《外台秘要》亦载有本方，药物组成、主治与孙氏记载一致。宋代陈无择的《三因极一病证方论》中也载有温胆汤，药物组成与《千金》温胆汤略有不同，本方增加了茯苓、大枣，并且减少生姜用量，由四两改为五片，陈氏指出其主要病机为：“心虚胆怯、气郁生涎，涎与气搏”［2］，后世临床多用陈氏温胆汤。 本方为清化痰热之方，却取名叫温胆汤，《千金要方》中又有“此胆寒故也”的记载，导致本方的药性和病机不甚切合，为后学使用本方造成困扰。冼绍祥教授认为：温胆汤之“温”可以做“柔”解，《尔雅·释训》中说：“温温，柔也，宽缓和柔之义。”中医学认为胆既是六腑之一，又是奇恒之腑，《灵枢·本神》中说：“胆者，中精之府，”属少阳内藏少火，主一身生发之气，《素问·阴阳应象大论》中说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”少阳胆中相火温煦，三焦道路通畅，则元气生成无滞，元气布达五脏六腑可维持人体生理功能的正常运行。如痰热浊邪蕴结三焦，内扰胆腑，抑遏少阳的生发之气，少火变为壮火，壮火食气，元气耗伤，五脏不养则百症蜂起，因此，《素问·六节藏象论》中说：“凡十一藏取决于胆也。”冼教授认为本方的君药应为竹茹，竹茹味甘，性微寒，功善清化痰热，其为禾科干燥竹子的中间层，竹色绿中空而象胆，善清胆腑之痰热。臣以半夏燥湿化痰，通降阳明，陈皮理气化痰，宣畅上焦，枳实行气导滞，降泄下焦，茯苓渗湿健脾，以绝生痰之源；佐以生姜、大枣调理中焦，甘草益气和中，调和诸药。全方共奏清热化痰，温胆和胃之功，使痰热得清，胆气无滞，三焦通畅，元气顺达，中精之府复其温温柔和之性，则诸证可愈。 2 临床应用2.1 化痰潜阳治疗高血压病 高血压病隶属于中医学“眩晕”范畴，以眩晕、头痛等为主要临床表现，目前中医临床多以《素问·至真要大论》提出的“诸风掉眩，皆属于肝”为理论基础从肝阳、肝风立论，但在临床上以痰热内扰为主的高血压病亦不少见。冼绍祥教授指出：肝胆同属风木，肝属厥阴为两阴交尽，胆属少阳为一阳始生，胆木内寄相火，外通三焦，“三焦者元气之别使”，人体生生之气，以肝脏为基，以胆腑为使，从中焦发动，通达三焦，以养五脏，如痰热内生，蕴结中焦，郁闭胆腑，扰其清净，少阳之气郁而化热，肝胆本风木之脏，风火相煽，百骸为之动摇，则眩晕之症作矣。本证治疗应以清化痰热，潜阳熄风为主，温胆汤可清胆腑之热，化胃肠之痰，祛脾土之湿，与本证为合治。 案 叶某某，女，68 岁。初诊时间：2019 年3 月8 日。主诉：反复头晕半年余，加重1 周。患者半年出现头晕，头胀痛，时有天旋地转感，无耳鸣、无恶心呕吐，自测发现血压升高，血压150～160/90～98 mm Hg，遂服用络活喜5 mg，日1 次，血压控制不理想。1 周前患者头晕症状加重，遂到门诊就诊。刻诊：神志清，精神可，形体偏胖，诉头晕，严重时有天旋地转感，头部沉重，无恶心呕吐，无耳鸣，胃纳差，睡眠可，二便调。舌体胖大、质淡暗、苔黄腻而干，脉滑数。查体：血压165/97 mm Hg，HR113 次/min，律齐，心肺听诊（-）。中医诊断：眩晕病痰热中阻证，西医诊断：高血压病2级 高危。治法：清热化痰，潜阳熄风，方用温胆汤加减。西医继续给予络活喜降压。 处方：法半夏10 g，陈皮6 g，钩藤10 g，枳实10 g，竹茹15 g，大枣10 g，茯苓20 g，益母草30 g，川牛膝30 g，红丝线30 g。7 剂，水煎服，日1 剂。 2019 年3 月15 复诊，服用上方后患者诉头晕明显减轻，头重缓解，胃纳好转，睡眠较差，二便调。舌质淡暗、苔黄微后，脉滑数。查体：血压146/92 mm Hg，HR104 次/min，律齐。上方加天麻10 g，夜交藤20 g。水煎服，7 剂。 按语： 本患者为高血压病，隶属中医“眩晕”范畴，患者饮食不节，过食肥甘厚味，中焦运化不及，痰浊内生，郁而化热，内扰胆腑，闭阻三焦水火之路，少阳郁而不畅，木性凸现，内风遂起，故见眩晕等症。治疗以温胆汤清化痰热，加钩藤平息肝阳而熄风止晕；益母草、牛膝活血利水，引血下行；红丝线清热解毒，凉肝熄风。冼教授指出，红丝线集清热解毒、凉肝息风、凉血化瘀等诸多功效为一身，其功用与高血压病初期之病机特点、治法切合，故可作为辅助要药治疗高血压病［3］。 2.2 化痰通阳治疗冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，以劳力性胸闷、胸痛为主要临床表现，本病隶属于中医“胸痹心痛”的范畴。对于冠心病的病机认识，后世医家多从《金匮要略》中提出的“阳微阴弦”立论，阳微即寸口脉微，提示上焦阳气不足，胸阳不振，阴弦即尺脉弦紧，提示阴邪内盛，水饮内停［4］。冼绍祥教授指出：张仲景提出的“阳微”，应与宗气不足有关。宗气又名胸气、大气，《灵枢·邪客》 中说：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”宗气由水谷精微所化，得少阳相火之温煦，通行三焦，聚于胸中，以贯心脉而行呼吸。痰热浊邪蕴结胆胃，三焦不畅，宗气不能上奉于胸中，上焦失其轻清，雾结为霜，痰浊凝滞，宗气失其贯心脉之职，血脉不通，则胸痛作矣！仲景瓜蒌薤白诸方宣化上焦之痰浊，急则治其标也，温胆汤清化中焦之痰热，养少阳之生气，畅三焦之道路，缓则治其本也。 案 王某，男，62 岁。初诊时间：2019 年4 月4 日。主诉：反复胸背部疼痛半年余，加重2 周。患者半年前开始出现胸背部疼痛，以胀痛为主，活动后加重，每次持续数分钟，休息后可缓解，后至广东省人民医院行冠脉CT 结果显示：左主干狭窄50%～60%，左前降支狭窄80%～90%，诊断为冠心病、三支病变、陈旧性心肌梗死，给予阿司匹林、福辛普利、美托洛尔、瑞舒伐他汀等药物治疗，服药后症状改善不明显，遂到门诊就诊。刻诊：神志清，精神疲倦，诉活动后胸背部胀痛，时有心悸，每次持续5～10 min，休息后可以缓解，纳呆，眠安，二便调。舌质淡暗、苔黄腻，脉弦滑。查体：血压116/87 mm Hg，HR91 次/min，律欠齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。中医诊断：胸痹心痛痰热中阻，西医诊断：冠心病、三支病变、稳定型心绞痛 心功能2 级。治疗以清热化痰、宣痹通阳为法，方用温胆汤加减。 处方：法半夏10 g，陈皮6 g，甘草6 g，枳壳10 g，竹茹15 g，茯苓20 g，郁金15 g，葛根30 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，丹参30 g，党参20 g。7 剂，水煎服，日1 剂。 2019 年4 月11 日复诊，患者诉服用上方后胸闷缓解，胸痛减轻，活动耐力较前增加，口苦，胃纳差，眠可，二便调，舌质淡暗、苔黄微腻，脉弦滑。上方减葛根、党参，加黄芩10 g，生麦芽15 g。水煎服，7 剂。 按语： 本患者冠心病诊断明确，属中医“胸痹心痛”范畴。缘患者饮食不节，起居失常，中焦脾胃不足，运化无力，痰浊内生，蕴而化热，痰热郁阻中焦，少阳失疏，三焦不畅，宗气乏源，大气遂虚，不能运行血脉，血脉痹阻，则见胸闷、胸痛之症。治疗以温胆汤清化痰热，瓜蒌薤白半夏汤宣痹通阳，丹参、葛根活血而通络阻，郁金凉血而清脉府。冼教授指出对于冠心病的治疗不可唯从瘀血立论，以痰热为主证者，温胆汤为优选之良方。 2.3 化痰定惊治疗心悸病 心悸病是以心中跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的心系疾病，相当于西医学的心律失常。心悸病的病机复杂，胆腑郁热，痰火扰心是临床上常见之证型。冼绍祥教授指出：心主神志，内藏君火，胆主决断，内藏相火，少阴君火需少阳相火之长养，如痰热内生，内犯胆腑，上扰心神，则神明不安，惊悸作矣！温胆汤本为惊悸而设，《三因极一病证方论》中说：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之，又治惊悸。”因此，冼教授遇痰热内扰之心悸病皆以温胆汤加减，每获良效。 案 患者林某，男，42 岁。初诊时间：2019 年1 月14 日。主诉：反复心悸1 月余。患者1 个月前感冒后出现心悸，多于剧烈活动或精神紧张时发作，严重时伴有胸闷、汗出，每次持续半小时左右，曾在外院行心电图检查示：窦性心律，频发房性早搏，经治疗后症状改善不明显，遂到门诊就诊。刻诊：神志清，精神可，诉时有心悸，偶有胸闷，纳呆，眠差，二便可。舌质红、苔黄腻，脉滑数。查体：血压124/75 mm Hg，HR 96 次/min，律不齐，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。中医诊断：心悸 痰热扰心，西医诊断：心律失常 频发房性早搏。治疗以清热化痰、安神定悸为法，方用温胆汤加减。 处方：法半夏10 g，陈皮6 g，甘草6 g，枳实10 g，竹茹15 g，茯苓20 g，大枣10 g，党参10 g，苍术10 g，甘松10 g，丹参15 g，香附10 g。7 剂，水煎服，每天1 剂。 2019 年1 月21 日复诊，患者诉服用上方4 剂后心悸缓解，近3 日心悸未做，觉口干、口苦，眠差，胃纳好转，二便可，舌质红、苔黄微腻，脉滑数。查体：血压120/73 mm Hg，HR 92 次/min，律不齐，偶发早搏。上方减党参、苍术，加黄连3 g，夜交藤20 g。7 剂，水煎服，日1 剂。 按语： 本例患者为外感后，余邪未清，郁而化热，与痰浊互博，蕴结胆腑，上扰心神，导致的心悸之症。治疗以温胆汤清化胆腑郁热，疏通少阳生发之气，加党参、苍术健脾化湿；丹参凉血清心；香附辛温既可散气分滞，又可解血分之郁；甘松一味为安神定悸之良品，现代药理学研究发现：甘松对异位心律有类奎尼丁作用，可以激活窦房结及周围组织，清除代谢产物，抑制异位性室性期前收缩、损伤性房扑等快速性心律失常，其安全性高，毒副作用小［5］。作为专病专药，冼教授在治疗心悸时常在辨证论治的基础上加用本品。 3 小结以上为冼绍祥教授临床运用温胆汤治疗心血管疾病的主要思路，此外还运用本方治疗失眠、头痛、焦虑症等多种疾病，多取得良好效果。冼教授指出熟练掌握温胆汤的用法需要深刻理解心胆之关系。心为君主之官，奉养神明，心主有赖于宗气之濡养推动，宗气生于中焦，化气于水谷精微，并有赖于少阳胆火之温煦，三焦之通畅。若痰饮浊邪，蕴结中焦，横犯胆腑，少阳生气不畅，郁而化热，痰热互结，阻滞三焦，宗气生成乏源，大气不聚膻中，心神血脉失养，则心悸、胸痛之症蜂起。温胆汤具清热化痰，温胆和胃之功，使痰热得清，胆气无滞，三焦通畅，元气顺达，中精之府复其温温柔和之性，心君之官则可履其神明之职，故本方之于心血管疾病其用甚广。 参考文献 ［1］Barquera S，Pedroza-Tobías A，Medina C，et al.Global overview of the epidemiology of atherosclerotic cardiovascular disease［J］.Arch Med Res，2015，46（5）：328-338. ［2］黄丽红.温胆汤临床应用研究进展［J］.内蒙古中医药，2016，35（3）：124-125. ［3］林炜基，江佳林，赵丽娴，等.冼绍祥临床运用岭南草药的经验初探［J］.中华中医药杂志，2019，34（4）：1513-1516. ［4］郑虎占.对《金匮要略》“阳微阴弦”的认识及应用体会［J］.北京中医药，2008，27（4）：270-271. ［5］周海燕.浅析甘松在心系疾病治疗中的应用［J］.山东医学高等专科学校学报，2018，40（1）：76-78. 中国中医药现代远程教育 2019年第19期 |
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