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柴胡加龙骨牡蛎汤 【组成用法】 柴胡15~20克、黄芩6~10克、生姜5~10克、桂枝5~10克、茯苓5~10克、半夏6~10克、大黄5~10克、龙骨5~10克、牡蛎5~10克、大枣6枚、铅丹3克（或磁石10克，或用生铁落代之）。先煮龙骨、牡蛎、铅丹约20分钟，再加余药，大黄后下，分两次温服。 【方证】 上腹部膨满、胸胁苦满、脐部动悸、精神亢奋、身重难以转侧、苔黄腻、脉弦硬或滑而有力者。 【现代应用】 1，癫痫、精神分裂症、神经官能症、梦游症、癔病； 2，高血压病、动脉硬化症、心脏瓣膜病； 3，甲状腺功能亢进症； 4，频发性室性早搏、心脏神经症； 5，神经性脱发； 6，神经性耳鸣； 7，阳痿、遗精等性机能障碍者； 8，失眠及因多梦而影响睡眠者； 9，更年期综合征。 【经验参考】 《伤寒论》用柴胡加龙骨牡蛎汤治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”。从经文来看，本方主治大概分为两个方面：一是以烦惊、谵语为代表的精神症状；二是以一身尽重、不可转侧为代表的躯体症状。为了更好理解柴胡加龙骨牡蛎汤证，不妨与相关类方进行比较。与小柴胡汤证相比，本方证侧于神志的病症，以水气上冲和外溢为突出，而小柴胡汤证则以热证明显。与桂枝加龙骨牡蛎汤证相比较，本方证精神症状突出，体力充实于彼。就腹证而言，桂枝加龙骨牡蛎汤证为少腹弦急，即下腹部紧张；本方腹证则有胸满，且心下部紧张为主。与柴胡桂枝干姜汤相比，虚实泾渭分明。二者都有小便不利，此为水气上冲而不降，彼为津液不足。大柴胡汤证也是以心下紧张为突出腹证，但其紧张程度要甚于本方腹证。本方证的动摇上冲症状比大柴胡汤证要强烈。后世方逍遥散也治疗精神障碍，也有必要进行比较。喜多敏明从有效病例的心理方面比较柴胡加龙骨牡蛎汤与逍遥散，认为两种方剂的身体愁诉的内容没有显著差异，柴胡加龙骨牡蛎汤组抑郁、紧张的程度高，逍遥散组愤怒、过敏的程度高，说明二者在治疗精神适应证上有明显的差异（国外医学中医中药分册）。总之，本方证可以理解为介于大柴胡汤证和小柴胡汤证之间，热象有所减轻，但精神症状和躯体症状较为突出的状态。 “烦惊”与“谵语”均为脑机能兴奋，只是轻重有别而已。既是脑机能兴奋，则失眠不寐自然暗含其中。惊每每导致心悸，心脏神经官能症常因惊吓而悸动不安。“一身尽重，不可转侧”，胡希恕认为是水气外溢所致（《经方传真》）。不惟“一身尽重”，局部沉重一样可以使用本方。临床上脑血管病的舌强、步行困难、运动障碍也可以理解为该方证。龙野一雄治一高血压病患者，左腕有重倦之感，并说睡眠时如在伸开的前膊上压一物才感觉舒服。他将此症状视为身重（《中医临床处方之门》）。肩周炎的肩部酸痛，活动受限可以看作局部沉重“不可转侧”。从经文叙述来看，本方证应该有动态与静态两种。动态发作时表现为烦惊、谵语；静态时则表现为一身尽重，不可转侧。患有抑郁症、癔病的病人也会有“一身尽重，不可转侧”的表现。动态和静态也提示病情变化的幅度比较大，临证要作具体的判断。由“小便不利”可知肾脏疾病和心脏病也可见本方证。除了经文阐述的症状外，柴胡加龙骨牡蛎汤证还可以涉及到头晕、头昏、头重、脱发、目眩、耳鸣、肩胛发痠、便秘、多汗、痉挛、手足麻痹等症状，临床当跳出经文范畴来思考。 关于铅丹，《别录》说铅丹即黄丹，生于铅，出蜀郡平泽，气味辛，微寒无毒。主治惊痫癫疾，除热下气，久服通神明。《别录》说“无毒”，是限于当时的认识。事实上，铅丹有毒，有报道用本方治疗“甲亢”2例均导致贫血的现象（《伤寒名医验案精选》）。是否为铅抑制骨髓造血？值得研究。因此，铅丹不可久用。使用过程中也应该监测相关检验指标。临床也有用磁石、生铁落或代赭石代替的报道。 【注论精选】 吴谦等：是证也，为阴阳错杂之邪。是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪；大黄攻已陷之里热；人参、姜、枣补虚而和胃；茯苓、半夏利水而降逆；龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为错杂之药，而治错杂之病也。（《医宗金鉴》） 陆渊雷：此方取小柴胡汤之半，而去甘草加龙骨、铅丹、桂枝、茯苓、大黄、牡蛎也。今人谓龙骨、牡蛎、铅丹，能收敛浮越之正气，镇惊坠痰。吉益氏药征，谓龙骨主治脐下动，旁治烦惊失精，牡蛎主治胸腹动，旁治惊狂烦躁。今验惊狂癫痫失精诸病人，有正气浮越之象者，其胸腹往往有动，是二说，可以并行不悖也。惟此方既有龙骨、牡蛎之收涩，复有大黄、茯苓之通利，既有大黄之攻，复有人参之补，方意杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多。（《伤寒论今释》） 樊天徒：本方是小柴胡汤的一半剂量，去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹六味所组成。龙骨、牡蛎、铅丹是安神镇静药，是为胸腹动悸、惊狂、烦躁设；大黄泄热泄实，是为热毒内聚、实滞不去、谵语设；桂枝平冲，茯苓利水，是为冲逆、眩悸、小便不利设；柴胡、黄芩是为胸胁苦满、往来寒热设；生姜、半夏为呕吐设。至于人参一药固为心下痞硬设，且有安神作用，本经说它“安精神，定魂魄”，或即本方用参的根据。（《伤寒论方解》） |
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