全内镜下胸椎管减压手术技术汇总（一）：腹侧减压技术

目前全内镜下胸椎管减压技术主要用于以下两种疾病，分别经过不同入路进行胸脊髓腹侧及背侧减压：

1.胸椎间盘突出症（TDH）；

2.胸椎黄韧带骨化症（OLF）1~2个节段；

不管什么手术方式，都要遵循胸椎手术的基本原则：禁忌对脊髓做任何刺激和损伤，包括任何推挤、牵拉等动作。

今天我们先介绍腹侧减压技术

（一）经椎板间隙TDH切除

Miyakoshi N, Hongo M, Kasukawa Y, Ishikawa Y, Shimada Y. Posteriorly migrated thoracic disc herniation: a case report. J Med Case Rep. 2013 Feb 12;7:41. 

适应症：侧方型软性TDH或移位到硬膜囊侧方或背侧的游离型TDH

该病案报道了一例极为罕见的T9-10椎间盘脱出后移至硬膜后外侧，行T9-10右侧椎板切除术。术者行显微镜手术而非内镜手术，但现有内镜微创技术可以完成该操作。

术前胸椎MR,T1加权成像(a)和轴位T1加权成像加脂肪抑制(b)显示T9-10水平有一个外周不均匀强化的硬膜外后侧肿块，压迫脊髓(箭头)。

术中探查为椎间盘髓核在硬膜背侧

需要注意的是与硬膜外脓肿、硬膜外血肿、滑膜囊肿和硬膜外肿瘤的鉴别诊断，因为胸椎间盘脱出移位至背外侧是极其罕见的，往往需要行增强MR：

1.神经系统症状为突发；

2.硬膜外血肿：患者实验室凝血功能往往存在异常，但自发性血肿凝血功能可能正常，但早期血肿通常不会呈现增强信号，因为与血肿相关的边缘强化信号改变通常可见于其溶解状态；

3.肿瘤或滑膜囊肿：一般来说，肿瘤或滑膜囊肿引起的神经系统并发症是逐渐发生的，且往往有相应病史。

（二）侧后方经椎间孔入路全内镜下TDH摘除术

Ruetten S, Hahn P, Oezdemir S, Baraliakos X, Godolias G, Komp M. Operation of Soft or Calcified Thoracic Disc Herniations in the Full-Endoscopic Uniportal Extraforaminal Technique. Pain Physician. 2018 Jul;21(4):E331-E340. 

适应症：软性TDH和旁中央型或侧方型钙化或致密骨化的TDH。

1. 入路角度：经肋骨和胸膜内侧穿刺；
2. 入镜后椎间孔及椎弓根、小关节、椎间盘和脊神经需显露清晰；
3. 通常必须通过切除小关节骨质来拓宽椎间孔，以便进入椎间孔或椎管；
   

   
   

   

4.若存在钙化，则必须从椎体后缘切除椎间盘周围部分骨质。这样可在不刺激脊髓的情况下，从同侧到中线进行间接或直接的前路减压。这样的方法叫做脊髓盒状切除减压术（Box-shaped resection）。

双极电凝指示突出的钙化髓核

脊髓减压后

需要注意的是：

1. 有患者术前影像学表现无钙化，但术中发现部分钙化，增加了手术难度；

   
   
2. 去除小关节骨质后，可适当放平，配合25°内镜可以清晰观察脊髓；

   
   

3.必须特别小心切除对侧，因为25°内镜视野允许脊髓前下方的良好视野，并不倾向于进行对侧减压；

（三）侧方经胸腔胸膜后入路全内镜下胸椎间盘摘除术

Ruetten S, Hahn P, Oezdemir S, Baraliakos X, Godolias G, Komp M. Decompression of the anterior thoracic spinal canal using a novel full-endoscopic uniportal transthoracic retropleural technique-an anatomical feasibility study in human cadavers. Clin Anat. 2018 Jul;31(5):716-723.

适应症：前方中央巨大型突出或钙化的中央型突出

1. 患者右侧卧位（T9-12）或左侧卧位（T5-8），操作者站在患者腹侧；
   
   
2. 在皮肤上标记椎体的后缘和目标节段；
   
   
3. 在相应的肋间隙下位肋骨的上缘切开皮肤，沿胸膜与肋骨之间入镜，沿胸廓后弯进行钝性胸膜后剥离，直至到达目标节段的肋骨头并用磨钻切除，

   进入硬膜外间隙；
   
   

A, B.肋骨头(箭头)术中视图，打开椎间盘(电极内)(A)，开始切除肋骨头(B)

A, B.椎弓根切除开始(A)和术中视图，包括切除椎弓根(小星号)、仍保留的椎弓根内侧皮质骨(短箭头)、切除的肋骨头(大星号)和硬膜外脂肪(长箭头)(B)

4.打开并取出后椎间盘，探索前硬膜外间隙。在椎间盘上下缘，用金刚石磨钻切除椎体后缘骨质，交替用髓核钳清理椎间隙，这个和“盒状切除”相类似。

A, B切除椎弓根内侧皮质骨后术中视图，切除椎弓根(小星号)，进入椎管(大星号)，下位椎体(小箭头)，椎间隙(长箭头)(A, B)

术中C臂透视，可见到达脊髓前方对侧

A-C 切除近端椎体和椎间盘尾侧的后缘骨质，直到脊髓前方从同侧到对侧实现足够的减压(A, B)，即“盒状切除”。术中见脊髓前方(大星号)、椎间隙(长箭头)、盒状切除的上下椎体后缘(小箭头)、椎管对侧边缘(小星号)(C)。

（四）前方经颈部经上胸椎椎体入路全内镜下胸椎间盘摘除术

Kong W, Ao J, Cao G, Xia T, Liu L, Liao W. Local Spinal Cord Decompression Through a Full Endoscopic Percutaneous Transcorporeal Approach for Cervicothoracic Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament at the T1-T2 Level. World Neurosurg. 2018 Apr;112:287-293.

适应症：对于上胸椎的OPLL，通过开胸和胸骨纵向入路可能导致严重的呼吸系统并发症、硬膜损伤和脑脊液漏。

1. 全麻仰卧位，双肩部胶布规定牵拉；
   
   
2. 记号笔在皮肤上标记颈前中线、左胸锁乳突肌内侧缘、T1上椎体水平；
   
   
3. 气管和喉部向内侧移位，颈动脉和神经鞘向外侧移位。用指尖触诊第一胸椎表面。这种两指分离技术用于为目标穿刺建立一个小的安全窗口。
   
   
   
   

两手指的技术，分离内脏鞘和血管鞘，根据病变的位置建立工作通道。

4.作7mm皮肤切口，触摸T1椎体前缘，插入克氏针后置入环钻，方向为从前上到T1-2的后方。

环钻上骨质，使用c臂确认工作套管位置

5.使用骨蜡控制椎体出血;此外，采用盐水冲洗-抽吸，以提供清晰的可视化。使用钝钩来识别后纵韧带，并使用咬骨钳来扩大椎体开口，确定椎体、椎间盘和后纵韧带。后纵韧带病变骨化用高速金刚石磨钻磨成网状。

F.钝钩确认后纵韧带；G.磨钻将后纵韧带打磨出裂孔，如网格状；H。减压后可见硬膜膨隆

6.硬膜和韧带骨化之间的粘连使用钝钩分离，而剩余的骨膜病变则使用沿脊髓表面用咬骨钳去除，看到硬膜囊再次扩张，则为彻底减压。